2026年病历书写规范晋升试题及答案

2026年病历书写规范晋升试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题）1.根据2023年修订的《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，对非急诊患者初诊病历的主诉记录要求为：A.简明扼要，一般不超过20字B.需包含症状、体征及持续时间C.可仅记录患者自述的主要不适D.需同时记录阳性和阴性症状答案：B2.住院病历中，首次病程记录完成的法定时限为患者入院后：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内答案：B3.关于电子病历的修改，以下符合规范的是：A.实习医师可直接修改上级医师已审核的电子病历B.修改时需保留原内容并标注修改时间、修改人C.已归档的电子病历因笔误可通过系统后台批量修改D.电子病历修改痕迹无需显示，仅需在质控记录中备注答案：B4.抢救记录的书写要求中，错误的是：A.需记录抢救时间（具体到分钟）B.因抢救未能及时书写时，应在抢救结束后6小时内补记C.补记时需注明“补记”字样及补记时间D.可由参与抢救的实习医师独立完成补记答案：D5.手术同意书中“手术风险”部分需明确列出的内容不包括：A.患者基础疾病可能增加的风险B.手术中可能出现的意外情况C.同类手术的平均成功率数据D.术后可能出现的并发症答案：C6.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成：A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C7.关于会诊记录的书写，正确的是：A.普通会诊应在48小时内完成B.急会诊可由实习医师电话报告后补写书面记录C.会诊记录只需记录会诊医师的意见，无需记录本科医师的处理措施D.多学科会诊记录可由值班护士汇总整理答案：A8.病历中“既往史”的书写要求不包括：A.记录患者过去的健康状况B.需特别注明与现病相关的疾病史C.手术史需记录手术名称、时间及术后恢复情况D.过敏史仅记录明确过敏的药物，食物过敏无需记录答案：D9.新生儿病历中，“出生记录”应在出生后多久完成：A.1小时内B.2小时内C.30分钟内D.立即完成答案：C10.关于病历归档，电子病历与纸质病历的管理要求是：A.电子病历归档后可删除备份B.纸质病历归档后如需查阅，需经医务科批准并登记C.电子病历与纸质病历不一致时，以纸质病历为准D.住院病历归档时限为患者出院后14个工作日内答案：B11.首次病程记录中“拟诊讨论”部分需包含的内容是：A.患者的经济状况分析B.鉴别诊断的依据及要点C.主管医师的个人经验总结D.患者家属的心理状态评估答案：B12.护理记录中，“病危（重）患者护理记录”应根据患者病情变化随时记录，至少每几小时记录一次：A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：C13.门诊电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.20年答案：C14.关于输血记录，错误的是：A.需记录输血前评估（如血常规、凝血功能）B.输血过程中需记录患者反应（如体温、血压变化）C.输血结束后仅需在护理记录中登记，无需写入病程D.输血不良反应需详细记录处理措施及转归答案：C15.手术记录应由术者在术后几小时内完成：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C16.病历中“家族史”需记录的内容不包括：A.父母的健康状况B.兄弟姐妹的患病情况C.子女的出生体重D.家族中有无遗传性疾病答案：C17.急诊留观病历中，“留观记录”的书写频率为：A.每8小时记录一次B.病情稳定者每日至少记录1次C.病情变化时随时记录，无需固定频率D.仅记录留观开始和结束时的情况答案：B18.关于病历签名，以下符合规范的是：A.实习医师书写的病历可由带教医师代签B.电子病历需使用经认证的电子签名C.进修医师无需备案即可独立签名D.上级医师修改病历时可覆盖原签名答案：B19.产科病历中，“分娩记录”应详细记录的内容不包括：A.宫缩频率及强度B.接生者姓名及职称C.新生儿Apgar评分（1分钟、5分钟）D.产妇孕期体重增长数据答案：D20.病历质控中，“丙级病历”的判定标准是：A.存在3项以上一般缺陷B.存在1项以上重大缺陷（如无手术同意书）C.病历书写不规范但不影响诊疗D.电子病历结构化数据缺失率≤10%答案：B二、多项选择题（每题3分，共10题）1.住院病历的完整性要求包括：A.体温单、医嘱单齐全B.各类知情同意书签署完整C.辅助检查报告按时间顺序粘贴D.护理记录与病程记录时间节点一致答案：ABCD2.电子病历的基本要求包括：A.具备患者身份唯一标识B.支持结构化数据录入C.具有防篡改功能D.可追溯修改痕迹答案：ABCD3.手术安全核查记录需三方核对的内容包括：A.患者身份（姓名、性别、年龄）B.手术方式及部位C.麻醉方式及用药D.手术器械、敷料清点结果答案：ABCD4.病危患者病程记录的书写要求有：A.至少每日记录1次B.病情变化时随时记录C.需记录生命体征、重要检查结果D.需分析病情变化原因及下一步措施答案：BCD5.病历中“现病史”需记录的内容包括：A.起病时间、诱因及缓急B.主要症状的特点（部位、性质、持续时间）C.