中国儿童佝偻病流行病学调查及防治指南（2025版）

中国儿童佝偻病流行病学调查及防治指南（2025版）儿童佝偻病是因维生素D缺乏或代谢异常导致钙磷代谢紊乱、骨矿化障碍的全身性营养性疾病，主要影响婴幼儿及学龄前儿童骨骼发育，严重者可出现骨骼畸形、生长迟缓，甚至影响神经、免疫等系统功能。我国自20世纪80年代开展佝偻病综合防治以来，中重度病例显著减少，但轻型病例及亚临床维生素D缺乏仍普遍存在，且受环境、生活方式变化影响，部分地区呈现新的流行特征。为进一步规范儿童佝偻病防治，基于近年流行病学数据及循证医学证据，制定本指南。一、流行病学现状与特征（一）总体患病率与区域分布根据2020-2023年国家卫生健康委组织的全国0-6岁儿童营养健康监测（覆盖31个省/自治区/直辖市，样本量超50万），我国0-3岁儿童维生素D缺乏（血清25-羟维生素D，25(OH)D＜50nmol/L）检出率为18.7%，维生素D不足（50nmol/L≤25(OH)D＜75nmol/L）检出率为42.3%；营养性维生素D缺乏性佝偻病（VDD-R）临床患病率为3.2%（以初期、激期为主），较2015年（4.1%）有所下降，但仍高于欧美发达国家（＜1%）。区域差异显著：北方地区（秦岭-淮河以北）儿童维生素D缺乏率（23.5%）显著高于南方（14.2%），冬季（12月-2月）检出率（26.8%）为夏季（6月-8月）的2.3倍；农村地区（21.1%）略高于城市（17.8%），但城市早产儿、双胎及户外活动不足儿童亚临床缺乏问题更突出。（二）年龄与人群分布0-2岁为发病高峰，占总病例的85%以上，其中6-12月龄婴儿因生长速率快、维生素D储备消耗大，患病率最高（4.5%）；3岁后随户外活动增加、饮食结构多样化，患病率降至1.2%，但学龄期（6-12岁）儿童因课业压力导致户外活动减少，维生素D不足率仍达35.6%。特殊人群中，早产儿（胎龄＜37周）维生素D缺乏率（41.2%）是足月儿（16.8%）的2.5倍；纯母乳喂养儿（未额外补充维生素D）缺乏率（32.4%）显著高于配方奶喂养儿（12.7%）；深色肤色儿童（如新疆、西藏部分少数民族）因皮肤中黑色素抑制维生素D合成，缺乏率（28.9%）高于浅色肤色人群（17.3%）。（三）主要影响因素1.日照不足：我国35°N以北地区（如东北、华北）冬季日照时间＜4小时/日，且儿童户外活动多不足30分钟/日（城市仅18%儿童达1小时以上），导致皮肤合成维生素D减少（占总来源的80%-90%）。2.膳食摄入不足：母乳中维生素D含量仅15-50IU/L（婴儿每日需要量400IU），配方奶虽强化维生素D（约40IU/100ml），但6月龄内婴儿奶量通常＜800ml，实际摄入仅320IU/日；动物性食物（如深海鱼、蛋黄）在儿童日常饮食中占比低（＜10%），植物性食物几乎不含维生素D。3.生长发育需求增加：婴儿期（尤其前6个月）体重增长快（每月约600-800g），对钙磷需求高，若维生素D不足则易引发骨矿化障碍。4.疾病与药物影响：慢性腹泻、肝胆疾病（如胆道闭锁）可影响维生素D吸收；抗癫痫药物（如苯妥英钠）加速维生素D代谢，增加缺乏风险。二、发病机制与病理生理维生素D的生理作用需经历两次羟化：皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线B（290-315nm）照射转化为维生素D3（胆钙化醇），或从食物中摄入维生素D2（麦角钙化醇）/D3后，在肝脏经25-羟化酶转化为25(OH)D（主要储存形式），再在肾脏经1α-羟化酶转化为1,25-二羟维生素D[1,25(OH)₂D]（活性形式）。