重症患者皮肤护理的护理查房

重症患者皮肤护理的护理查房一、前言重症监护室（ICU）的门里，躺着的是最需要“精细化照顾”的人——他们或因呼吸衰竭戴着呼吸机，或因镇静治疗陷入沉睡，或因多器官衰竭连翻身的力气都没有。这些患者的皮肤，如同经历过暴雨的纸窗，脆弱得经不起半点摩擦：长期压迫会让皮肤从发红到起水疱，尿便刺激会让会阴部皮肤溃烂渗液，营养不良会让伤口迟迟无法愈合。我至今记得一位82岁奶奶的遭遇：她因肺部感染入住ICU，家属怕“麻烦护士”，悄悄减少了翻身次数，结果骶尾部出现了一个3cm×4cm的Ⅲ期压疮，深及脂肪层，每换一次药都疼得她皱紧眉头，原本预计两周的住院时间延长到了一个月。这件事让我们深刻意识到：重症患者的皮肤护理不是“辅助工作”，而是关系到预后的“核心护理”——皮肤完整能减少感染风险，缓解疼痛，甚至加速康复进程。今天，我们将以一位重症患者的真实护理经历为线索，从评估、诊断到措施、教育，全方位拆解重症患者皮肤护理的“实战技巧”，希望能给临床护理同仁一点参考。二、病例介绍患者张某，男，78岁，因“反复咳嗽咳痰20余年，加重伴呼吸困难1周”急诊入院，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。入院后病情进展呼吸支持：入院时血氧饱和度仅83%（吸氧状态），立即行气管插管+有创机械通气，予丙泊酚、右美托咪定镇静，GCS评分E1VTM3（闭眼、无语言、肢体仅能对疼痛刺激有轻微反应）。

基础病管理：予哌拉西林他唑巴坦抗感染、胰岛素泵控制血糖（空腹血糖波动于8-10mmol/L）、硝苯地平控释片降压。

目前状态（入住ICU第5天）：持续镇静，无自主活动，四肢肌张力低下；大小便失禁（因镇静药抑制神经反射）；骶尾部可见2cm×3cm水疱（Ⅱ期压疮），周围皮肤红肿；会阴部皮肤潮红、渗液，部分表皮脱落（Ⅱ度失禁性皮炎）；足跟、肩胛部皮肤发红（压疮预警期）。三、护理评估重症患者的皮肤护理，“评估”是第一步——只有摸清楚患者的“皮肤脆弱点”，才能精准施策。我们从5个维度完成了全面评估：（一）患者基础状况年龄与体质：78岁，皮肤退行性变（厚度减少20%、弹性纤维断裂），修复能力差；体重50kg，BMI18.5（轻度营养不良）。

营养指标：白蛋白28g/L（正常≥40g/L）、血红蛋白90g/L（正常≥130g/L），提示低蛋白血症、贫血——营养不足会导致皮肤“缺乏原料”，无法修复破损。

感觉与活动：镇静状态，对疼痛刺激仅能皱眉，无法自主调整体位；四肢无自主活动，完全依赖他人翻身。（二）皮肤风险评估压疮风险：采用Braden评分（国际通用压疮风险评估工具），从“感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力/剪切力”6项评分：感觉丧失（1分）、皮肤持续潮湿（1分）、无法活动（1分）、无法自主移动（1分）、营养极差（2分）、翻身时有明显摩擦（1分），总分为8分（≤8分为高风险）。

失禁风险：大小便失禁，每日尿便次数约5-6次，使用普通一次性尿布（吸收能力差，渗液易浸渍皮肤）。（三）具体皮肤问题骶尾部：Ⅱ期压疮——皮肤表层破损，水疱直径2cm×3cm，疱液澄清，周围皮肤红肿（直径约4cm），无脓性渗液。

会阴部：Ⅱ度失禁性皮炎——皮肤潮红、渗液，部分表皮脱落，范围累及肛门周围及阴囊，触之患者有肢体颤抖（提示疼痛）。

其他部位：足跟、肩胛部皮肤发红（压疮“Ⅰ期”），皮肤温度略高（37.5℃），无破损；全身皮肤干燥，弹性差，如“砂纸样”，捏起皮肤需5秒恢复（提示脱水）。（四）护理环境评估床单位：之前使用普通病床（无减压功能），床单为棉质（摩擦力大）；

护理操作：翻身频率为每2小时1次（但因抢救患者曾多次延迟）；清洁会阴部时用温水+粗糙毛巾（用力擦拭导致表皮脱落）。四、护理诊断基于评估结果，我们提炼出5项核心护理诊断（符合NANDA国际护理诊断标准）：

1.皮肤完整性受损：与长期卧床导致压力性损伤、大小便失禁引起皮肤浸渍有关（对应骶尾部Ⅱ期压疮、会阴部Ⅱ度失禁性皮炎）；

2.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、感觉障碍、翻身不及时有关（对应足跟、肩胛部Ⅰ期压疮）；

