中国上消化道出血临床诊疗指南（2025版）

中国上消化道出血临床诊疗指南（2025版）上消化道出血（UpperGastrointestinalBleeding,UGIB）是消化内科、急诊科及重症医学科的常见急症，指Treitz韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆管）因各种病因引起的出血，部分情况下胃空肠吻合术后的空肠上段出血也纳入此范畴。我国流行病学数据显示，UGIB年发病率约为（100-180）/10万，其中急性非静脉曲张性上消化道出血（AcuteNonvaricealUpperGastrointestinalBleeding,ANVUGIB）占比约70%-80%，食管胃底静脉曲张破裂出血（EsophagealandGastricVaricealBleeding,EGVB）占比约10%-20%。尽管近年来诊疗技术不断进步，UGIB的30天死亡率仍维持在5%-10%，部分高危患者可达20%以上，因此规范诊疗流程对改善预后至关重要。一、病因与分类UGIB的病因复杂，临床通常分为静脉曲张性出血（VaricealBleeding,VB）和非静脉曲张性出血（NonvaricealBleeding,NVVB）两大类。（一）非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）1.消化性溃疡：占ANVUGIB的50%-70%，其中十二指肠溃疡（DU）出血多于胃溃疡（GU）。幽门螺杆菌（H.pylori）感染、非甾体抗炎药（NSAIDs）/阿司匹林使用是主要诱因，其他包括应激、吸烟、饮酒等。2.急性胃黏膜病变（AGML）：占15%-30%，常见于严重创伤、手术、感染、多器官功能衰竭等应激状态，或长期使用NSAIDs、糖皮质激素患者，表现为胃黏膜广泛糜烂、浅溃疡。3.肿瘤：胃癌占5%-10%，其他如胃间质瘤（GIST）、淋巴瘤等，多因肿瘤表面糜烂或侵犯血管导致出血。4.血管性病变：Dieulafoy病（胃黏膜下恒径动脉畸形）占1%-5%，好发于胃体上部小弯侧；其他包括动静脉畸形（AVM）、胃窦血管扩张症（GAVE，“西瓜胃”）等。5.其他：食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）占2%-5%，多见于剧烈呕吐或腹压骤增后；食管溃疡、吻合口溃疡等。（二）静脉曲张性上消化道出血（EGVB）主要由肝硬化门脉高压引起（占90%以上），其他病因包括布加综合征、肝静脉阻塞等。食管静脉曲张（EV）出血占EGVB的60%-70%，胃底静脉曲张（GV）出血占20%-30%，门脉高压性胃病（PHG）出血占5%-10%。二、临床表现与评估（一）症状与体征1.呕血与黑便：是UGIB的特征性表现。呕血多为棕褐色咖啡渣样（血液经胃酸作用），若出血量大、速度快，可呈鲜红色或混有血块；黑便（柏油样便）提示血液在肠道停留时间较长，若出血速度快、量多，可出现暗红色血便。2.周围循环衰竭：出血量达400-500ml时，可出现头晕、心悸、乏力；出血量>1000ml或循环血容量减少20%以上时，表现为面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速（>100次/分）、血压下降（收缩压<90mmHg或较基础血压下降>30mmHg）、尿量减少（<0.5ml/kg·h），严重者出现意识障碍。3.其他表现：可伴发热（多<38.5℃，持续3-5天）、氮质血症（肠源性，血尿素氮升高，血肌酐正常）。（二）实验室与辅助检查1.实验室检查：血常规：血红蛋白（Hb）下降（需注意出血早期血液浓缩，3-4小时后逐渐显现）；网织红细胞升高（出血后24-48小时）。凝血功能：肝硬化患者PT延长、INR升高；DIC时纤维蛋白原降低、D-二聚体升高。肝肾功能：肝硬化患者ALT、AST、胆红素升高，白蛋白降低；血尿素氮（BUN）/血肌酐（Scr）>25:1提示上消化道出血（肠源性氮质血症）。其他：H.pylori检测（尿素酶试验、13C呼气试验）；肿瘤标志物（如CEA、CA19-9）辅助排查肿瘤。2.内镜检查：是UGIB诊断的“金标准”，推荐在血流动力学稳定后尽早（24小时内）进行，可明确出血部位、病因，并评估再出血风险（如Forrest分级：Ia-喷射性出血，Ib-活动性渗血，IIa-血管显露，IIb-附着血凝块，IIc-黑色基底，III-基底洁净）。3.影像学检查：增强CT：用于内镜阴性或无法耐受内镜者，可显示血管畸形、肿瘤、静脉曲张等。选择性腹腔动脉造影：适用于活动性出血（出血速度>0.5ml/min）且内镜未明确者，可同时行栓塞止血。（三）风险分层1.Blatchford评分（入院时评估）：基于收缩压、血红蛋白、BUN等指标，总分0-23分。评分≤1分者可门诊治疗，≥6分者为高危（再出血或死亡风险高）。2.Rockall评分（内镜后评估）：包括年龄、休克、合并症、内镜诊断、出血征象5项，总分0-11分。评分≥5分者30天死亡率>20%，需加强监护。三、诊疗流程与管理（一）初始评估与复苏1.紧急评估：快速判断是否存在休克（意识状态、脉搏、血压、尿量），立即建立2条以上静脉通路（中心静脉置管优先），监测生命体征（持续心电、血氧、血压监护）。2.