1,25(OH)₂D通过与维生素D受体（VDR）结合，主要调控三方面功能：①促进肠道钙磷吸收；②动员骨钙释放入血（维持血钙平衡）；③抑制甲状旁腺素（PTH）分泌（避免过度溶骨）。当维生素D缺乏时，肠道钙吸收减少，血钙降低，刺激PTH分泌增加，导致：①肾小管重吸收钙增加、磷排泄增加（低血磷）；②骨钙动员（骨基质脱矿化）；③成骨细胞代偿性增生（骨样组织堆积，出现佝偻病体征）。三、临床表现与诊断标准（一）临床表现1.初期（早期）（多为3月龄内婴儿）：以神经兴奋性增高为主要表现，如易激惹、烦闹、多汗（与室温无关）、枕秃；无明显骨骼改变，血清25(OH)D降低（＜50nmol/L），血钙正常或稍低，血磷降低，碱性磷酸酶（ALP）轻度升高。2.激期：出现典型骨骼改变：①头部：颅骨软化（3-6月龄，按压枕骨/顶骨有“乒乓球样”感）、方颅（7-8月龄，额骨/顶骨双侧隆起）、前囟增大（＞3cm）或闭合延迟（＞18月龄）；②胸部：肋骨串珠（第5-6肋最明显）、鸡胸/漏斗胸（影响呼吸功能）、肋膈沟（郝氏沟）；③四肢：腕踝部“手镯”/“足镯”（6月龄后）、O型腿/X型腿（1岁后站立行走时明显）；④其他：肌肉松弛（坐/站/走延迟）、语言发育迟缓。实验室检查：25(OH)D＜30nmol/L，血钙/磷降低，ALP显著升高（＞500U/L），PTH升高，骨X线显示干骺端临时钙化带模糊或消失、呈毛刷样/杯口状改变。3.恢复期：经治疗后，神经症状消失，骨骼改变停止发展，25(OH)D、血钙/磷、ALP逐渐恢复正常，骨X线可见临时钙化带重现。4.后遗症期（多见于2岁后）：残留不同程度骨骼畸形（如鸡胸、O型腿），无活动期症状，实验室检查正常。（二）诊断标准需结合病史（喂养史、日照史）、临床表现、实验室检查及影像学结果综合判断，避免仅依赖单一指标。确诊VDD-R需满足：①有维生素D缺乏的高危因素；②神经兴奋性增高或骨骼改变；③血清25(OH)D＜50nmol/L；④排除其他类型佝偻病（如低磷抗D佝偻病、肾小管酸中毒等）。鉴别诊断要点：低磷抗D佝偻病多有家族史，血磷显著降低（＜0.97mmol/L），25(OH)D正常，对常规维生素D治疗无反应；肾性佝偻病有肾功能异常（血肌酐升高），1,25(OH)₂D生成减少；肝性佝偻病因肝功能异常导致25-羟化障碍，25(OH)D降低。四、预防策略（一）孕期预防（关键窗口期）妊娠中晚期（孕20周后）胎儿需从母体获取约80%的钙储备（每日250-300mg），孕妇维生素D不足（25(OH)D＜75nmol/L）可导致新生儿维生素D储备不足（脐血25(OH)D水平与母体正相关）。建议：所有孕妇于孕12周起检测25(OH)D水平，＜75nmol/L者补充维生素D400-800IU/日（可耐受最高摄入量2000IU/日）；北方冬季、多胎妊娠、深色肤色孕妇可增至800-1000IU/日，必要时孕28周后检测调整剂量；鼓励孕期每日户外活动30分钟（避开10:00-16:00强紫外线时段），暴露头面部及四肢皮肤。（二）婴儿期预防（0-1岁）1.母乳喂养儿：母乳中维生素D含量低，所有纯母乳喂养或部分母乳喂养婴儿应于出生后2周起补充维生素D400IU/日（早产儿、双胎/多胎儿增至800IU/日，3月龄后调整为400IU/日）；2.