乙型肝炎防治指南2025版

乙型肝炎防治指南2025版一、流行病学与疾病负担1.1流行现状：据国家卫生健康委2024年全国乙型肝炎血清流行病学调查数据，我国全人群乙型肝炎表面抗原（HBsAg）流行率已降至4.8%，现有慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者约6900万例，其中慢性乙型肝炎（以下简称慢性乙肝）患者约2700万例。1-4岁人群HBsAg流行率为0.16%，5-14岁为0.32%，15-29岁为1.56%，人群免疫屏障已基本建立，但成人感染负担仍处于中流行水平。2024年全国法定传染病报告乙肝发病102.8万例，死亡392例，乙肝相关肝硬化、肝细胞癌（HCC）年死亡例数约33万例，占全球乙肝相关死亡总数的38%。1.2疾病危害：HBV慢性感染是我国肝硬化、HCC的首要病因，84%的HCC、77%的肝硬化失代偿事件与HBV感染相关。未经规范治疗的慢性乙肝患者，5年进展为肝硬化的发生率为12%-25%，代偿期肝硬化患者5年进展为失代偿期的发生率为20%-23%，失代偿期肝硬化患者5年生存率仅为14%-35%。二、病原学与传播途径2.1病原学特征：HBV属于嗜肝DNA病毒科，基因组为部分双链环状DNA，现可分为9个基因型，我国流行株以B型、C型为主，占总感染数的92%，其中北方地区以C型为主，南方地区B型占比更高，C型感染者进展为肝硬化、HCC的风险显著高于B型。HBV对外界环境抵抗力较强，37℃可存活7天，100℃煮沸10分钟、高压蒸汽消毒、0.5%过氧乙酸、5%次氯酸钠均可将其灭活。2.2传播途径：HBV主要经血液、母婴、性接触3种途径传播，无呼吸道、消化道传播证据。①血液传播：主要包括输入未经筛查的血液及血制品、不安全注射、侵入性医疗操作、共用剃须刀/牙刷/纹身针/静脉吸毒针具等，目前我国已实现献血员HBsAg、HBVDNA全覆盖筛查，经输血传播的HBV感染发生率已降至1/100万以下；②母婴传播：主要发生在分娩期接触HBV阳性母亲的血液及体液，占新发儿童感染的90%以上，妊娠晚期宫内传播发生率<3%；③性接触传播：与HBV阳性者发生无保护性行为、有多个性伴侣、男男同性性行为者感染风险较普通人群高10-25倍。日常工作、学习、共餐、握手、拥抱、共用办公设施等无血液暴露的接触不会传播HBV。三、预防措施3.1一级预防（病因预防）3.1.1乙肝疫苗接种：是预防HBV感染最经济有效的措施，免疫程序为0、1、6月龄三剂次接种，接种部位为上臂三角肌肌内注射。①新生儿接种：所有新生儿需在出生后24小时内尽早（最好12小时内）接种首剂重组酵母乙肝疫苗（10μg），1月龄、6月龄分别接种第2、3剂。HBsAg阳性母亲所生的新生儿，需在出生12小时内同时在不同部位注射100IU以上乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），其母婴阻断成功率可达99%以上。早产儿、低出生体重儿（出生体重<2000g）若HBsAg阴性，首剂疫苗接种时间可推迟至出院前或出生后1个月，后续仍按0、1、6程序完成全程接种。②儿童补种：15岁以下未完成乙肝疫苗全程接种的儿童，需尽早补种，补种无需重新开始免疫程序，补齐剩余剂次即可。③成人高危人群接种：优先推荐以下人群接种：医务人员、托幼机构工作人员、经常接触血液的实验室人员、器官移植患者、频繁接受输血或血制品者、免疫功能低下者、糖尿病患者、HBsAg阳性者的家庭成员、男男同性性行为者、有多个性伴侣者、静脉吸毒者。成人接种选择10μg或20μg重组酵母乙肝疫苗，按0、1、6程序接种，完成全程接种后1-2个月检测抗-HBs，若抗-HBs<10mIU/ml可加强接种1剂20μg重组疫苗。④保护期：完成全程乙肝疫苗接种的人群，保护期至少可达30年，普通人群无需常规进行加强免疫，高危人群每5-10年检测抗-HBs，若<10mIU/ml可加强接种1剂。3.1.2传播途径阻断：①母婴阻断补充措施：HBsAg阳性孕妇需在孕24-28周检测HBVDNA，若HBVDNA>2×10^5IU/ml，在知情同意前提下口服富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF）进行抗病毒预防，产后即可停药，停药后可进行母乳喂养；②血液安全管理：严格落实侵入性医疗操作“一人一针一管一消毒”制度，严厉打击非法采供血，推广安全注射；③行为干预：推广安全套使用，杜绝静脉吸毒共用针具，不共用剃须刀、牙刷、纹身针等私人物品。