慢病管理随访服务协议

慢病管理随访服务协议甲方（服务提供方）：[医疗机构/健康管理公司全称]法定代表人/负责人：[姓名]地址：[机构地址]统一社会信用代码/注册号：[机构代码]乙方（服务接受方）：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号码]地址：[患者住址]联系电话：[患者联系电话]鉴于甲方具备提供慢病管理随访服务的资质和能力，乙方患有[具体慢病名称，如高血压、糖尿病等]慢性疾病，需要持续的病情监测、健康指导和干预，乙方自愿委托甲方提供慢病管理随访服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意根据乙方提供的慢病类型及病情状况，为乙方提供以下慢病管理随访服务：（1）定期进行慢病相关健康评估，包括但不限于测量血压、血糖（如适用）、体重、心率等体征；（2）提供与乙方所患慢病相关的疾病知识、预防并发症知识、合理用药指导、健康生活方式（饮食、运动、心理调适等）建议；（3）通过电话、短信、微信或当面交流等方式进行随访，了解乙方病情变化、用药情况及生活状况，频率为[具体频率，如每两周一次电话随访，每季度一次门诊复诊或家庭访视]；（4）协助乙方建立和维护个人健康档案，记录随访信息和服务内容；（5）当乙方病情出现不稳定或出现急性并发症风险时，及时与乙方的主治医生沟通，并根据需要建议乙方就医或转诊；（6）提供乙方所需的慢病管理相关教育资料。1.2服务期限自[起始日期]起至[终止日期]止，共计[服务期限时长，如一年]。服务期限届满前[提前时间]，如乙方有继续服务的意愿，且甲方同意，双方可另行协商续签协议。1.3服务地点主要为[指定服务地点，如甲方指定的门诊科室、乙方家庭住址、或线上服务平台]，具体随访地点根据服务内容和实际情况由甲方安排。第二条服务标准与要求2.1甲方提供服务的专业人员应具备相应的执业资格，如医师、护士、健康管理师等，并遵循国家及行业关于慢病管理的相关标准和规范。2.2甲方应确保提供的服务内容科学、规范、安全，并根据乙方病情变化及时调整服务计划。2.3甲方应确保随访服务的及时性，遵守约定的随访频率。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：（1）按照本协议约定，及时、有效地为乙方提供慢病管理随访服务。（2）有权要求乙方提供真实、准确的个人健康信息、病史资料，以便进行有效的健康评估和服务。（3）有权根据乙方病情变化，在专业判断基础上调整服务内容和计划，并通知乙方。（4）负责保护乙方的个人隐私和健康信息秘密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露（法律法规另有规定或为履行法定职责除外）。（5）对服务过程中获取的乙方健康信息承担保密义务，并按照规定进行存储和管理。（6）有权按照本协议约定收取服务费用。3.2乙方的权利与义务：（1）有权获得本协议约定的慢病管理随访服务，有权了解自身的健康状况和服务情况。（2）应积极配合甲方的服务，如实提供个人健康信息、病史，按时接受随访和复诊。（3）应遵守甲方制定的健康管理建议，合理用药，改善生活方式。（4）应按本协议约定按时足额支付服务费用。（5）有义务配合甲方进行健康信息的采集和记录。（6）如需变更服务内容或解除本协议，应提前[提前通知时间]书面通知甲方。第四条费用与支付4.1本协议项下的慢病管理随访服务费为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。4.2费用包含：[明确列出费用包含的具体项目，如随访咨询费、健康评估费、健康指导费等；如不包含药品费、检查检验费，应明确说明]。4.3费用支付方式为[具体支付方式，如现金支付、银行转账、医保卡支付（若有约定）等]。4.4乙方应于[支付时间节点，如签订协议时预付/每周期结束后支付]向甲方支付服务费用。乙方逾期支付费用的，每逾期一日，应按逾期支付金额的[具体比例]向甲方支付违约金，逾期超过[具体天数]的，甲方有权暂停服务直至费用付清，且甲方无需退还已提供服务的相应费用。第五条隐私保护与保密5.1甲乙双方应对在本协议履行过程中知悉的对方的商业秘密和个人隐私（尤其是乙方的健康信息）承担严格的保密义务。5.2甲方承诺仅为提供和改进慢病管理随访服务之目的使用乙方的健康信息，未经乙方书面同意，不得将该信息用于任何其他商业目的、科研目的或向第三方提供（法律法规另有规定或为履行法定职责、获得医疗救助等正当理由除外）。5.3甲方应采取必要的物理和技术措施保护乙方健康信息安全，防止信息泄露、篡改、丢失。因甲方原因导致乙方健康信息泄露、泄露后造成乙方损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。5.4乙方应对其提供的个人健康信息的真实性负责。乙方有义务妥善保管涉及自身隐私的文件和信息，并对因其保管不善导致的信息泄露承担相应责任。第六条协议的变更、解除与终止6.1双方经协商一致，可以书面形式变更本协议的内容。6.2发生下列情形之一，守约方有权书面通知违约方解除本协议：（1）一方严重违反本协议约定，且在收到守约方书面通知后[具体天数]内未能纠正的；（2）乙方健康状况发生重大变化，不再需要或无法继续接受本协议约定的慢病管理随访服务的；（3）甲方因不可抗力导致无法继续提供服务的；（4）甲方失去提供本协议服务所需资质或被相关行政机构吊销执照的；（5）乙方死亡或丧失民事行为能力的。6.3本协议约定的服务期限届满，且双方未续签的，本协议自动终止。6.4协议终止或解除后，甲方应在[具体时间]内将乙方的健康档案资料完整移交给乙方或其指定的医疗机构（如有约定）。6.5无论因何种原因导致本协议终止或解除，乙方已支付但尚未享受服务的费用，甲方应予退还；乙方已享受服务的费用，甲方无需退还。如因乙方违约导致协议解除，甲方有权扣留相应费用作为赔偿。第七条违约责任7.1甲方未能按照本协议约定的服务内容、标准或频率提供服务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。7.2甲方违反保密义务，泄露乙方个人健康信息，给乙方造成损失的，应承担赔偿责任，并可能面临行政处罚甚至刑事责任。7.3乙方未能按时支付服务费用的，除按第四条约定支付违约金外，甲方还有权根据情况暂停提供服务。7.4乙方未如实提供健康信息或未积极配合服务，导致病情延误诊治或产生不良后果的，甲方已尽到合理告知和提示义务的，不承担责任，如因甲方本身服务失误造成，仍应承担责任。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向[有管辖权的人民法院名称，如甲方所在地/乙方所在地/合同履行地]提起诉讼。第九条不可抗力9.1“不可抗力”是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于地震、台风、洪水、火灾、战争、罢工、政府行为、法律政策重大调整等。9.2任何一方因不可抗力导致无法履行本协议部分或全部义务的，不承担违约责任，但应在不可抗力发生后[具体天数]内通知对方，并提供相关证明文件。双方应根据不可抗力的影响，协商决定是否延期履行、部分履行或解除协议。第十条其他10.1本协议未尽事宜，由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效