中国双相障碍防治指南(2025版)

中国双相障碍防治指南(2025版)本指南基于2021-2024年国内外双相障碍领域循证医学证据，结合我国精神卫生服务实际制定，适用于精神科医师、全科医师、心理治疗师、公共卫生从业人员开展双相障碍防治工作，也可为患者及家属提供疾病管理参考。本指南证据等级分为三级：A级为大样本随机对照试验、Meta分析证实有效，B级为小样本随机对照试验、队列研究证实有效，C级为病例对照研究、专家共识推荐。一、疾病概述双相障碍是一类以心境异常高涨/低落交替或混合发作为核心特征的重性精神障碍，可伴随认知、行为、躯体症状及社会功能损害。2024年全国精神障碍流行病学调查（样本量128万，覆盖31个省区市）显示：我国双相障碍终生加权患病率为1.09%，12个月患病率为0.52%；15-24岁人群12个月患病率最高，达0.87%，为发病高峰年龄段；患者平均确诊滞后7.8年，首诊误诊率为62.3%，最易被误诊为单相抑郁症、焦虑障碍、精神分裂症；约18.7%的患者曾发生自杀未遂，自杀风险为普通人群的22.6倍，疾病负担位列15-44岁人群非致死性疾病负担第6位。二、筛查与诊断评估（一）重点筛查人群1.12-30岁存在情绪波动大、冲动行为、睡眠节律紊乱的青少年；2.首诊诊断为抑郁症的患者（约30%的单相抑郁症患者最终确诊为双相障碍）；3.一级亲属有双相障碍病史的情绪异常人群；4.存在酒精、苯丙胺类物质依赖的人群；5.反复出现情绪异常、常规抗抑郁治疗效果不佳的人群。（二）推荐筛查工具1.32项轻躁狂症状清单（HCL-32，中文修订版）：灵敏度87.2%，特异度76.5%，得分≥14分提示双相障碍高风险；2.心境障碍问卷（MDQ）：灵敏度81.3%，特异度79.1%，符合7项及以上症状、且症状聚集出现、造成社会功能损害提示双相障碍高风险。筛查阳性者需进一步开展规范诊断评估。（三）诊断标准采用ICD-11、DSM-5-TR结合国内临床特征调整的诊断体系，分型如下：1.双相I型：至少1次符合诊断标准的躁狂发作，发作持续≥7天，严重影响社会功能，或需住院干预；2.双相II型：至少1次轻躁狂发作（持续≥4天，社会功能损害较轻，无需住院）、至少1次重性抑郁发作，无典型躁狂发作史；3.环性心境障碍：至少2年（儿童青少年为1年）反复出现轻躁狂症状、抑郁症状，均不符合躁狂/重性抑郁发作诊断标准；4.物质/药物所致双相及相关障碍：心境发作出现在物质/药物使用期间或撤药后1个月内，且无自发心境发作史；5.躯体疾病所致双相及相关障碍：心境发作与躯体疾病存在明确时间关联，且与躯体疾病所致神经内分泌、中枢神经损伤直接相关；6.其他特定/未特定双相及相关障碍：不符合上述分型，但存在双相障碍核心症状的情况。（四）多维度评估要求1.症状评估：躁狂发作采用杨氏躁狂量表（YMRS），抑郁发作采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17），混合发作采用蒙哥马利抑郁量表+杨氏躁狂量表联合评估；2.风险评估：采用自杀风险评估量表（SRS），得分≥15分判定为高自杀风险，需重点干预；同时评估冲动伤人、物质滥用风险；3.功能评估：采用功能大体评定量表（GAF）、快速功能评估量表（QPRS）评估社会功能损害程度；4.共病评估：双相障碍共病率为72.4%，需常规筛查焦虑障碍（共病率41.2%）、物质使用障碍（28.7%）、注意缺陷多动障碍（ADHD，青少年患者共病率43.8%）、代谢综合征（29.3%），并针对性评估共病严重程度。三、急性期治疗（一）总体治疗原则1.安全优先：高自杀/冲动风险、严重兴奋躁动、拒食的患者优先安排住院治疗，避免自伤、伤人事件；2.充分循证：优先选择A级证据的治疗方案，避免无依据的经验性用药；3.个体化：结合患者年龄、共病情况、生育需求、既往治疗反应选择药物，避免使用可能加重共病的药物；4.