3.舒适受损：与皮肤破损导致疼痛有关（对应患者翻身时肢体颤抖、皱眉反应）；

4.营养失调：低于机体需要量：与镇静状态无法经口进食、感染导致消耗增加有关（对应白蛋白、血红蛋白降低）；

5.知识缺乏：家属对重症患者皮肤护理知识不了解（对应家属曾试图用酒精擦拭会阴部“消毒”，差点加重皮肤损伤）。五、护理目标与措施护理的核心是“解决问题”，我们制定了“可测量、可实现”的目标，并匹配“个性化、可操作”的措施：（一）护理目标短期（72小时内）：骶尾部水疱干涸，会阴部渗液减少，足跟/肩胛部发红减轻；

中期（1周内）：骶尾部压疮创面缩小至1cm×1.5cm，会阴部皮肤破损愈合50%；

长期（2周内）：压疮创面愈合，失禁性皮炎完全修复，无新压疮发生；

营养目标：2周内白蛋白升至35g/L，血红蛋白升至100g/L；

家属目标：掌握“翻身、清洁、观察”3项核心技能。（二）具体护理措施1.压疮护理：“减压+保护+修复”三联法（1）解除压力：从“床”开始改变

-更换床单位：将普通病床改为交替式气垫床（通过充气/放气交替分散压力，降低局部压强至32mmHg以下——这是压疮发生的“临界值”）；

-体位管理：采用30度侧卧位（而非90度侧卧位，避免髋部、肩部承受过大压力），用翻身枕支撑背部、腿部，保持体位稳定；翻身频率从“每2小时1次”改为每1小时1次（高风险患者需增加频率），并制定“翻身时间表”（如6:00、7:00、8:00……），定闹钟提醒，避免遗漏；

-局部减压：骶尾部垫泡沫减压敷料（厚度约2cm，柔软有弹性），足跟用软枕悬空（避免足跟与床面接触），肩胛部垫水袋（降温+减压）。（2）创面处理：“保留疱皮+湿润愈合”

-水疱处理：用无菌注射器（7号针头）从水疱低位（最低点）穿刺，抽尽疱液（避免疱液积聚导致压力性损伤），保留完整疱皮（作为“天然敷料”，防止细菌入侵）；

-敷料选择：水疱处贴水胶体敷料（能保持创面湿润，促进表皮细胞生长），每2天更换1次（若渗液渗透敷料则每日更换）；

-观察要点：每日评估水疱大小、疱液颜色（若变浑浊提示感染）、周围皮肤红肿范围（若扩大提示炎症加重）。2.失禁性皮炎护理：“清洁-保湿-隔离”三步法（1）清洁：“轻擦+弱酸性”

-清洁液选择：改用pH5.5的弱酸性清洁液（与皮肤正常pH值一致，不会破坏皮肤屏障），替代之前的温水（温水虽无刺激，但无法有效去除尿便中的酶类物质）；

-清洁方法：用柔软纱布（而非毛巾）沾取清洁液，顺皮肤纹理轻擦（如会阴部从“前向后”擦，避免肛门细菌污染尿道），避免来回摩擦（防止表皮脱落）；擦毕用干纱布吸干水分（而非用力擦拭）。（2）保湿与隔离：“涂膏+贴敷”

-保湿：清洁后立即涂抹含氧化锌的护臀膏（氧化锌能形成“物理屏障”，隔离尿便中的尿素酶、蛋白酶），厚度约1mm（如“涂面霜”般均匀）；

-创面保护：会阴部破损处贴泡沫敷料（吸收渗液、减轻疼痛），每日更换1次（若渗液多则随时更换）；

-失禁管理：改用高吸收性失禁尿布（吸收量是普通尿布的3倍），每1-2小时检查1次，尿便污染后立即更换（“及时”是预防失禁性皮炎的关键）。3.营养支持：“吃够+吃对”肠内营养：请营养科会诊，制定个性化肠内营养方案——通过鼻胃管输注“高蛋白、高热量、高维生素”营养液（每100ml含蛋白质6g、热量150kcal、维生素C10mg），每日总量1500kcal（满足患者每日消耗）；

额外补充：每日静脉输注人血白蛋白10g（提升血浆胶体渗透压，减少皮肤水肿），每周监测白蛋白、血红蛋白（目标：白蛋白≥35g/L，血红蛋白≥110g/L）；

家属配合：待患者清醒后，指导家属准备高蛋白食物（如蒸鸡蛋、鱼肉泥、牛奶），避免高糖（患者有糖尿病），遵循“少量多餐”原则。4.全身皮肤护理：“保湿+避免摩擦”皮肤保湿：每日用无香料、无酒精的保湿乳涂抹全身（重点为四肢、背部等干燥部位），方法为“打圈按摩”（促进吸收），避免涂在创面周围（防止刺激）；