3.2二级预防（早筛早诊）所有医疗机构在开展手术、输血、血液透析、内镜检查等有创操作前，需常规筛查HBsAg、抗-HBs、抗-HBc；婚前医学检查、孕前保健、孕期产检需将乙肝血清学标志物列为必查项目；HBV感染高危人群每年至少开展1次乙肝血清学标志物+HBVDNA筛查；所有HBsAg阳性者需纳入属地基层医疗卫生机构健康管理台账，每半年开展1次病情评估。3.3三级预防（规范管理）对确诊的慢性乙肝患者及时启动规范抗病毒治疗，降低肝硬化、HCC及并发症发生风险，对已发生肝硬化的患者定期筛查并发症，对HCC高风险人群强化肝癌筛查，提高早诊早治率。四、诊断标准4.1病原学检测指标意义①HBsAg：阳性提示HBV现症感染，持续阳性超过6个月可诊断为慢性HBV感染；②抗-HBs：阳性提示对HBV具有免疫力，见于乙肝疫苗接种后、既往感染康复后；③抗-HBc总抗体：阳性提示既往感染或现症感染，单独阳性可见于隐匿性HBV感染；④HBeAg：阳性提示HBV复制活跃、传染性强；⑤抗-HBe：阳性提示HBV复制水平降低（部分前C区突变毒株除外）；⑥HBVDNA：反映病毒复制水平的核心指标，推荐采用检测下限≤20IU/ml的高敏检测试剂，水平越高传染性越强，是抗病毒治疗指征及疗效评估的核心依据。4.2慢性HBV感染临床分型①慢性HBV携带状态：HBsAg阳性超过6个月，HBeAg阳性，HBVDNA高水平（通常>2×10^7IU/ml），连续3次每次间隔3个月检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）均在正常范围，肝组织学检查炎症分级G<2、纤维化分期S<2，无肝硬化、HCC家族史；②HBeAg阳性慢性乙肝：HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBVDNA≥2×10^4IU/ml，ALT持续或反复升高（>1×正常值上限ULN），或肝组织学检查G≥2、S≥2；③非活动性HBsAg携带状态：HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗-HBe阳性，连续2次每次间隔6个月高敏检测HBVDNA<20IU/ml，ALT持续正常，肝组织学检查G<2、S<2；④HBeAg阴性慢性乙肝：HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA≥20IU/ml，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查G≥2、S≥2；⑤隐匿性HBV感染：HBsAg阴性，血清或肝组织中HBVDNA阳性，可伴有抗-HBc或抗-HBs阳性，多见于免疫功能低下人群、既往HBV感染者。4.3并发症诊断①肝硬化：通过腹部超声、CT、肝脏弹性检测、肝组织学检查确诊，分为代偿期（无腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等门脉高压并发症）和失代偿期（出现上述任意1种并发症）；②HCC：通过腹部增强CT/磁共振、甲胎蛋白（AFP）、病理检查确诊，所有慢性HBV感染者每6个月需常规筛查腹部超声+AFP，肝硬化患者、有HCC家族史者每3个月筛查1次。五、临床治疗5.1治疗目标：最大限度长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症发生，改善患者生活质量，延长生存时间。对符合条件的患者追求临床治愈，即停止治疗后仍维持HBsAg阴性（伴或不伴抗-HBs阳性）、高敏检测HBVDNA阴性、肝功能正常、肝组织学病变缓解。5.2抗病毒治疗指征：本版指南放宽治疗适应证，只要符合以下任意1条，无论ALT水平高低，均需启动抗病毒治疗：①HBVDNA阳性，且有肝硬化、HCC家族史；②HBVDNA阳性，且存在HBV相关肝外表现（如乙肝相关性肾炎、结节性多动脉炎、血管炎等）；③肝组织学检查提示G≥2或S≥2；④HBVDNA阳性，年龄>30岁；⑤无创肝纤维化检查提示存在显著肝纤维化（肝脏瞬时弹性成像值≥9kPa、FIB-4指数≥3.25）；⑥代偿期或失代偿期肝硬化患者，只要HBsAg阳性，无论HBVDNA、ALT水平；⑦接受免疫抑制治疗、化疗、靶向治疗的HBsAg阳性患者，无论HBVDNA、ALT水平，需在治疗前1-2周启动抗病毒治疗。不符合上述条件者，若HBVDNA阳性，ALT持续>1×ULN超过3个月，排除酒精、药物、脂肪肝、其他病毒感染等原因导致的肝损伤，也需启动抗病毒治疗。