急性横贯性脊髓炎患者截瘫护理查房

急性横贯性脊髓炎患者截瘫护理查房一、前言急性横贯性脊髓炎（acutetransversemyelitis,ATM）是一种由感染、自身免疫或疫苗接种诱发的脊髓急性炎症性疾病，病变常累及胸段脊髓（约占60%），导致病变平面以下运动、感觉及自主神经功能完全或部分丧失，截瘫是其最常见且致残率最高的并发症。对于ATM截瘫患者而言，护理不仅是“维持生命体征”，更是“重建生活希望”——既要预防压疮、泌尿系统感染等致命并发症，也要帮助患者接受肢体功能障碍的现实，逐步恢复生活自理能力。护理查房作为临床护理的“思维练兵场”，通过梳理病例、分析问题、优化措施，能有效提升护理团队对ATM截瘫护理的精准度与人文关怀能力。本次查房以一例胸段ATM截瘫患者为样本，围绕“生理护理-心理支持-功能康复-社会融入”全周期护理展开，旨在为一线护士提供可复制的临床参考，最终实现“让患者不仅活着，更有质量地活着”的护理目标。二、病例介绍（一）患者基本信息患者张某，男，45岁，汉族，已婚，育有1子（15岁，初中在读），私企销售职员，家庭经济来源以本人工资为主。（二）主诉与现病史患者因“突发双下肢无力伴麻木3天，加重至不能行走1天”入院。1周前曾患“感冒”（鼻塞、流涕），未用药；3天前晨起时觉双下肢“像套了袜子”，麻木感迅速向上蔓延至下腹部，同时出现双下肢无力（无法爬楼梯）；1天前症状急剧加重，双下肢完全无法活动，伴尿潴留（无法自主排尿）、便秘（3天未排便），遂急诊入院。（三）既往史与诱发因素既往体健，无高血压、糖尿病、自身免疫病史；半年前接种过流感疫苗（无过敏反应）；发病前无外伤、过度劳累史。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，语言流利。

神经系统体征：双上肢肌力5级（正常），双下肢肌力0级（完全瘫痪）；感觉平面位于胸4脊髓节段（乳头水平以下痛觉、温觉、触觉完全丧失）；双侧膝腱反射、跟腱反射消失，Babinski征阳性（提示上运动神经元损伤）；肛门括约肌反射消失（脊髓完全性损伤）。（五）辅助检查腰椎穿刺：脑脊液压力正常（120mmH₂O），蛋白轻度升高（0.55g/L），细胞数正常（8×10⁶/L）（符合ATM“蛋白-细胞分离”特点）。

脊髓MRI：胸3-5节段脊髓增粗，T2加权像呈高信号，增强扫描可见轻度强化（典型ATM影像学表现）。

血常规、肝肾功能、电解质均正常，排除感染、代谢性疾病。（六）诊断与治疗诊断：急性横贯性脊髓炎（胸3-5节段）伴完全性截瘫。

治疗：①激素冲击：甲泼尼龙1g/d静脉滴注，连用3天；②免疫调节：静脉注射免疫球蛋白20g/d，连用5天；③营养神经：甲钴胺0.5mg/d肌肉注射，维生素B₁100mg/d肌肉注射；④对症处理：甘露醇减轻脊髓水肿，留置导尿缓解尿潴留。三、护理评估护理团队于患者入院第3天（激素冲击第1天）完成全面评估，涵盖生理、心理、社会、自理能力四大维度，为后续护理决策提供依据。（一）生理评估：功能障碍的“精准画像”运动功能：双下肢肌力0级（完全瘫痪），呈弛缓性瘫痪（肌张力降低），足下垂明显；双上肢肌力5级，但因长期卧床，握力减弱（无法握住直径5cm的杯子）。

感觉功能：胸4以下感觉完全丧失，无法感知疼痛、温度变化，甚至无法察觉尿液渗漏。

自主神经功能：①尿潴留（残余尿量500ml），留置导尿后尿量1500-2000ml/d；②便秘（3天未排便），腹部膨隆，无压痛；③出汗异常（胸4以下无汗，胸4以上出汗增多，环境温度>25℃时自觉燥热）。

皮肤状况：骶尾部皮肤淡红（压之褪色），Braden压疮风险评分12分（高危）；足跟、髂嵴皮肤完整，但皮温偏低。

营养状况：食欲差（每天仅进食100g米粥+50g面条），体重较入院前下降2kg；血清白蛋白35g/L（略低于正常），血红蛋白120g/L。（二）心理评估：看不见的“情绪伤口”患者神志清楚，但情绪极度焦虑：①沉默寡言，偶尔突然问护士“我是不是一辈子站不起来了？”“以后要靠轮椅过活吗？”；②夜间睡眠差（每夜醒转3-4次）；③对被动运动有抵触（“做了也没用”）。经焦虑自评量表（SAS）测评，得分65分（中度焦虑）；抑郁自评量表（SDS）得分58分（轻度抑郁）。（三）社会评估：家庭支持的“短板”经济状况：城镇职工医保可报销70%医疗费用，但长期康复费用（如电刺激治疗、辅助器具）仍有压力。