在外院诊疗经过（包括用药、检查及效果）D.与鉴别诊断相关的阴性症状答案：ABCD6.关于新生儿病历，正确的是：A.需记录出生时的胎龄、体重、身长B.Apgar评分需分别记录1分钟、5分钟、10分钟结果C.母乳喂养情况属于可选记录内容D.出生缺陷需详细描述部位及特征答案：ABD7.病历中“体格检查”的书写要求是：A.按系统顺序记录阳性体征B.重要阴性体征需记录（如“双肺未闻及啰音”）C.生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）需准确记录D.专科检查需详细描述（如外科的局部压痛范围）答案：ABCD8.输血治疗同意书需包含的内容有：A.输血的必要性及风险（如感染、溶血反应）B.患者或家属的签名及日期C.替代治疗方案（如自体输血）D.输血科医师的审核意见答案：ABC9.死亡记录的内容包括：A.入院日期、死亡日期及时间B.入院诊断、诊疗经过（重点记录抢救措施）C.死亡原因及死亡诊断D.家属对死亡的意见（如是否同意尸检）答案：ABCD10.病历质量控制的重点环节包括：A.入院48小时内完成上级医师查房记录B.手术前完成术前讨论C.出院后3个工作日内完成病历归档D.危急值报告的闭环记录（接收、处理、反馈）答案：ABD三、判断题（每题1分，共10题）1.门急诊病历中，患者拒绝进一步检查时，只需在病历中注明“拒绝检查”即可，无需患者签名。（×）2.电子病历的归档时间可晚于纸质病历，但需在患者出院后30个工作日内完成。（×）3.抢救记录中，因抢救时情况紧急，可由参与抢救的护士代记，后由医师补签。（√）4.手术记录中，若术者为副主任医师，可由其指导的住院医师书写，无需术者审核签名。（×）5.患者因昏迷无法签署知情同意书时，可由其配偶代签，无需注明与患者的关系。（×）6.产科病历中，新生儿脚印可替代签名作为身份标识。（√）7.病历中使用的外文缩写（如“BP”“HR”）需在首次出现时注明中文全称。（√）8.死亡病例讨论记录中，可仅记录最终结论，无需记录讨论过程中的不同意见。（×）9.门诊电子病历的内容可仅包括主诉、诊断及用药，无需记录体格检查。（×）10.病历中不得使用刮、粘、涂等方法修改，电子病历修改需保留原内容并显示修改痕迹。（√）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述首次病程记录的核心内容。答案：首次病程记录应包含：①病例特点：提炼患者主诉、现病史、阳性体征及关键辅助检查结果；②拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：列出初步诊断的依据，针对可能的鉴别诊断分析其支持点与不支持点；③诊疗计划：包括初步的检查、治疗措施及下一步观察要点。2.列举手术同意书需包含的五项基本内容。答案：①患者姓名、性别、年龄等基本信息；②手术名称、目的及必要性；③手术风险及可能出现的并发症（如出血、感染、器官损伤）；④替代治疗方案及优缺点；⑤患者或授权委托人签名、日期，医师签名。3.简述电子病历与纸质病历的协同管理要求。答案：①电子病历与纸质病历具有同等法律效力；②电子病历需同步提供纸质病历的，应确保内容一致；③纸质病历归档后，电子病历需长期保存并可随时调阅；④电子病历的修改痕迹需与纸质病历的手写修改记录对应，确保可追溯。4.危急值报告的病历记录要求有哪些？答案：①记录危急值内容（如检验项目、数值）；②记录报告时间（具体到分钟）及报告人（姓名、科室）；③记录接收人（医师姓名）及处理措施（如复查、用药、会诊）；④记录处理后的结果及患者转归；⑤所有环节需在病历中连续记录，形成闭环。5.简述住院病历质量“甲级病历”的判定标准。答案：①无重大缺陷（如无主要诊断、无手术同意书、无抢救记录）；②一般缺陷≤5项（如书写不规范、签名不全）；③病历内容完整（包括体温单、医嘱单、各类知情同意书、辅助检查报告等）；④符合时限要求（如首次病程8小时内完成、上级查房48小时内完成）；⑤电子病历结构化数据完整率≥90%。五、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即行急诊PCI术。术后第3天，患者出现呼吸困难，经抢救无效死亡。查阅病历时发现：①首次病程记录由实习医师书写，无带教医师审核签名；②手术记录中未记录术中支架型号及数量；③抢救记录仅记录“患者突发呼吸衰竭，给予气管插管”，未记录具体时间及抢救措施细节；④死亡记录中未分析死亡原因，仅写“呼吸循环衰竭死亡”。问题：指出病历中的4处缺陷，并说明依据。答案：①首次病程记录无带教医师审核签名：违反《病历书写基本规范》第10条，实习医师书写的病历需经带教医师审核并签名。②手术记录未记录支架型号及数量：违反《手术记录书写规范》，需详细记录术中使用的植入物信息（如型号、数量）。③抢救记录未记录具体时间及细节：违反《抢救记录书写要求》，需记录抢救时间（具体到分钟）、措施（如药物剂量、仪器使用）及患者反应。④死亡记录未分析死亡原因：违反《死亡记录书写规范》，需详细分析死亡原因（如心梗并发症、手术相关因素），仅写“呼吸循环衰竭”属内容不完整。案例2：某医院电子病历系统显示，患者李某（女，42岁）的出院记录中，“出院诊断”与“入院诊断”完全一致，但实际住院期间患者因肺部感染调整了抗生素方案，并新增“2型糖尿病”诊断。此外，出院记录由住院医师书写，无上级医师审核签名；电子病历中“出院带药”部分仅写“继续原治疗”，未注明具体药物名称、剂量及用法。问题：指出病历中的3处缺陷，并说明改