中国内镜下尼龙绳套扎指南(2025版)

中国内镜下尼龙绳套扎指南(2025版)1适用范围本指南规范了内镜下尼龙绳套扎术（endoscopicnylonbandligation,ENBL）的适应证、禁忌证、操作流程、并发症防治及术后管理，适用于各级医疗机构开展消化内镜诊疗的医师及相关操作人员。2术语与定义内镜下尼龙绳套扎术是指经内镜插入套扎装置，将特质尼龙绳圈套于病灶根部，结扎收紧尼龙绳阻断病灶血供，使病灶缺血坏死脱落，达到治疗目的的内镜微创技术，根据操作方式分为单发套扎、密集多点套扎两类。3适应证3.1消化道静脉曲张出血防治3.1.1食管静脉曲张（esophagealvarices,EV）：①中度（L2）及以上食管静脉曲张急性出血期，肝功能Child-PughA/B级、无严重心肺功能障碍者，首选急诊套扎治疗；②食管静脉曲张出血一级预防：轻度食管静脉曲张但红色征阳性（RC+）、中度及以上食管静脉曲张无出血史者；③食管静脉曲张出血二级预防：出血停止后2~4周序贯套扎治疗，清除残存曲张静脉。循证数据显示：食管静脉曲张急诊套扎止血成功率可达90%~95%，术后再出血率降低至15%~20%，优于药物及硬化剂治疗。3.1.2胃静脉曲张（gastricvarices,GV）：①孤立性胃静脉曲张（IGV-1型）直径<2cm、无活动性大出血者可单独套扎；胃底静脉曲张合并食管静脉曲张（GOV-1/GOV-2型），食管段曲张静脉首选套扎；②胃静脉曲张出血后二级预防，联合组织胶注射时可辅助套扎血管根部减少异位栓塞风险。3.1.3直肠静脉曲张出血：保守治疗无效的直肠静脉曲张出血，可选择套扎治疗，有效止血率可达85%以上。3.2消化道息肉与黏膜下肿瘤3.2.1带蒂息肉：直径≥1.0cm的亚蒂、长蒂息肉（Ip/Isp型），尤其是息肉头部直径>2.0cm者，套扎可阻断血供，减少高频电切时出血风险，推荐常规术前根部套扎后切除。3.2.2直径≤2.0cm的无蒂息肉：尤其适用于无法耐受EMR/ESD操作的高龄基础疾病患者，可直接套扎病灶使其坏死脱落。3.2.3消化道黏膜下肿瘤（submucosaltumor,SMT）：①起源于黏膜肌层或黏膜下层、直径≤2.0cm的良性SMT（平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤等），病灶突向肠腔/胃腔生长者可选择套扎治疗；②直径>2.0cm的SMT，可联合内镜黏膜下剥离术行术前根部套扎减少术中出血。3.3非静脉曲张性消化道出血3.3.1裸露血管出血：包括消化性溃疡ForrestIa/Ib级出血、Dieulafoy病、息肉切除术后迟发性出血，直径<2.0cm的出血灶可选择套扎出血血管根部，止血成功率可达90%以上。3.3.2吻合口出血：胃肠道术后吻合口少量至中等量出血，可见裸露血管或搏动性出血者。3.3.3内镜下治疗后出血预防：ESD、EMR操作后直径>2mm的裸露血管预防性套扎，可降低迟发性出血发生率约10%~15%。3.4其他适应证①贲门失弛缓症：无法耐受POEM手术者，可选择内镜下贲门括约肌套扎治疗，短期缓解率可达70%以上；②消化道憩室出血：憩室颈部可见出血血管者；③直肠内痔Ⅱ~Ⅲ度：内痔套扎治疗术后症状缓解率可达85%~90%，优于传统硬化剂注射；④食管-气管瘘/食管-纵隔瘘：瘘口直径<1.0cm，无法置入支架者，可局部多点套扎促进瘘口闭合。4禁忌证4.1绝对禁忌证①严重心肺功能不全、休克、未纠正的凝血功能障碍（INR>2.5，PLT<50×10^9/L）；②病灶位于食管胃底黏膜下，怀疑或确诊为血管瘤、血管畸形血窦与大血管相通者；③妊娠中晚期；④严重食管胃底静脉曲张急性大出血，血流动力学不稳定无法耐受内镜操作；⑤病灶侵犯深度超过固有肌层的消化道肿瘤，无法完整切除者。4.2相对禁忌证①重度食管静脉曲张，曲张静脉占据食管管腔超过2/3，视野暴露困难；②胃静脉曲张直径>2cm的IGV-1型，单独套扎治疗再出血风险超过30%，不推荐单独应用；③严重腹腔积液、肝性脑病Ⅱ期及以上，操作耐受差；④病灶位于胃底后壁、直肠肛管近端等操作盲区，无法满意暴露套扎平面；⑤严重糖尿病、免疫抑制，术后感染风险极高者。