5.3一线治疗药物5.3.1核苷（酸）类似物（NAs）：首选强效、低耐药的三类药物：①TDF：300mg/次，1次/日，口服，长期用药耐药率<0.5%，需定期监测肾功能、血磷水平；②TAF：25mg/次，1次/日，口服，耐药率为0，肾脏、骨骼安全性优于TDF，适用于老年、肾功能不全、骨质疏松患者；③艾米替诺福韦（TMF）：25mg/次，1次/日，口服，我国自主研发的一线NAs，耐药率为0，肾脏、骨骼安全性优于TDF，不良反应发生率更低。既往常用的拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦（ETV）因耐药率较高或副作用较多，不再推荐为初治患者首选，已使用上述药物的患者若HBVDNA持续阴性可继续使用，若出现低病毒血症或耐药需换用TAF/TMF。5.3.2聚乙二醇干扰素α（Peg-IFNα）：为免疫调节类药物，具有疗程固定、无耐药、部分患者可实现临床治愈的优势，适合年龄<60岁、初治、无肝硬化、HBsAg<1500IU/ml、HBVDNA<2×10^6IU/ml、ALT升高2-10×ULN的患者。用法为180μg/次，皮下注射，1次/周，标准疗程48周，治疗24周时若HBsAg较基线下降<1log10IU/ml，建议停用干扰素换用NAs治疗；若HBsAg下降>1log10IU/ml且<1000IU/ml，可延长疗程至72周提高临床治愈率。干扰素禁用于失代偿期肝硬化、妊娠、精神疾病、自身免疫病、严重心肺肾疾病患者。5.4联合治疗策略：对于NAs治疗1年以上、HBVDNA阴性、HBsAg<1500IU/ml的患者，可加用Peg-IFNα联合治疗48周，临床治愈率可达30%-40%，显著高于单药治疗。5.5特殊人群治疗①儿童患者：1岁以上符合治疗指征的患儿，2岁以上可选择ETV、TDF，12岁以上可选择TAF，1岁以上无禁忌症者可选择普通干扰素α治疗；②妊娠患者：治疗或预防用药仅可选择TDF、TAF，禁用干扰素、ETV、阿德福韦酯，产后无需停药者可正常母乳喂养；③肾功能不全患者：优先选择TAF、TMF，禁用TDF，ETV需根据肾小球滤过率调整剂量；④失代偿期肝硬化患者：终身服用一线NAs，禁用干扰素；⑤肝移植患者：术前1周启动一线NAs治疗，术后联合HBIG使用，术后1年若HBsAg持续阴性可停用HBIG，终身服用NAs；⑥合并HIV感染者：优先选择TDF+恩曲他滨/拉米夫定的复方制剂，同时覆盖HBV和HIV的抗病毒治疗；⑦合并HCV感染者：先启动直接抗病毒药物（DAA）治疗HCV，治疗期间每4周监测HBVDNA，若HBVDNA阳转立即启动抗HBV治疗。5.6疗效监测与停药管理5.6.1监测：NAs治疗患者，初始治疗每1-3个月复查HBVDNA、肝功能、肾功能、血磷，稳定后每6个月复查1次，同时每年复查1次腹部超声、AFP、肝脏弹性检测。干扰素治疗患者，每月复查血常规、肝功能，每3个月复查HBVDNA、乙肝五项、甲状腺功能、自身抗体。5.6.2低病毒血症处理：一线NAs治疗24周后，高敏检测HBVDNA仍>20IU/ml，排除服药依从性差、药物相互作用影响后，可换用另一种无交叉耐药的一线NAs或加用Peg-IFNα治疗。5.6.3停药指征：①HBeAg阳性慢性乙肝患者：实现HBeAg血清学转换、HBVDNA阴性、肝功能正常后，再巩固治疗至少3年，每6个月复查1次仍维持上述状态，可考虑停药，停药后前6个月每月复查1次HBVDNA、乙肝五项、肝功能，之后每3个月复查1次，随访至少2年，若出现复发立即重启治疗；②HBeAg阴性慢性乙肝患者：建议治疗至HBsAg清除后再巩固治疗6个月，方可停药；③代偿期肝硬化患者：原则上需终身治疗，若实现HBsAg清除、随访1年无异常，可尝试停药并密切监测；④失代偿期肝硬化、肝移植患者：需终身抗病毒治疗，不可停药。六、健康管理与公共卫生政策6.1患者生活管理：慢性HBV感染者需严格戒酒（包括所有含酒精的饮品、食品），避免服用不明成分的保健品、偏方及肝毒性药物，规律作息，避免长期熬夜、过度劳累，均衡饮食，合并肝硬化者需避免食用粗糙、坚硬食物，防止食管胃底静脉曲张破裂出血，合并脂肪肝者需控制体重、适度运动。6.2基层管理：基层医疗卫生机构需为辖区内所有慢性HBV感染者建立健康档案，每年至少随访4次，评估病情，督促符合治疗指征的患者及时启动规范治疗，对出现肝功能衰竭、肝硬化并发症、可疑HCC、抗病毒治疗应答不佳的患者，及时转介至上级肝病专科医疗机构诊疗。6.3反歧视政策：我国明确规定，除国家法定的特警、血液制品制备、采供