全病程视角：急性期选药需兼顾维持期预防复发的需求，减少后续换药风险；5.疗效监测：每2周开展1次症状评估，每4周开展1次不良反应、功能评估。（二）躁狂/轻躁狂发作急性期治疗1.A级推荐药物：心境稳定剂：丙戊酸盐（有效率72.8%，育龄期女性禁用，致畸率10.3%）、锂盐（有效率68.2%，急性期血锂浓度维持在0.8-1.2mmol/L，甲状腺/肾功能不全者慎用）、拉莫三嗪（轻躁狂首选，有效率62.7%，需缓慢加量避免皮疹风险）；第二代抗精神病药（SGAs）：奥氮平（有效率74.1%，注意监测代谢指标）、利培酮（有效率70.3%）、喹硫平（有效率67.9%）、鲁拉西酮（有效率65.2%，代谢风险低）、布南色林（有效率63.8%，泌乳素升高风险低）。2.治疗策略：首发躁狂患者优先单药治疗，足量足疗程（4-6周）；单药治疗4周疗效不佳（YMRS减分率<50%）的患者，换用另一种A级推荐药物，或采用“心境稳定剂+第二代抗精神病药”联合治疗；不推荐第一代抗精神病药单药治疗，严禁使用抗抑郁药。3.物理治疗：无抽搐电休克治疗（MECT）为A级推荐，用于严重兴奋躁动、冲动伤人、药物治疗无效的患者，每周3次，6-12次为一疗程，有效率89.2%。（三）双相抑郁发作急性期治疗1.A级推荐药物：喹硫平单药（有效率63.4%，同时改善睡眠、焦虑症状）；鲁拉西酮单药（有效率61.7%，代谢风险低，适合青少年、育龄期女性）；奥氟合剂（奥氮平+氟西汀，有效率68.9%，注意监测代谢指标）；锂盐单药（有效率58.2%，适合高自杀风险患者）；拉莫三嗪单药（有效率56.8%，适合轻中度抑郁发作）。2.禁忌要求：严禁单药使用抗抑郁药，双相I型患者单药使用抗抑郁药转躁率达45.8%，双相II型达28.3%；仅当抑郁症状极重（存在严重自杀意念、木僵）、且足量心境稳定剂+SGAs治疗2周疗效不佳时，可短期联用抗抑郁药，症状缓解后2-4周逐步停用，总联用疗程不超过8周。3.物理治疗：MECT为A级推荐，用于严重双相抑郁、高自杀风险患者，有效率82.7%；重复经颅磁刺激（rTMS）左背外侧前额叶高频刺激为B级推荐，用于轻中度双相抑郁，有效率57.3%。（四）混合发作/快速循环型急性期治疗1.混合发作：A级推荐“丙戊酸盐+第二代抗精神病药”联合治疗，有效率67.2%，单药治疗有效率仅41.3%，严禁使用抗抑郁药，避免加重躁狂/冲动症状；MECT为A级推荐，有效率85.4%。2.快速循环型（1年发作≥4次）：A级推荐“丙戊酸盐+喹硫平”联合治疗，有效率62.4%，严禁使用抗抑郁药，避免加快循环频率；MECT为A级推荐，有效率78.9%。四、维持期治疗（一）维持治疗指征1.有过1次及以上躁狂发作的双相I型患者；2.有过2次及以上心境发作（躁狂/轻躁狂/抑郁）的双相II型患者；3.有高自杀/冲动风险、发作频率高的患者，无论发作次数均建议长期维持治疗。（二）维持治疗疗程1.首次发作的双相I型患者，临床痊愈后至少维持治疗2年；2.首次发作的双相II型患者，临床痊愈后至少维持治疗1.5年；3.有2次及以上发作史的患者，临床痊愈后至少维持治疗5年；4.有3次及以上发作史、或存在严重自杀/暴力行为史、或发作频率≥1次/年的患者，建议终身维持治疗。（三）A级推荐维持药物1.锂盐：可降低复发率47.2%，自杀风险降低62.1%，是预防自杀效果最优的维持药物，维持期血锂浓度控制在0.6-0.8mmol/L；2.丙戊酸盐：可降低复发率42.7%，适合混合发作、快速循环型患者；3.拉莫三嗪：可降低复发率39.6%，对抑郁发作的预防效果更优，适合双相II型患者；4.喹硫平：可降低复发率41.3%，同时改善睡眠、焦虑症状；5.鲁拉西酮：可降低复发率37.8%，代谢风险低，适合青少年、育龄期女性、代谢异常患者。