2026年护理文书书写规范试题及答案

2026年护理文书书写规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于体温单绘制规范，下列表述正确的是A.物理降温30分钟后复测体温，以红圈“○”表示，连线用红色虚线B.入院、转入时间记录在体温单40-42℃相应时间格内，用蓝黑笔竖写C.手术（分娩）后日数连续记录至术后14天，若超过14天则写“14/日”D.脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画“○”答案：B（解析：物理降温后复测用红圈“○”，连线为红色虚线；手术日数记录至术后14天，超过14天写“14”；脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画红圈“○”，故B正确。）2.下列关于医嘱处理的描述，错误的是A.临时医嘱执行后需记录执行时间并签全名B.重整医嘱时，原医嘱栏内剩余未停止的医嘱需用红笔写“重整医嘱”并签名C.抢救时口头医嘱需复述确认，执行后及时补记，补记时间应在6小时内D.电子医嘱需双人核对，核对者在“核对”栏签全名，时间精确到分钟答案：B（解析：重整医嘱时，应在原医嘱最后一行下画一红横线，在红线下用蓝黑笔写“重整医嘱”，再将未停止的医嘱按顺序抄录，故B错误。）3.一般护理记录单中，“病情观察”栏应重点记录A.患者心理状态及家属沟通情况B.生命体征、症状体征、治疗护理措施及效果C.患者饮食、睡眠等生活护理落实情况D.护理操作的具体步骤及耗材使用情况答案：B（解析：护理记录需客观记录病情变化、干预措施及效果，故B正确。）4.手术清点记录中，“其他物品”栏应填写A.手术中使用的特殊器械型号B.患者体内植入物的名称、品牌、批号C.手术台上多余的纱布数量D.巡回护士与器械护士的交接班时间答案：B（解析：植入物需记录名称、品牌、批号等信息，确保可追溯性，故B正确。）5.电子护理文书中，修改已保存的记录时需A.直接覆盖原内容，注明修改原因B.保留原记录内容，在修改处标注修改人、时间及原因C.删除原记录，重新录入正确内容并签名D.由护士长审核后统一修改，无需标注修改痕迹答案：B（解析：电子病历修改需保留原记录，标注修改人、时间及原因，确保可追溯性，故B正确。）6.病室报告书写时，新入院患者应重点记录A.患者既往史及过敏史B.入院时间、主诉、生命体征及初步处理C.家属陪住情况及经济状况D.患者对疾病的认知程度答案：B（解析：病室报告需突出新入院患者的关键信息，包括入院时间、主诉、生命体征及处理，故B正确。）7.危重患者护理记录中，“出入量”统计的时间节点为A.每8小时统计一次，24小时总结B.每4小时统计一次，12小时总结C.每2小时统计一次，8小时总结D.按需随时统计，无固定时间要求答案：A（解析：危重患者出入量需每8小时小结，24小时总结，故A正确。）8.护理记录中，对患者主诉的描述应A.使用医学术语，避免口语化B.直接引用患者原话，并用双引号标注C.概括患者表述的核心内容，无需保留原话D.由护士根据经验判断后记录关键症状答案：B（解析：主诉需客观记录患者原话，必要时用双引号，体现真实性，故B正确。）9.体温单中，“大便次数”栏若患者未解大便，应填写A.“0”B.“-”C.“/”D.空白答案：A（解析：未解大便记“0”，灌肠后排便记“1/E”，故A正确。）10.关于护理文书签名要求，错误的是A.实习护士书写的记录需带教护士审核并双签名B.电子签名需使用本人工号及密码，禁止他人代签C.进修护士独立书写记录时，仅需签署本人姓名D.执业护士签名应清晰可辨，不得用简称或符号代替答案：C（解析：进修护士需经考核合格后，在带教护士指导下书写记录，记录需双签名，故C错误。）11.手术患者转运交接记录中，“皮肤情况”栏应重点描述A.患者是否有压疮高危因素B.手术区域皮肤准备情况C.患者全身皮肤完整性及特殊部位（如骶尾部、骨隆突处）的情况D.患者既往皮肤疾病史答案：C（解析：转运交接需重点记录皮肤完整性，避免交接不清导致压疮等问题，故C正确。）12.长期医嘱执行后，执行护士应在医嘱单“执行时间”栏填写A.医嘱开具时间B.执行开始时间C.执行完成时间D.护士核对时间答案：C（解析：长期医嘱执行后记录执行完成时间，故C正确。）13.