中国喂养和进食障碍诊疗指南（2025年版）

中国喂养和进食障碍诊疗指南（2025年版）喂养和进食障碍是一组以异常进食行为、对体重体型的认知偏差或摄食功能障碍为核心特征的精神心理障碍，涉及生理、心理及社会多维度因素。我国2025年版诊疗指南基于近五年国内外循证医学进展、临床实践反馈及中国人群特点修订，重点聚焦规范化评估、多学科干预及全病程管理，旨在提升诊疗同质化水平，降低复发率与致残风险。一、核心诊断标准与分型界定本指南采用ICD-11分类框架，结合临床可操作性调整，明确以下主要亚型及核心诊断要点：（一）神经性厌食症（AN）需同时满足：①体重显著低于同年龄、性别、身高人群的正常范围（BMI＜17.5或基于生长曲线评估的进行性下降）；②对体重增加或体脂分布存在病理性恐惧，或通过限制进食、过度运动、滥用泻药等方式主动防止体重增长；③体像认知扭曲（如否认低体重危害，认为“仍显胖”）；④女性可伴继发性闭经（至少3个月经周期缺失）或原发性闭经（16岁仍未初潮），男性可出现性征发育延迟或性功能减退。需排除躯体疾病（如胃肠道疾病、甲状腺功能亢进）或精神障碍（如精神分裂症导致的拒食）。（二）神经性贪食症（BN）核心特征为反复发作的暴食行为（2个月内至少每周1次），伴不适当补偿行为（如自我引吐、滥用泻药/利尿剂、过度运动）。暴食定义为在短时间内摄入远超正常量的食物，并伴失控感。需排除AN暴食-清除型（后者以低体重为核心）及BED（无补偿行为）。（三）暴食障碍（BED）表现为反复暴食（3个月内至少每周1次），但无补偿行为。患者常因暴食感羞耻，回避进食相关社交。需与肥胖症鉴别（后者无失控性暴食的心理特征）。（四）回避性/限制性摄食障碍（ARFID）多见于儿童及青少年，核心为因兴趣缺乏（如对食物无偏好）、感官敏感（如拒绝特定质地/颜色食物）或对进食后果的恐惧（如担心哽噎）导致摄食不足，表现为体重增长不良、营养缺乏或依赖管饲/静脉营养。与AN的区别在于无体像困扰或体重恐惧。二、全维度评估体系构建规范评估是制定个体化方案的基础，需涵盖生物-心理-社会多层面，强调动态追踪。（一）临床评估1.病史采集：需详细记录起病年龄（AN多始发于13-19岁，BN多见于18-25岁）、诱因（如节食、创伤事件、同伴压力）、症状演变（如从限制进食发展为暴食-清除）、既往治疗史（包括营养支持、药物及心理治疗效果）。2.体格检查：重点监测生命体征（心率＜50次/分、血压＜90/60mmHg提示严重风险）、营养状态（皮下脂肪厚度、肌肉萎缩）、并发症体征（如腮腺肿大提示反复引吐，龋齿提示胃酸侵蚀，手足搐搦提示低镁血症）。（二）心理社会评估1.症状量化：采用标准化量表（如进食障碍检查问卷EDE-Q评估体像关注、饮食限制等维度；暴食检查量表BITE评估暴食频率与严重度）。2.认知行为分析：通过半结构化访谈（如进食障碍诊断访谈EDE）明确体像扭曲程度（如“身体质量指数16仍认为腹部脂肪过多”）、对疾病的认知（如是否承认低体重危害）及应对策略（如“仅在独处时进食”）。3.社会功能评估：评估学业/工作效率下降、社交回避（如拒绝聚餐）、家庭关系紧张（如因进食问题与父母冲突）等。（三）实验室与辅助检查1.基础指标：血常规（贫血提示营养缺乏）、电解质（低钾血症常见于引吐或滥用泻药者）、肝肾功能（长期低营养可致转氨酶升高）。2.代谢与内分泌：甲状腺功能（AN常伴低T3综合征）、性激素（雌二醇降低提示性腺功能抑制）、骨密度（低体重≥6个月者需筛查骨质疏松）。3.影像学：心电图（QT间期延长提示心律失常风险）、超声（评估内脏脂肪及胆囊功能，长期低热量饮食易致胆结石）。三、多学科协作干预模式本指南强调以患者为中心的多学科团队（MDT）干预，成员包括精神科医师、临床营养师、心理治疗师、儿科/内科医师及护理人员，分工协作覆盖急性期救治、稳定期康复及维持期预防。