猴痘诊疗指南(2025版)

猴痘诊疗指南(2025版)》前言猴痘是由猴痘病毒（Monkeypoxvirus，MPXV）引起的一种人兽共患病毒性疾病，2022年以来全球多个非流行国家出现持续传播，已成为全球公共卫生关注热点。截至2025年3月，全球累计报告确诊病例超13万例，部分地区出现病毒变异株相关的不典型病例，重症风险人群的诊疗需求凸显。本指南基于世界卫生组织（WHO）《2024年猴痘临床管理与感染控制更新指南》、中国疾控中心（CDC）监测数据及国内最新诊疗实践制定，旨在为各级医疗卫生机构提供精准、可落地的猴痘诊疗规范，实现“早发现、早报告、早诊断、早治疗、早控制”，降低重症及死亡风险。一、诊疗原则1.分类管理：疑似/确诊病例按乙类传染病管理，落实隔离措施；重症高危人群（免疫缺陷者、孕妇、儿童、基础疾病患者）纳入重点诊疗范畴。2.精准识别：突出猴痘特异性临床表现（如淋巴结肿大、离心性皮疹），结合流行病学史与实验室检查快速诊断。3.分层治疗：轻症患者以对症支持为主，重症/高危患者尽早启动抗病毒治疗，重视并发症防控。4.中西医协同：在西医规范治疗基础上，结合中医辨证施治辅助改善症状、缩短病程。5.感染优先：严格落实接触隔离与防护措施，防止医院内传播。二、病例定义（一）疑似病例符合以下任一项即可诊断：1.流行病学史+临床表现：发病前21天内有猴痘病例接触史、猴痘流行地区旅居史、野生动物（啮齿类、灵长类）接触史，同时出现：发热（≥38.5℃）+皮疹（斑疹、丘疹、疱疹、脓疱等）；发热+不明原因淋巴结肿大；2.无明确流行病学史+典型猴痘皮疹：皮疹呈离心性分布（面部、手掌、足底为主），且符合“斑疹→丘疹→疱疹→脓疱→结痂”演变规律。（二）确诊病例疑似病例同时满足以下任一项：1.猴痘病毒核酸检测（PCR）阳性（标本优先取皮疹渗出液、痂皮，其次为咽拭子、血液）；2.猴痘病毒分离培养阳性（仅用于实验室溯源，不常规开展）。（三）重症高危人群符合以下任一项者，重症及死亡风险显著升高：免疫功能缺陷者（HIV/AIDSCD4+T细胞<200/μL、器官移植术后、长期使用免疫抑制剂）；孕妇及哺乳期女性；18岁以下儿童（尤其是<1岁婴儿）；患有严重基础疾病者（恶性肿瘤、慢性心肺疾病、糖尿病、皮肤疾病）；既往未接种天花疫苗者（1980年以后出生人群普遍未接种）。三、临床表现（一）潜伏期5~21天，平均6~13天；部分免疫缺陷患者潜伏期可缩短至3~5天。（二）临床分期1.前驱期（1~5天）首发症状多为发热（38.5~40℃）、头痛、肌肉酸痛、乏力，特征性表现为淋巴结肿大（颈部、腋窝、腹股沟多见，单侧或双侧，伴触痛），此为与天花的核心鉴别点（天花无前驱期淋巴结肿大）。部分患者可出现咽痛、咳嗽、结膜炎等上呼吸道症状。2.出疹期（3~7天）发热1~3天后出现皮疹，遵循“离心性分布”规律：面部（约90%病例）、手掌足底（约70%）皮疹最多，躯干相对较少；皮疹数量从数个至数千个不等，免疫缺陷患者可出现全身播散性皮疹。皮疹演变严格按顺序进展：斑疹（1~2天）：淡红色或暗红色斑片，压之褪色；丘疹（1~2天）：质地较硬的隆起性皮疹，针尖至豌豆大小；疱疹（1~2天）：清亮水疱，基底红肿，呈脐凹状；脓疱（2~4天）：疱液浑浊，逐渐化脓，伴疼痛；结痂（7~14天）：脓疱干燥结痂，痂皮脱落后遗留色素沉着或瘢痕。3.结痂期（1~2周）痂皮完全脱落，皮肤修复，多数患者无后遗症；重症患者可能遗留瘢痕、角膜损伤、指趾脱落等。（三）不典型临床表现免疫缺陷患者：皮疹可跳过典型演变阶段，直接进展为脓疱或溃疡，易合并细菌感染，可出现病毒血症、肺炎、脑炎等播散性病变；儿童/孕妇：皮疹进展更快，易出现重症，孕妇可导致流产、胎儿宫内感染；部分变异株感染病例：仅表现为发热、咽痛、淋巴结肿大，无明显皮疹，易被误诊为上呼吸道感染。