护理记录中，对“疼痛”的评估应包括A.疼痛部位、性质、程度、持续时间及缓解方式B.患者对疼痛的耐受能力C.家属对疼痛的关注程度D.护士对疼痛的主观判断答案：A（解析：疼痛评估需客观记录部位、性质、程度（如NRS评分）、持续时间及缓解方式，故A正确。）14.新生儿体温单中，“体重”栏应A.每日测量1次，记录至小数点后1位B.每3日测量1次，记录至整数C.入院时测量1次，后续无需重复记录D.按需测量，无固定要求答案：A（解析：新生儿需每日测量体重，记录至0.1kg，故A正确。）15.电子护理文书归档后，调阅权限应仅限于A.患者本人及家属B.经授权的医护人员及医疗管理部门C.医院信息科工作人员D.所有医护人员答案：B（解析：电子病历调阅需授权，保障患者隐私，故B正确。）二、多项选择题（每题3分，共30分）1.护理文书书写的基本要求包括A.客观、真实、准确、及时、完整B.使用蓝黑或碳素墨水笔书写，电子文档需符合规范C.内容简明扼要，重点突出，避免主观描述D.修改时采用“划线更正法”，保留原记录清晰可辨答案：ABCD（解析：四项均为护理文书的基本要求。）2.体温单中需要填写的项目包括A.入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间B.血压、体重、身高C.大便次数、尿量、引流量D.药物过敏史答案：ABC（解析：药物过敏史记录在病历首页，非体温单内容，故D错误。）3.医嘱处理原则包括A.先执行临时医嘱，后执行长期医嘱B.需双人核对，确认无误后方可执行C.对有疑问的医嘱，需核实清楚后再执行D.抢救时口头医嘱执行后，需在6小时内补记答案：BCD（解析：医嘱执行无“先临时后长期”的绝对顺序，需根据病情紧急程度处理，故A错误。）4.危重患者护理记录应包括A.生命体征、意识状态、瞳孔变化B.各种管道（如引流管、尿管）的在位情况及引流量C.用药情况（名称、剂量、时间、途径及反应）D.护理措施（如翻身、拍背、心理护理）及效果答案：ABCD（解析：四项均为危重患者护理记录的核心内容。）5.手术清点记录的内容包括A.手术名称、患者姓名、住院号B.器械、敷料、缝针的清点数目（术前、关腔前、关腔后、缝合皮肤后）C.巡回护士、器械护士、手术医生签名D.术中追加物品的名称及数量答案：ABCD（解析：四项均需记录。）6.电子护理文书的优势包括A.提高书写效率，减少重复劳动B.便于数据统计与分析C.支持实时更新与多终端共享D.完全避免记录错误答案：ABC（解析：电子文书不能完全避免错误，需人工核对，故D错误。）7.病室报告的书写顺序应为A.先写离开病室的患者（出院、转出、死亡）B.再写进入病室的患者（入院、转入）C.最后写危重及病情变化的患者D.按床号顺序书写答案：ABC（解析：病室报告按“离开-进入-危重”顺序书写，非床号顺序，故D错误。）8.护理记录中禁止出现的表述包括A.“患者自述疼痛减轻”（未记录评分）B.“生命体征平稳”（未具体数值）C.“护理措施已落实”（未描述具体内容及效果）D.“遵医嘱给药”（未记录药名、剂量、时间）答案：BCD（解析：A为客观记录患者主诉，需结合评分，故A不禁止。）9.关于护理文书保存期限，正确的是A.门（急）诊护理记录保存至少15年B.住院护理记录保存至少30年C.死亡患者护理记录随病历永久保存D.电子护理文书备份保存期限同纸质版答案：BCD（解析：门急诊护理记录保存至少15年，住院至少30年，故A正确，但根据最新规范，住院记录保存30年，门急诊15年，故BCD正确。）10.护理文书质量控制的重点环节包括A.新入院、手术、危重患者的记录B.交接班、抢救、跨科室转运时的记录C.电子文书的修改痕迹及签名有效性D.护理措施与医疗措施的一致性答案：ABCD（解析：四项均为质量控制重点。）三、判断题（每题2分，共20分）1.护理记录中可以使用“约”“大致”“可能”等模糊词汇。（×）解析：护理记录需客观准确，禁止模糊表述。2.体温单中，物理降温后复测体温应与降温前体温用红色虚线连接。（√）解析：符合体温单绘制规范。3.长期医嘱停止时，需在原医嘱后用红笔写“停止”，并签全名及时间。（√）解析：正确。4.手术清点记录中，若器械数目不符，应立即查找，未找到前不得关闭体腔。（√）解析：确保患者安全的关键措施。5.电子护理文书中，实习护士可使用带教护士的账号登录并书写记录。