5术前准备5.1患者评估①完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部CT，肝硬化患者完善腹部增强CT或门脉血管重建，明确静脉曲张分型、分级及血流动力学特点；②术前充分告知操作风险、获益及替代方案，签署知情同意书；③急性出血患者维持血流动力学稳定，收缩压≥90mmHg，血红蛋白≥70g/L，必要时输注红细胞、凝血因子纠正凝血异常；④一级/二级预防患者术前空腹8~12小时，结肠病变术前按规范肠道准备，口服聚乙二醇电解质散溶液，肠道清洁度达到波士顿评分≥6分。5.2器械准备①内镜：优先选择工作通道直径≥2.8mm的治疗胃镜、结肠镜，操作困难病例可选择双通道内镜；②套扎装置：分为一次性多环套扎器（推荐用于静脉曲张密集套扎，可一次性释放6~10个皮圈/尼龙绳）和单发尼龙绳套扎器（推荐用于息肉、肿瘤、非静脉曲张出血的精准套扎，尼龙绳规格分为直径开口1cm、1.5cm、2cm、3cm四个型号，根据病灶大小选择），所有器械需确认在有效期内，包装无破损。③辅助器械：包括活检钳、止血钳、注射针、高频电刀、透明帽，备肾上腺素生理盐水（1:10000），以备术中即时黏膜下注射及止血。6操作流程6.1体位选择食管、胃底病灶选择左侧卧位，直肠、乙状结肠病灶可根据情况更换为仰卧位或截石位，充分暴露病灶。6.2内镜进镜与病灶暴露常规进镜至病灶远端，充分冲洗清除积血、黏液，明确病灶位置、大小、形态及与周围解剖结构关系，标记套扎平面，静脉曲张治疗需从齿状线上方开始，自下而上分段套扎，避免高位盲区遗漏病灶。6.3装置安装①多环套扎器：拔除内镜前端橡皮帽，将套扎器安装于内镜前端，确认牵拉线沿内镜通道延伸至操作部，固定牵拉线避免滑脱；②单发尼龙绳套扎：将预张开尼龙绳沿内镜通道送入，退出内芯，调整内镜位置使尼龙绳圈套对准病灶。6.4操作要点6.4.1消化道静脉曲张操作规范①食管静脉曲张：采用密集套扎法，每两个套扎点间隔约1~2cm，从曲张静脉远端（接近齿状线处）开始，吸引使曲张静脉完全进入套扎器透明帽内，负压吸引至视野变为全红，释放尼龙绳结扎，结扎后可见局部形成紫蓝色球囊，确认结扎牢固后退镜；重度曲张静脉分多次操作，每次套扎不超过8个点，两次操作间隔2~4周，直至曲张静脉基本消失；②胃静脉曲张：GOV型静脉曲张先套扎食管段病灶，IGV-1型病灶位于胃底，需充分反转内镜暴露病灶，大病灶可采用“交叉套扎法”，分别结扎病灶根部两端，阻断主要供血静脉，联合组织胶注射时先结扎根部再注射，减少异位栓塞风险；③禁忌套扎穿过食管肌层，避免靠近主动脉水平（T5-T8段）进行大直径套扎，降低食管穿孔风险。循证数据显示：密集分段套扎食管静脉曲张，术后1年曲张静脉根除率可达70%~80%，5年再出血率约22%，优于间断套扎的38%。6.4.2消化道息肉操作规范①长蒂/亚蒂息肉：将尼龙绳张开至略大于息肉根部直径，对准息肉颈部推送，将息肉头部完全套入后，在病灶根部缓慢收紧尼龙绳，确认结扎牢固，无正常黏膜嵌入，然后行高频电切切除息肉；对于头部直径>3cm的大息肉，可先结扎根部，等待2~3周病灶缺血缩小后再行二次切除，降低穿孔、出血风险；②无蒂小息肉：直径<2cm者，直接吸引息肉进入套扎帽，释放尼龙绳结扎即可，无需切除，病灶一般1~2周坏死脱落愈合。6.4.3非静脉曲张性出血操作规范①裸露血管出血：充分冲洗暴露出血点，将尼龙绳圈套于出血血管基底部，缓慢收紧结扎，确认无活动性出血即可；Dieulafoy病需结扎病灶周围全层黏膜，避免单纯结扎血管导致结扎脱落再出血；②息肉切除术后迟发性出血：结扎残端裸露血管根部，止血成功率优于钛夹，尤其是大残端出血。6.4.4内痔操作规范齿状线上方2~3cm处，分别于痔核母痔区（3、7、11点位）进行套扎，每个痔核套扎1~2个点，避免套扎齿状线以下肛管皮肤导致术后剧烈疼痛，每次操作不超过3个套扎点，避免术后直肠狭窄。