四、实验室检查（一）一般检查1.血常规：白细胞计数正常或轻度升高，中性粒细胞比例可增加；免疫缺陷患者可出现白细胞减少、血小板减少；2.生化检查：重症患者可出现谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）升高，肌酐、尿素氮升高，电解质紊乱；3.影像学检查：合并肺炎者胸部CT可见双肺多发斑片状阴影、磨玻璃样改变；合并脑炎者头颅MRI可见脑膜强化。（二）特异性检查1.核酸检测（PCR）：确诊金标准，优先采集皮疹标本（疱液、痂皮），阳性率>95%；咽拭子在出疹前1~2天可阳性，血液仅在病毒血症期阳性；2.血清学检测：抗猴痘病毒IgM抗体：发病后7~10天阳性，用于急性期辅助诊断；抗猴痘病毒IgG抗体：发病后14天阳性，恢复期抗体滴度较急性期升高≥4倍可回顾性诊断；3.病毒分离：需在BSL-3实验室开展，用于病毒分型与耐药性检测，不常规用于临床诊断。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.首诊医师接诊发热伴皮疹/淋巴结肿大患者，立即询问流行病学史；2.疑似病例立即启动隔离，采集标本送PCR检测；3.确诊病例转定点医疗机构集中治疗，同步上报传染病卡；4.重症高危人群即使临床表现不典型，也需优先采样排查。（二）鉴别诊断疾病核心鉴别点水痘向心性分布（躯干多、四肢少），无淋巴结肿大，皮疹演变快，可同时存在多期皮疹带状疱疹沿单侧神经分布，疼痛明显，无发热/淋巴结肿大，皮疹仅累及神经支配区域手足口病皮疹主要分布于口腔、手、足，为斑丘疹或疱疹，无淋巴结肿大，儿童多见脓疱病细菌性感染，皮疹为脓疱，易破溃结痂，无发热/淋巴结肿大，有传染性但病程短梅毒（二期）皮疹对称分布，无瘙痒/疼痛，伴硬下疳史，梅毒血清学检测阳性天花已全球消灭，无淋巴结肿大，皮疹为同步性演变，重症率、死亡率更高（一）一般治疗1.隔离至痂皮完全脱落、皮肤修复（约2~4周），单人单间，保持通风，避免接触他人；2.卧床休息，补充足够水分、蛋白质及维生素，维持水电解质平衡；3.皮肤护理：用温水清洁皮疹部位，避免抓挠，防止继发细菌感染；可外用炉甘石洗剂缓解瘙痒，破溃处用莫匹罗星软膏预防感染；4.眼部护理：出现结膜炎时，用生理盐水冲洗，外用阿昔洛韦滴眼液；角膜损伤者需眼科会诊。（二）对症治疗1.发热：体温≥38.5℃时，给予对乙酰氨基酚（成人0.5g/次，q6h；儿童10~15mg/kg/次），避免使用阿司匹林（Reye综合征风险）；2.疼痛：轻度疼痛用布洛芬（成人0.3g/次，q8h），重度疼痛可予曲马多或吗啡类镇痛药；3.淋巴结肿大：局部热敷缓解疼痛，避免挤压，合并细菌感染时加用抗生素。（三）抗病毒治疗1.首选药物：特考韦瑞（Tecovirimat，TPOXX）适应症：重症病例、重症高危人群、皮疹进展迅速的病例；用法用量：成人：200mg/次，口服，q12h，疗程14天；儿童（≥1岁）：体重<10kg，2mg/kg/次；10~20kg，100mg/次；20~30kg，150mg/次；>30kg，200mg/次，q12h，疗程14天；肾功能不全（eGFR<30mL/min）：无需调整剂量；肝功能不全（Child-PughB/C级）：减半剂量。注意事项：空腹或餐后服用均可，免疫缺陷患者需延长疗程至21天。2.替代药物布林西多福韦（Brincidofovir）：成人100mg/次，口服，每周1次，疗程2次；用于特考韦瑞耐药或无法耐受者，注意肾毒性；西多福韦（Cidofovir）：成人5mg/kg，静脉滴注，每周1次，疗程2次；需配合丙磺舒减轻肾毒性，仅用于重症播散性病例。（四）并发症治疗1.皮肤细菌感染：根据细菌培养+药敏结果选用抗生素，经验性治疗首选头孢类或青霉素类；2.