液体复苏：首选平衡盐溶液或乳酸林格液，初始输注速度500-1000ml/小时，目标维持收缩压≥90mmHg、心率≤100次/分、尿量≥0.5ml/kg·h。避免过度补液（尤其肝硬化患者，防止诱发腹水或肝性脑病）。3.输血指征：Hb<70g/L（或<80g/L且合并心脑血管疾病）；收缩压<90mmHg或较基础血压下降>30mmHg；心率>120次/分且持续；意识障碍。输血以浓缩红细胞为主，维持Hb70-90g/L（肝硬化患者可放宽至80-100g/L，避免Hb过高增加门脉压力）。（二）病因针对性治疗1.非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）（1）药物治疗：质子泵抑制剂（PPI）：首剂静脉推注奥美拉唑80mg，随后8mg/h持续输注（维持胃内pH≥6，促进血小板聚集和凝血块稳定），疗程3-5天，后改为口服PPI（如奥美拉唑20mgbid）4-8周（溃疡患者）。止血药物：不推荐常规使用，仅在凝血功能障碍时补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆、冷沉淀）或血小板（PLT<50×10^9/L）。（2）内镜治疗：ForrestIa-IIb级出血需内镜干预，方法包括：注射治疗：1:10000肾上腺素溶液（每点1-2ml，总量≤20ml）局部注射，适用于溃疡渗血或小血管出血。热凝治疗：高频电凝、氩离子凝固术（APC），用于血管显露或小动脉出血。机械止血：金属夹（止血夹）闭合，适用于直径<2mm的血管出血或溃疡边缘。联合治疗：注射+热凝或注射+金属夹，提高止血成功率（推荐用于高危患者）。（3）介入治疗：内镜治疗失败或无法耐受内镜者，行选择性动脉造影+栓塞术（如明胶海绵颗粒栓塞出血动脉），止血成功率80%-90%。（4）手术治疗：仅适用于介入治疗失败、反复大出血（24小时内输血>4U）或怀疑肿瘤出血者，术式包括溃疡楔形切除、胃大部切除等。2.静脉曲张性上消化道出血（EGVB）（1）药物治疗：生长抑素及其类似物：首选奥曲肽（首剂100μg静推，随后25-50μg/h持续输注）或生长抑素（首剂250μg静推，随后250μg/h持续输注），疗程3-5天（降低门脉压力，减少内脏血流）。血管加压素：仅作为二线药物（0.2-0.4U/min静滴），需联合硝酸甘油（40μg/min）减少心血管副作用。抗生素：所有EGVB患者需预防性使用抗生素（如头孢曲松1gqd，疗程7天），降低感染（自发性腹膜炎、肺炎）和再出血风险。（2）内镜治疗：食管静脉曲张：首选内镜下套扎术（EVL），每间隔2-4周重复直至曲张静脉消失。胃底静脉曲张：首选组织胶注射（如N-丁基-2-氰基丙烯酸酯），推荐“三明治”注射法（碘油+组织胶+碘油），减少异位栓塞风险。（3）介入治疗：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：适用于内镜+药物治疗失败的急性出血（挽救治疗），或Child-PughA/B级的高危患者（预防再出血）。球囊压迫止血（Sengstaken-Blakemore管）：仅作为临时止血措施（≤24小时），避免长时间压迫导致黏膜坏死。（4）手术治疗：仅用于TIPS失败或肝功能较好（Child-PughA级）的患者，术式包括门体分流术、断流术（如贲门周围血管离断术）。（三）并发症管理1.再出血：密切观察呕血、黑便频率及生命体征，复查Hb、BUN。再出血高危患者（如ForrestIa、肝硬化Child-PughC级）需入住ICU，重复内镜治疗（成功率60%-70%），失败后转介入或手术。2.肝性脑病：EGVB患者需限制蛋白摄入，给予乳果糖（15-30mltid）酸化肠道，口服利福昔明（400mgbid）减少氨生成。3.多器官功能障碍（MODS）：监测肝、肾、心功能，必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）或机械通气。四、随访与预防（一）ANVUGIB患者1.H.pylori根除：所有消化性溃疡出血患者需检测并根除H.pylori（推荐铋剂四联方案：PPI+铋剂+2种抗生素，疗程14天），根除后4-8周复查13C呼气试验。2.NSAIDs/阿司匹林管理：如需长期使用，应换用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），并联合PPI（如奥美拉唑20mgqd）。3.胃镜随访：溃疡患者治疗后8周复查胃镜确认愈合；胃癌高危人群（如萎缩性胃炎、肠化生）每1-2年复查胃镜。（二）EGVB患者1.一级预防：Child-PughB/C级或EV中-重度（F2-F3）患者，予非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔，起始10mgbid，逐步滴定至静息心率55-60次/分），或内镜下EVL（每2-4周1次，直至静脉曲张消失）。2.二级预防：出血后1-2周启动，首选β受体阻滞剂联合EVL（或TIPS对于高风险患者），目标降低再出血率（1年再出血率<20%）。3.肝功能评估：每3-6个月检测肝功能、腹部超声（监测肝硬化进展及肝癌），AFP每6个月检测1次。五、特殊人群管理1.老年患者：合并心脑血管疾病时，输血指征可放宽至Hb<80g/L；PPI避免长期使用（增加骨折、感染风险），疗程不超过8周。2.