（四）维持期监测要求每1-3个月监测血药浓度，每3-6个月监测血常规、肝肾功能、甲状腺功能、血糖、血脂、体重，每6-12个月开展功能评估、复发风险评估；若出现明显应激事件、躯体疾病等诱因，需缩短监测间隔，及时调整治疗方案。五、特殊人群治疗规范（一）青少年双相障碍12-18岁人群患病率为0.48%，症状多以易激惹、冲动行为、节律紊乱为主要表现，需注意与ADHD、品行障碍、青春期情绪波动鉴别。A级推荐药物为喹硫平（有效率62.1%）、鲁拉西酮（有效率59.7%）、锂盐（有效率57.3%）；禁用丙戊酸盐（女性青少年多囊卵巢综合征风险升高3.2倍），不推荐使用抗抑郁药；心理治疗首选家庭聚焦治疗，可降低复发率38.7%。（二）育龄期女性双相障碍1.妊娠前咨询：评估复发风险，若停药后复发风险≥60%，不建议停药，优先选择致畸风险低的药物：拉莫三嗪（致畸率2.7%，与普通人群1.5%-2%接近）、喹硫平（致畸率2.3%）、鲁拉西酮（致畸率2.1%）；禁用锂盐（致畸率6.7%，心脏畸形风险高）、丙戊酸盐（致畸率10.3%，神经管畸形、智力发育迟缓风险高）。2.妊娠期管理：每2个月监测血药浓度，妊娠期血容量增加可能导致药物浓度下降，需及时调整剂量；产后复发风险达70.2%，产后2周内恢复至妊娠前治疗剂量；哺乳优先选择鲁拉西酮、喹硫平（乳汁分泌量<10%，对婴儿无明确不良影响），锂盐禁止哺乳。（三）老年双相障碍65岁以上人群患病率为0.32%，共病躯体疾病比例达87.4%，用药从小剂量开始，滴定速度为成人的1/2，最终剂量为成人常规剂量的1/2-2/3；优先选择鲁拉西酮、拉莫三嗪、阿立哌唑等代谢风险低、药物相互作用少的药物，避免使用锂盐（肾功能损伤风险高）、奥氮平（代谢风险高）；物理治疗首选MECT，安全性高，有效率83.1%。（四）共病患者治疗1.共病焦虑障碍：在基础治疗基础上，短期联用苯二氮䓬类药物（疗程≤4周），或联用丁螺环酮、坦度螺酮，不推荐长期使用苯二氮䓬类药物，避免依赖；2.共病物质使用障碍：优先选择丙戊酸盐、喹硫平，可同时改善物质渴求症状，同步开展规范的物质成瘾治疗；3.共病ADHD：心境稳定至少3个月后，可联用托莫西汀、哌甲酯，密切监测情绪变化，避免诱发躁狂。六、心理治疗与社会支持全病程联合心理治疗较单纯药物治疗可降低复发率32.7%，A级推荐心理治疗方案如下：1.认知行为治疗（CBT）：有效率65.3%，帮助患者识别情绪触发因素、修正不良认知、提高治疗依从性；2.家庭聚焦治疗（FFT）：有效率62.8%，改善家庭支持系统、减少家庭冲突，尤其适合青少年患者；3.人际与社会节律治疗（IPSRT）：有效率60.7%，帮助患者建立规律的生活节律，减少节律紊乱诱发的发作；4.正念认知治疗（MBCT）：有效率58.2%，降低抑郁复发风险。社会支持体系建设要求：社区精神卫生服务机构对辖区内双相患者登记管理，定期随访，随访率≥80%的地区患者复发率可降低41.2%；开展家属疾病教育，家属疾病知晓率≥90%的家庭，患者治疗依从性提高57.6%，复发率降低36.8%；为病情稳定的患者提供平等就业机会，减少社会歧视，促进社会功能恢复。七、疾病预防与健康促进1.一级预防：针对双相障碍高危人群（一级亲属有病史、童年创伤史、情绪调节困难的青少年）开展早期干预，提供情绪调节技能培训、心理支持，减少应激事件暴露，可降低高危人群发病率37.9%；2.二级预防：要求综合医院内科、神经内科、青少年科情绪障碍筛查率≥60%，精神科首诊抑郁症患者双相障碍筛查率100%，缩短确诊时间，降低误诊率；3.三级预防：提高规范治疗率，目标到2030年我国双相障碍患者规范治疗率≥60%，复发率降低40%，致残率降低30%。八、常见不良反应处理1.锂盐不良反应：常见震颤、多尿、甲状腺功能减退，血锂浓度≥1.4mmol/L可出现中毒反应（意识障碍、共济失调、呕吐），轻度不良反应可适当减量，严重中毒需停药并开展透析治