肺炎：给予吸氧，合并细菌感染时加用抗生素，重症者予机械通气；3.脑炎：脱水降颅压（甘露醇1~2g/kg/次），必要时短期使用糖皮质激素（甲泼尼龙40~80mg/d），避免使用影响脑功能的药物；4.角膜感染：外用更昔洛韦眼膏，口服特考韦瑞，眼科定期随访。（五）中医治疗1.前驱期（发热、头痛、淋巴结肿大）辨证：风热犯表证方药：银翘散加减（金银花15g、连翘15g、桔梗10g、薄荷6g、牛蒡子10g、淡竹叶10g、甘草6g、荆芥穗6g），每日1剂，水煎服。2.出疹期（皮疹密集、脓疱、疼痛）辨证：毒热炽盛证方药：清瘟败毒饮加减（生石膏30g、知母15g、黄连6g、黄芩10g、栀子10g、连翘15g、玄参15g、丹皮10g），每日1剂，水煎服。3.结痂期（痂皮脱落、口干、乏力）辨证：气阴两虚证方药：沙参麦冬汤加减（沙参15g、麦冬15g、玉竹10g、桑叶10g、天花粉15g、扁豆10g、甘草6g），每日1剂，水煎服。七、预后与随访（一）预后普通人群：多数为轻症，病程2~4周，病死率约0.1%~1%；重症高危人群：重症率可达10%~30%，<1岁婴儿病死率约10%，免疫缺陷患者病死率可达50%以上。（二）随访1.轻症患者：出院后每周随访1次，观察皮疹愈合情况、有无后遗症，连续2次PCR阴性（间隔72小时）可解除医学观察；2.重症/免疫缺陷患者：出院后每3天随访1次，监测病毒清除情况、器官功能，直至病毒转阴、症状完全消失；3.孕妇：需随访至分娩，监测胎儿发育情况，新生儿需排查猴痘感染。八、感染控制（一）病例隔离1.疑似/确诊病例：单人单间隔离，房间设置负压通风（若无则保持自然通风≥6次/小时），配备独立卫生间；2.隔离期间：禁止探视，医护人员进入隔离区需穿三级防护（N95口罩、护目镜/面屏、一次性防护服、双层手套、鞋套）；3.解除隔离标准：痂皮完全脱落，皮肤无渗出液，连续2次PCR阴性（间隔72小时）。（二）密切接触者管理1.密切接触者定义：发病前4天至痂皮脱落期间，与病例有近距离接触（<1米）、共用物品或直接接触皮疹分泌物者；2.医学观察：居家隔离21天，每天监测体温及症状，出现发热、皮疹立即隔离排查；3.暴露后预防：接触后4天内接种天花疫苗可降低发病风险，14天内接种仍可减轻症状。（三）环境消毒1.物体表面：用500~1000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟；2.空气：紫外线消毒30分钟/次，每日2次；3.污染物：患者分泌物、痂皮用双层黄色垃圾袋包装，高压灭菌后焚烧；衣物、被褥用含氯消毒剂浸泡30分钟后清洗。九、预防（一）主动预防（疫苗接种）1.疫苗种类：非复制型疫苗（Jynneos）：适用于18岁以上人群，肌内注射2剂，间隔4周，保护率约85%；复制型疫苗（ACAM2000）：适用于实验室人员、医护人员等高危职业人群，皮内注射1剂，保护率约90%；2.接种指征：密切接触者暴露后预防；高危职业人群（实验室操作人员、口岸检疫人员、定点医院医护人员）；免疫缺陷者、孕妇等重症高危人群的暴露前预防。（二）被动预防天花免疫球蛋白（VIG）：用于免疫缺陷者暴露后预防，或重症病例的辅助治疗，剂量为0.02~0.04mL/kg，肌内注射，需在接触后7天内使用。（三）公众预防措施1.避免接触野生动物（尤其是啮齿类、灵长类），不食用未煮熟的野味；2.避免与猴痘病例密切接触，不共用毛巾、衣物、餐具等；3.注意手卫生，勤洗手，用肥皂或含酒精洗手液清洁双手；4.流行地区避免去人员密集场所，佩戴口罩，保持社交距离。附录附录1：猴痘标本采样方法1.皮疹标本：用无菌棉签蘸取疱液或痂皮表面分泌物，放入病毒采样管，-20℃以下保存运输；2.咽拭子：用无