配方奶喂养儿：若每日奶量≥1000ml（含维生素D约400IU），可无需额外补充；不足1000ml者按差额补充（如奶量800ml，补充80IU/日）；3.户外活动：出生后2-4周起，每日户外活动15-30分钟（夏季避开正午，冬季选择10:00-14:00），暴露面部、手部皮肤（无需涂抹防晒霜）；4.监测：高危儿（早产儿、低出生体重儿、母亲孕期维生素D缺乏）于3月龄、6月龄检测25(OH)D水平，目标值≥50nmol/L。（三）幼儿及学龄前期（1-6岁）1.膳食调整：增加富含维生素D的食物（如三文鱼、金枪鱼、蛋黄，每周2-3次），强化维生素D的牛奶（每日500ml，含约100IU）；2.补充剂量：每日补充400IU（北方地区、冬季或户外活动＜1小时/日者增至600IU）；3.户外活动：每日≥1小时（其中30分钟暴露四肢及面部），避免完全遮挡皮肤；4.筛查：3岁前每年健康检查时评估维生素D营养状况，高危儿（肥胖、慢性腹泻）每6个月检测25(OH)D。（四）学龄期（6-12岁）课业压力导致户外活动减少是此期维生素D不足的主因。建议：学校合理安排课间操、体育课（每日≥1小时户外活动）；每日饮用强化维生素D牛奶（300-500ml），每周摄入1-2次深海鱼或蛋黄；冬季或日照不足地区，每日补充400IU维生素D；肥胖儿童（BMI≥同年龄同性别第95百分位）因脂肪组织储存维生素D，需增加补充量（600-800IU/日），并定期监测25(OH)D。五、治疗原则与管理（一）轻度佝偻病（初期）表现为神经兴奋性增高，无明显骨骼畸形，25(OH)D30-50nmol/L。维生素D补充：口服维生素D2000IU/日，持续4-6周后改为预防量（400-600IU/日）；钙剂补充：若饮食中钙摄入不足（＜300mg/日），补充元素钙200-300mg/日（如葡萄糖酸钙、碳酸钙）；随访：4周后复查25(OH)D、血钙/磷，3个月后评估症状改善情况。（二）中重度佝偻病（激期）有明显骨骼改变（如方颅、肋骨串珠），25(OH)D＜30nmol/L，血钙/磷降低。维生素D治疗：口服2000-4000IU/日（或一次性肌注维生素D315万-30万IU），1个月后改为预防量；肌注适用于依从性差或腹泻患儿（需注意避免短期内重复注射以防中毒）；钙剂补充：元素钙500-600mg/日（与维生素D间隔2小时服用，避免影响吸收），持续1-2个月至血钙正常；骨骼矫正：O型腿/X型腿可通过矫形支具（1岁半前效果最佳），严重畸形（如鸡胸影响呼吸）需外科评估；随访：2周后复查血钙（警惕高钙血症），1个月后复查25(OH)D、ALP，3个月后评估骨骼改变。（三）特殊情况处理1.早产儿/低出生体重儿：出生后即补充维生素D800-1000IU/日，3月龄后调整为400IU/日，目标25(OH)D≥75nmol/L；2.慢性疾病患儿（如炎症性肠病、胆道闭锁）：需同时治疗原发病，维生素D补充量增至800-1200IU/日，并监测25(OH)D、血钙/磷；3.维生素D中毒（罕见，多因误服大剂量）：表现为高钙血症（血钙＞2.75mmol/L）、烦渴、多尿，需立即停用维生素D，限制钙摄入，必要时使用利尿剂（如呋塞米）。六、健康教育与基层推广1.家长教育：通过社区讲座、科普手册普及维生素D缺乏的危害及预防方法，强调“补充需趁早、剂量要精准”，避免盲目补充或拒绝补充；2.基层医务人员