家属能力：妻子为全职主妇，无护理经验，称“不知道怎么翻身，怕弄疼他”；儿子初中在读，仅周末能探望，患者担心“拖累家人”。（四）自理能力评估：完全依赖的“生存困境”患者无法完成进食、穿衣、洗漱、如厕等任何基本生活活动，翻身、坐起需2人协助，二便完全依赖护理。四、护理诊断基于评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，提炼8项核心护理诊断，覆盖“功能障碍-并发症-心理-认知”全链条：

1.躯体活动障碍：与胸3-5脊髓炎症导致双下肢肌力丧失有关。

2.感知觉紊乱：与脊髓感觉传导通路受损（胸4以下感觉丧失）有关。

3.尿潴留伴潜在泌尿系统感染：与膀胱逼尿肌麻痹（自主神经功能障碍）有关。

4.便秘：与肠道蠕动减慢、排便反射消失有关。

5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床（Braden评分12分）、感觉丧失有关。

6.焦虑（中度）：与突发截瘫、担心预后及家庭负担有关。

7.知识缺乏：患者及家属缺乏ATM截瘫护理知识（如翻身技巧、被动运动、二便管理）。

8.营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、进食量不足有关。五、护理目标与措施护理团队以“短期缓解症状、长期促进康复”为目标，制定个性化护理计划，重点解决“功能障碍、并发症、心理焦虑”三大问题。（一）护理目标短期目标（1周内）：①双下肢无关节僵硬、足下垂加重；②骶尾部皮肤红印消退，无压疮；③自主排尿（残余尿量<100ml），便秘缓解（1-2天排便1次）；④SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）；⑤家属掌握翻身、被动运动技能。

长期目标（1-3个月）：①双下肢肌力提升至1-2级（可轻微活动）；②完全自主排尿，排便正常；③患者接受截瘫现状，主动参与康复；④家属独立完成所有护理操作。（二）核心护理措施：“问题-措施-效果”的闭环管理1.躯体活动障碍：从“被动护理”到“主动康复”关键逻辑：早期干预预防肌肉萎缩、关节僵硬，为后续康复打基础。

-体位管理：采用轴式翻身法（2人协作，一人扶头肩，一人扶腰臀，同步翻身），每2小时1次；双下肢保持功能位（膝关节微屈15-30°，踝部用软枕或防垂足支具固定于背屈位90°），防止足下垂。

-被动运动：每天上、下午各1次，每次30分钟，活动髋关节（屈伸、外展）、膝关节（屈伸）、踝关节（背屈、跖屈），力度以“患者不喊疼”为限；运动前按摩双下肢（从远心端到近心端），促进血液循环。

-上肢训练：指导患者用握力器（每天3次，每次10分钟）、抬臂运动（双手举过头顶保持5秒，重复10次），增强上肢力量，为使用轮椅做准备。

-辅助器具：入院第2天佩戴防垂足支具（夜间），第5天使用带减压坐垫的轮椅，每天坐起30分钟（逐渐延长时间），坐起时用靠垫支撑背部，避免脊柱扭曲。效果：1周后，双下肢关节无僵硬，足下垂未加重；上肢握力增强（能握住直径5cm的杯子）；可在2人协助下坐起30分钟。2.感知觉紊乱：“安全防护+感觉重建”双管齐下感觉刺激：用温水（40-45℃）擦拭胸4以上皮肤，用毛刷轻刷上肢，增加感觉输入；用冷毛巾（10-15℃）交替擦拭上肢，训练温度觉。

安全防护：病床加护栏，地面保持干燥；避免使用热水袋（胸4以下无感觉，易烫伤）；操作前告知患者（“我要帮你翻身了”），减少恐惧。效果：1周后，患者能准确描述上肢温度觉变化，未发生坠床、烫伤。3.尿潴留与便秘：“功能训练+对症处理”尿潴留护理：①留置导尿：每天用碘伏消毒尿道口2次，更换尿袋1次，观察尿色（淡黄为正常）；②膀胱训练：病情稳定后（第5天）定时夹闭尿管（每2-3小时开放1次），指导患者做“收缩肛门”动作（每次10秒，重复10次），训练逼尿肌功能；③饮水指导：每天饮水1500-2000ml，避免咖啡、浓茶。

便秘护理：①饮食调整：增加膳食纤维（芹菜100g/天、香蕉1根/天），喝蜂蜜水（10ml蜂蜜+200ml温水）；②腹部按摩：每天顺时针按摩脐周15分钟，促进肠道蠕动；③药物干预：3天未排便时用开塞露20ml纳肛。效果：1周后，残余尿量降至80ml，拔除尿管后可自主排尿；便秘缓解（1-2天排便1次，软便）。4.皮肤完整性：“预防为先+早期干预”减压措施：每2小时翻身1次，使用气垫床；保持皮肤干燥，及时更换汗湿衣物。