（一）急性期管理（适用于中重度患者）1.医学稳定化：-体重＜75%理想体重（或BMI＜15）、心率＜45次/分、血钾＜3.0mmol/L或存在严重脱水/电解质紊乱者需收入专科病房。-营养重建需循序渐进，初始热量设定为基础代谢率的70%-80%（约1000-1200kcal/日），每3-5天递增200-300kcal，目标为每周增重0.5-1kg（门诊）或1-1.5kg（住院）。-重点预防再喂养综合征：起始7-10天密切监测血磷、镁、钾（每12-24小时检测），补充维生素B1（100mg/日），若出现呼吸肌无力、心律失常需立即调整营养方案。2.药物干预：-AN患者无明确一线药物，伴重度焦虑/抑郁者可谨慎使用SSRIs（如氟西汀，起始剂量10mg/日，缓慢滴定）；伴强迫症状者可联用低剂量抗精神病药（如奥氮平2.5-5mg/日，改善体像认知）。-BN首选SSRIs（氟西汀60mg/日证据最强），可降低暴食-清除频率；托吡酯（起始25mg/日，渐增至50-100mg/日）对部分难治性患者有效。-BED推荐SSRIs（如舍曲林50-200mg/日）或长效GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽，需结合饮食行为干预）。（二）稳定期与维持期干预1.心理治疗核心地位：-认知行为疗法（CBT-E）为各亚型一线选择，聚焦纠正体像扭曲（如通过“身体暴露”练习减少对特定部位的过度关注）、改善饮食行为（如制定规律进食计划，打破“限制-暴食”循环）及应对压力（如识别触发暴食的情绪线索并替代以适应性策略）。-家庭治疗（FBT）适用于青少年AN（尤其是＜18岁、起病＜3年者），分三阶段：父母主导患儿进食（恢复体重）、逐步移交饮食自主权、修复家庭关系。-辩证行为疗法（DBT）对伴边缘性人格特征的BN患者有效，重点提升情绪调节能力。2.营养治疗精细化：-制定个体化膳食计划，结合患者饮食偏好（如素食者需强化植物蛋白与铁摄入），逐步引入曾回避的“危险食物”（如高碳水食物），减少食物恐惧。-针对ARFID患者，采用“感官暴露疗法”：从相似质地食物逐步过渡（如从土豆泥到煮软的胡萝卜），结合正性强化（如完成进食目标后给予非食物奖励）。3.社会功能重建：-学校/职场支持：与教育或雇主协商弹性安排（如允许带餐、减少聚餐压力），避免因体重波动遭歧视。-同伴支持小组：由康复患者分享经验，降低病耻感；家属教育（如避免过度关注体重，学习非评判性沟通）。四、特殊人群与共病管理（一）儿童青少年ARFID在学龄前儿童中更常见，需与自闭症谱系障碍（ASD）鉴别（ASD常伴刻板行为，ARFID以摄食拒绝为主）。治疗需结合游戏疗法（如用玩具餐具模拟进食），家长参与度直接影响预后。（二）妊娠期与哺乳期AN/BN患者妊娠需多学科协作：孕期重点维持BMI≥19（避免低出生体重儿），慎用精神药物（SSRI首选舍曲林，最低有效剂量）；哺乳期监测婴儿生长曲线，避免药物通过乳汁影响婴儿。（三）共病管理约70%患者伴焦虑障碍（如社交焦虑），30%伴抑郁障碍，15%伴物质使用障碍。需优先处理威胁生命的共病（如重度抑郁伴自杀倾向），心理治疗选择需兼顾共病（如CBT对焦虑与进食障碍共病有效）。五、全病程随访与复发预防随访周期根据病情严重度调整：急性期每1-2周随访，稳定期每4-6周，维持期每3个月。随访内容包括：-生理指标：体重、BMI、电解质、性激素（女性关注月经恢复情况）、骨密度（每年1次）。-心理状态：使用EDE-Q监测症状波动，评估应对策略有效性（如“最近1个月是否因压力出现暴食”）。-社会功能：询问学业/工作恢复、社交参与度（如“是否能参加朋友聚餐”）。复发高风险期为治疗后6-12个月（BN复发率约50%），需强化以下措施：-延续心理治疗（如每2周1次CBT维持治疗）；-家属持续参与（如家庭会议讨论压力事件应对）；-