减少摩擦：床单改用丝滑型棉质床单（摩擦力小），翻身时采用“平移法”（两人协作，一人扶肩腰，一人扶腿，缓慢平移，避免皮肤与床单摩擦）。5.持续评估：“每日一查+记录”制定《皮肤护理记录单》，内容包括：压疮/失禁性皮炎部位、大小、渗液情况、翻身时间、尿布更换次数、营养指标；

每班交接：护士交接班时，必须“床旁交接皮肤”（查看创面变化、减压装置是否在位、尿布是否干燥）；

每周查房：护士长每周组织皮肤护理查房，邀请营养科、皮肤科医生参与，调整护理方案（如创面感染时加用抗生素敷料）。五、并发症的观察及护理重症患者皮肤护理的“雷区”是并发症——小问题不及时处理，可能变成大麻烦。我们重点观察以下4类并发症：1.压疮进展为Ⅲ期（深部组织损伤）表现：水疱破裂，露出红色肉芽组织，或有黄色坏死组织，渗液脓性；

处理：清创+抗感染——用生理盐水冲洗创面，去除坏死组织（“去腐才能生肌”）；用银离子敷料（杀菌作用强）覆盖，每日更换1次；若血常规提示白细胞升高，加用静脉抗生素（如头孢呋辛）。2.失禁性皮炎合并感染表现：会阴部渗液有臭味，周围皮肤红肿范围扩大（超过原病灶2cm），患者体温升高（≥38.5℃）；

处理：加强清洁+局部抗感染——用碘伏消毒创面（每日2次），涂抹莫匹罗星软膏（局部抗生素），贴泡沫敷料；若感染扩散至全身，需根据细菌培养结果调整抗生素。3.新的压疮（如足跟深部组织损伤）表现：足跟皮肤从“红”变为“紫蓝色”（提示深部血管损伤），皮肤温度降低（低于周围皮肤1℃以上）；

处理：立即用减压垫将足跟悬空，避免再次压迫；涂抹多磺酸粘多糖乳膏（促进血液循环），每日2次；密切观察皮肤颜色（若紫蓝色范围扩大，需行B超检查是否有深部组织坏死）。4.敷料过敏表现：贴敷料部位皮肤发红、起皮疹，患者有瘙痒（清醒患者会抓挠）；

处理：更换敷料+抗过敏——改用硅胶敷料（低敏性），或减少敷料使用时间（每日用敷料覆盖12小时，其余时间暴露创面）；若过敏严重，涂抹地塞米松乳膏（弱效激素，缓解瘙痒）。六、健康教育重症患者的皮肤护理，家属是“第二护理者”——患者转出ICU后，家属的照顾直接影响皮肤恢复。我们通过“理论+实操”模式，教会家属以下技能：（一）认知教育：“为什么要重视皮肤护理？”用“比喻”讲清楚：“患者的皮肤像‘薄纸’，压久了会破，尿便浸久了会烂，破了之后容易感染，比感冒还难治”；

用“案例”警示：“之前有个患者，家属没及时翻身，骶尾部压疮发展成骨髓炎，多住了一个月院，花了几万块”。（二）操作教育：“怎么照顾皮肤？”翻身技巧：教家属“30度侧卧位”——用翻身枕支撑背部，腿间夹枕头，避免患者“滑回去”；翻身时“平移”而非“拉扯”（演示：两人协作，缓慢移动）；

清洁技巧：用“模型”演示——拿一个玩具娃娃，教家属用软纱布轻擦会阴部，“像擦婴儿屁股一样轻”；

观察技巧：教家属“三看”——看皮肤有没有发红（超过指甲盖大小要警惕）、有没有水疱（像“小水袋”）、有没有渗液（黄黄的要注意）；“三问”——问护士“这个红要不要紧？”“这个水疱能不能挑？”“这个敷料要不要换？”（避免自行处理）。（三）心理支持：“家属也需要‘被照顾’”患者儿子一开始很焦虑：“我怕翻错身，怕擦破皮肤”——我们告诉他：“慢慢来，护士会陪着你练，第一次翻不好没关系，多练几次就会了”；

定期反馈：每天告诉家属“今天皮肤红的范围小了”“水疱干了”，让家属看到希望，增强信心。七、总结通过2周的护理，张某老人的皮肤状况明显改善：

-骶尾部：水疱干涸，创面缩小至1cm×1.5cm，周围红肿消失；

-会阴部：渗液减少，表皮开始修复（可见新生的粉红色皮肤）；

-足跟/肩胛部：皮肤发红消失，无新压疮；

-营养指标：白蛋白升至33g/L，血红蛋白升至105g/L；

-家属：能独立完成翻身、清洁，会观察皮肤变化。这次护理查房，让我们深刻体会到：重症患者的皮肤护理，是“技术”更是“艺术”——技术是“会用敷料、会翻身”，艺术是“有耐心、有温度”。它不需要“高大上”的设备，需要的是“多查一次皮肤、多翻一次身、多教家属一次”的坚持；不需要“华丽的辞藻”，需要的是“像照顾自己亲人一样”的细心。重症患者的