7术中注意事项①吸引套扎时控制负压压力，维持在0.04~0.06MPa，避免负压过大吸入正常黏膜或全层消化道壁导致穿孔；②收紧尼龙绳时力度适中，过松无法阻断血供导致治疗失败，过紧可切割消化道壁引发穿孔，带蒂大息肉收紧尼龙绳至病灶变为紫黑色即可；③食管套扎避免套扎穿透食管壁，贴近主动脉壁的曲张静脉套扎需谨慎，避免损伤主动脉引发致死性出血；④操作过程中如发现套扎不牢固，可在原套扎点旁追加一个套扎点，避免过早退镜导致术后出血；⑤急性出血期操作，需快速吸引清除积血，维持视野清晰，无法暴露病灶时不可盲目套扎，及时转为手术或介入治疗。8并发症防治8.1出血①术中出血：多因套扎不牢、曲张静脉被切割撕裂所致，少量出血可局部喷洒去甲肾上腺素冰盐水，追加套扎即可止血；大量出血需联合内镜下注射、钛夹止血，必要时介入栓塞治疗；②术后迟发性出血：多发生于术后7~14天，为结扎环脱落创面未愈合所致，发生率约1%~5%，静脉曲张套扎后发生率约3%，少量出血可禁食、应用止血药物保守治疗，出血量大需再次内镜下套扎或栓塞止血，死亡率低于1%。预防：分次操作，每次套扎不超过8个点，术后避免粗糙饮食，术后2周常规应用质子泵抑制剂。8.2穿孔发生率约0.5%~2%，多因负压吸引过度、套扎全层消化道壁所致，临床表现为术后剧烈胸痛、腹痛、纵隔气肿、腹腔游离气体。预防：控制负压吸引范围，避免深部吸引，操作避开溃疡瘢痕部位；处理：小穿孔（直径<1cm）可内镜下钛夹夹闭穿孔旁组织，联合禁食、胃肠减压、抗感染治疗，多可治愈；大穿孔或合并严重感染需紧急外科手术治疗。8.3食管狭窄多因多次密集套扎导致瘢痕形成，发生率约2%~4%，临床表现为吞咽困难，食管造影可明确诊断；轻度狭窄可通过内镜下扩张缓解，重度狭窄需内镜下切开或支架置入治疗。预防：两次套扎间隔至少2周，避免同一平面过多套扎。8.4菌血症/感染发生率约5%~10%，肝硬化患者发生率相对更高，多因操作后坏死组织吸收引发，表现为发热、寒战，大部分为自限性，静脉应用广谱抗生素1~3天可控制；极少数可引发肝脓肿、感染性休克，需积极抗感染及引流治疗。推荐肝硬化患者术前半小时预防性应用广谱抗生素。8.5异位栓塞主要见于胃静脉曲张套扎联合组织胶注射时，发生率约0.5%~1%，可引发脑梗死、肺梗死，严重者致死；预防：先套扎阻断胃静脉曲张根部血流，再行组织胶注射，可将异位栓塞风险降低50%以上。8.6术后胸骨后疼痛/肛门疼痛食管套扎后约30%患者出现轻度胸骨后隐痛，1~3天可自行缓解，无需特殊处理；内痔套扎若误套齿状线以下皮肤可引发剧烈肛门疼痛，可予以镇痛药物对症处理，1周左右可缓解。预防：内痔套扎严格定位在齿状线上方。9术后管理与随访9.1术后常规管理①术后禁食24小时，无出血可逐步过渡到流质、半流质饮食，术后2周避免粗糙、质硬饮食，禁止饮酒；②静脉曲张术后常规卧床休息24小时，监测血压、心率、血红蛋白，观察有无呕血、黑便；③术后常规应用质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg静滴每日1次）连用3~5天，改为口服序贯治疗4~8周，促进溃疡愈合；④肝硬化静脉曲张患者术后维持病因治疗，如抗病毒治疗、抗纤维化治疗，降低门静脉压力药物（普萘洛尔/卡维地洛）联合应用可进一步降低再出血风险。9.2随访方案①食管静脉曲张：术后1~3个月首次内镜随访，评估曲张静脉消退情况，如有残留曲张静脉补充套扎，之后每6~12个月随访1次，稳定后每年随访1次；②息肉及SMT：套扎后1个月首次随访，评估病灶脱落情况，必要时活检明确病理，良性病灶之后每年随访1次，间质瘤等潜在恶性病灶每6个月随访1次，随访3年无复发改为每年随访；③非静脉曲张性出血：术后出血停止无需常规随访，合并消化性溃疡者术后6~8周复查内镜评估溃疡愈合情况；④内痔：术后1个月随访评估症状缓解情况，无症状者每年随访复查肛门镜。10特殊人群处理推荐①肝功能Child