（×）解析：禁止他人代签或使用他人账号。6.病室报告由值班护士书写，只需记录异常情况，正常患者无需描述。（×）解析：需记录所有患者的重点情况，包括正常患者的病情稳定状态。7.危重患者护理记录应每2小时记录1次，病情变化时随时记录。（×）解析：根据病情需要记录，病情稳定可4小时记录1次，变化时随时记录。8.护理记录中，患者拒绝护理操作时，应记录“患者拒绝××操作，已告知风险，患者仍拒绝”并签名。（√）解析：体现知情同意及护理行为的合法性。9.体温单中，“血压”栏每日测量1次，若病情需要可增加测量次数并记录。（√）解析：正确。10.护理文书归档后，任何人不得擅自修改或销毁。（√）解析：符合病历管理规范。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理文书中“客观真实”原则的具体体现。答案：①记录内容需来源于患者实际情况，如主诉应引用患者原话（用双引号）；②生命体征、症状、体征等需记录具体数值（如“体温38.5℃”而非“发热”）；③护理措施需记录具体操作（如“09:30协助患者翻身，左侧卧位，骶尾部皮肤完整无压红”）；④避免主观判断（如“患者情绪低落”需改为“患者自述‘心里难受’，表情淡漠”）。2.简述危重患者护理记录的书写时机。答案：①病情变化时（如意识改变、生命体征波动、出现新症状）；②实施重要护理措施后（如吸痰、用药、输血、气管插管）；③抢救过程中（需记录时间节点及具体操作）；④每8小时小结出入量，24小时总结；⑤患者转入、转出或死亡时。3.列举电子护理文书与纸质护理文书的主要区别。答案：①载体不同：电子文书以信息系统为载体，纸质为书面材料；②修改方式：电子文书需保留原记录并标注修改痕迹，纸质用“划线更正法”；③签名方式：电子为数字签名（工号+密码），纸质为手写签名；④存储与调阅：电子可多终端共享，需备份，纸质需专柜保存；⑤时效性：电子支持实时更新，纸质需人工传递。4.简述手术患者转运交接记录的重点内容。答案：①患者基本信息（姓名、住院号、手术名称）；②生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）；③意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）；④皮肤情况（完整性、压疮风险、特殊部位皮肤状态）；⑤管道情况（引流管、尿管、静脉通路的在位、通畅及标识）；⑥带入物品（病历、影像学资料、药品、植入物等）；⑦交接双方签名及时间（精确到分钟）。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，女，58岁，因“急性阑尾炎”于2026年3月10日10:00收入普外科，入院时T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，主诉“右下腹持续疼痛6小时”。14:00在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，16:30安返病房，术后生命体征：T38.2℃，P92次/分，R22次/分，BP125/75mmHg，患者意识清醒，诉切口疼痛（NRS评分5分），右下腹有一3cm手术切口，敷料干燥，留置腹腔引流管1根，引流出淡红色液体约20ml，尿管通畅，尿液澄清，量约150ml。责任护士于17:00为其肌内注射哌替啶50mg，17:30患者自述疼痛缓解（NRS评分2分）。请根据上述案例，完成以下护理记录：（1）一般护理记录单（术后首次记录）（2）体温单中需填写的术后相关内容答案：（1）一般护理记录单（术后首次记录）时间：2026年3月10日16:30患者于14:00在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，16:30安返病房。意识清醒，呼之能应。主诉：“切口疼痛，评分5分（NRS）”。生命体征：T38.2℃，P92次/分，R22次/分，BP125/75mmHg。右下腹见3cm手术切口，敷料干燥无渗血渗液。腹腔引流管1根，固定在位，引流出淡红色液体约20ml，色、质正常。尿管通畅，尿液澄清，自术后至返病房尿量约150ml。已取去枕平卧位6小时，指导家属协助按摩双下肢。17:00遵医嘱肌内注射哌替啶50mg，17:30患