风险监控：每天检查骶尾部、足跟皮肤，用Braden评分每周评估1次；若皮肤发红（压之褪色），增加翻身至每1小时1次，用3M压疮贴保护。

营养支持：与营养师协作，制定高蛋白饮食（鸡蛋2个/天、牛奶250ml/天），补充膳食纤维（燕麦50g/天），血清白蛋白升至38g/L。效果：1周后，骶尾部红印消退，Braden评分升至15分（低危），无压疮发生。5.焦虑：“心理支持+家庭参与”共情沟通：每天花15分钟倾听患者感受（“我知道你害怕，这种心情很正常”），用成功病例激励（“之前有位患者3个月后能坐轮椅活动”）。

家庭融入：指导妻子参与翻身、被动运动，让患者感受到支持；鼓励妻子聊家庭琐事（如儿子的学习），转移患者注意力。

放松训练：每天指导患者做深呼吸（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒）、渐进性肌肉放松（从面部到背部），播放钢琴曲缓解焦虑。效果：1周后，SAS评分降至50分（轻度焦虑），夜间能睡5-6小时，主动参与被动运动。6.知识缺乏：“演示+练习+反馈”的阶梯式教育内容设计：针对妻子的初中文化水平，用“白话文+图片”讲解翻身、被动运动、导尿护理；针对患者的高中文化，补充疾病预后、康复计划。

方式创新：护士演示后让妻子练习，及时纠正（“翻身时要保持脊柱直，你刚才的动作有点扭”）；发放《ATM截瘫家庭护理手册》（图文并茂）。效果：1周后，妻子能独立完成翻身、被动运动，能正确回答“如何预防泌尿系统感染”。六、并发症的观察及护理ATM截瘫患者的并发症是“隐形杀手”，需早观察、早干预。以下是常见并发症的护理要点：（一）压疮：“预防是最好的治疗”观察要点：骨突部位（骶尾、足跟）皮肤颜色、温度，Braden评分<12分提示高危。

护理措施：①每2小时翻身1次，用减压床垫；②皮肤发红时，增加翻身至每1小时1次，用3M压疮贴保护；③水疱处理：直径<2cm用无菌纱布覆盖，直径>2cm用碘伏消毒后抽液，涂抹褥疮膏。案例：患者入院第3天骶尾部发红，增加翻身次数+压疮贴后，3天红印消退。（二）泌尿系统感染：“清洁+饮水”是关键观察要点：尿色浑浊、有异味，尿常规白细胞>10/HP。

护理措施：①每天消毒尿道口2次，更换尿袋1次；②多饮水（2000ml/d）；③感染时用生理盐水膀胱冲洗，根据尿培养用抗生素。案例：患者入院第7天尿常规白细胞15/HP，增加饮水+膀胱冲洗后，3天恢复正常。（三）深静脉血栓（DVT）：“运动+抗凝”双保险观察要点：双下肢肿胀（一侧比另一侧粗>2cm）、皮温升高。

护理措施：①每天被动运动双下肢，穿弹力袜（20-30mmHg）；②避免下肢静脉穿刺；③肿胀时抬高下肢（高于心脏20-30cm），避免按摩（防止血栓脱落）。案例：患者住院期间无DVT发生，下肢静脉超声正常。（四）痉挛性截瘫：“缓解+预防”观察要点：双下肢不自主收缩、肌张力升高（肌肉发硬）。

护理措施：①热毛巾热敷（40-45℃，15分钟）缓解痉挛；②严重时用巴氯芬（抗痉挛药物）；③指导拮抗肌训练（如小腿痉挛时做踝关节背屈）。七、健康教育：从“医院”到“家庭”的无缝衔接健康教育是“长期护理的钥匙”，需覆盖住院、出院、随访全周期，确保患者及家属“会护理、敢护理”。（一）住院期间：“基础技能培训”内容：翻身、被动运动、导尿护理、皮肤检查。

方式：护士演示→妻子练习→护士反馈，直至掌握。（二）出院前：“康复+社会支持”康复计划：①长期康复：出院1周内到康复中心做电刺激治疗；②家庭康复：每天被动运动30分钟，上肢训练30分钟。

社会支持：①医保报销：指导办理康复费用报销；②社区资源：联系社区护士每月上门指导，联系残联申请免费轮椅、防垂足支具。

心理准备：鼓励患者参与病友群，家属学会自我调节（如散步、聊天）。（三）出院后：“随访+调整”第1个月：每周电话随访，询问康复进展（如“能坐多久？”），指导护理调整。

第2-3个月：每2周随访，评估肌力恢复情况，调整康复计划。

第4-6个月：每月随访，评估生活质量（如“能自己拿杯子吗？”），提供心理支持。八、总结本次护理查房以“患者为中心”，围绕ATM截瘫的功能障碍、并发症、心理需求展开，形成“评估-诊断-干预-评价”的闭环护理。通过早期体位管理、被动运动、膀胱训练，预防了压疮