医院院内感染管理制度2篇

医院院内感染管理制度(2篇）第一篇为规范全院医疗服务行为，预防与控制院内感染发生，保障患者、医务人员及其他进入院区人员的健康与安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等法律法规与行业标准，结合本院实际制定本制度。一、组织管理体系与职责本院实行院内感染三级管理体系，层级清晰、责任明确，保障感控各项工作落地。第一层级为医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务部、护理部、感控科、后勤保障部、设备科、信息科、检验科、药学部、临床各科室主任，以及手术室、ICU、新生儿科、消毒供应中心等重点部门负责人。医院感染管理委员会主要职责为：每季度至少召开1次全体会议，审议本院院内感染管理年度工作计划、工作总结、经费预算，研究解决感控工作中的重大问题；审核新建、改建、扩建医疗项目的布局流程，从源头规避感控风险；发生院内感染暴发时统筹应急指挥，调配人力物力资源；定期修订完善院内感染各项管理制度，结合新的规范要求动态调整。第二层级为医院感染管理科，是院内感染管理专职部门，严格按照每200-250张实际开放床位配备1名专职感控人员的标准落实人员配置，所有专职人员均经过省级以上感控专业培训考核合格上岗。感控科主要职责为：对全院院内感染防控工作开展日常指导、监督、监测与考核；组织开展院内感染病例监测、目标性监测、多重耐药菌监测，定期出具监测报告，向临床科室反馈问题并提出改进建议；开展院内感染暴发的调查与处置，落实各项控制措施；组织全院医务人员开展感控专业培训，推广落实最新感控理念与技术；协调各部门推进感控工作，向医院感染管理委员会汇报年度工作进展。第三层级为科室院内感染管理小组，全院所有临床科室、医技科室、后勤重点部门均须成立，由科主任担任组长，护士长担任副组长，每个科室配备1-2名经过培训的兼职感控医师、感控护士。科室感控小组主要职责为：落实本院各项院内感染管理制度，组织科室医务人员学习感控知识；每周开展1次科室感控工作自查，重点检查手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、隔离措施落实等，建立自查整改台账；督促科室医师及时上报院内感染病例，主动排查聚集性感染苗头；配合感控科完成各项监测与调查工作。二、院内感染监测制度院内感染监测是早期发现感染风险、及时干预的核心手段，分为常规病例监测、目标性监测、多重耐药菌监测三类。所有临床执业医师必须掌握院内感染诊断标准，发现院内感染病例后，须在12小时内通过本院院内感染监测系统上报，诊断不确定的须请感控科医师会诊确认；发现短时间内2例以上症状相似、怀疑同源的聚集性感染病例，须立即上报感控科，不得迟报、漏报、瞒报。感控科安排专职人员每日监测院内感染上报数据，每月开展漏报病例抽查，漏报率超过10%的纳入科室绩效考核扣分。全面综合性监测每年覆盖全院所有临床科室，统计全院院内感染发病率、感染部位分布、病原体构成、病原体耐药率，每季度出具全院院内感染监测分析报告。目标性监测重点针对ICU、新生儿科、血液科、呼吸科、神经外科等高危科室，开展呼吸机相关性肺炎（VAP）、中心导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、手术部位感染（SSI）四大重点感染类型的监测，对每例纳入监测的患者进行跟踪随访，每月向科室反馈本科室感染发生率，与全国平均水平比对，分析存在的问题并指导改进，监测数据作为科室质量改进的核心依据。多重耐药菌监测方面，检验科对临床分离的细菌必须常规开展药敏试验，检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）细菌、碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）等重点监测多重耐药菌后，须在1小时内通过LIS系统推送报警信息至临床科室与感控科，临床科室接到报告后须立即落实隔离防控措施。感控科每季度统计全院多重耐药菌检出率、隔离措施落实率，分析耐药变化趋势，向药学部提供耐药数据指导抗菌药物合理应用。三、消毒灭菌与隔离制度本院所有医疗器械、环境物品的消毒灭菌严格遵循风险分级原则：高度危险性物品，即进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品，包括手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等，必须采用压力蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌等可靠的灭菌方法处理，禁止仅采用消毒处理；中度危险性物品，即仅与破损皮肤黏膜接触、不进入无菌组织的物品，包括胃肠道内镜、气管镜、喉镜、压舌板、体温表等，须采用高水平消毒或中水平消毒，符合微生物杀灭要求；低度危险性物品，即仅与完整皮肤接触、不接触黏膜的物品，包括血压计袖带、听诊器、床头柜、床围栏、地面、墙面等，常规采用低水平消毒或日常清洁，受到血液体液污染时立即采用高水平消毒。消毒灭菌效果监测严格落实频次要求：压力蒸汽灭菌每锅开展工艺监测，每包放置化学指示卡进行化学监测，每周开展1次生物监测；环氧乙烷灭菌每锅开展工艺监测，每包开展化学监测，每月开展1次生物监测；紫外线消毒每月开展辐射强度监测，每半年开展1次微生物监测；使用中消毒液每季度开展微生物含量监测，使用中的灭菌剂每批次使用前开展监测；物体表面、医务人员手、空气微生物每季度开展抽样监测，重点部门每两个月监测1次。所有监测结果均须完整记录存档，监测不合格的立即停止使用相关物品或环境，查找原因整改后重新监测，合格后方可恢复使用。隔离制度按照传播途径落实分类管理：接触传播的感染或定植患者采取接触隔离，放置蓝色隔离标识；飞沫传播的感染采取飞沫隔离，放置粉色隔离标识；空气传播的感染采取空气隔离，放置黄色隔离标识。隔离病房优先安排单人单间，隔离资源不足时可将同种病原体感染的患者安置在同一房间，禁止将感染患者与免疫低下、有开放性伤口的非感染患者安置在同一房间。医务人员进入隔离病房必须严格按照防护等级要求穿戴防护用品，离开隔离病房时脱去防护用品，执行手卫生，禁止穿防护用品离开隔离区域。四、手卫生管理制度手卫生是预防院内感染最简单、最经济、最有效的措施，全院所有诊疗区域必须按照要求配备合格的手卫生设施：每床单元旁配备速干手消毒剂，每间诊疗室、治疗室配备流动水洗手设施，洗手池旁配备合格的洗手液、一次性擦手纸，禁止使用共用毛巾干手，洗手池每日清洁，避免滋生生物膜。所有医务人员必须严格遵守手卫生五个时刻指征：接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，五个指征必须牢记，每一次操作都要落实。感控科每季度开展全院手卫生依从性与正确率调查，采用隐蔽式观察法，不提前通知，统计各科室手卫生依从率，依从率低于90%的科室要求限期整改，反复不达标的扣减科室绩效。新入职医务人员岗前培训必须包含手卫生内容，考核合格后方可上岗，重点部门医务人员每半年开展一次手卫生复训。禁止医务人员留长指甲、戴戒指、手镯等饰品开展侵入性操作，避免病原菌定植传播。五、重点部门院内感染管理ICU：布局分区明确，分为医疗区、护士站、治疗室、污物处置区，空气净化装置定期清洁更换过滤器，每半年开展一次空气质量监测。对所有入住ICU的患者开展侵入性操作感染风险评估，每日评估各类侵入性导管的留置必要性，尽早拔除不必要的导管，减少导管相关感染发生。严格执行中心静脉置管、呼吸机通气、留置导尿的集束化防控措施，降低四大相关感染发生率。新生儿科：无陪护病房严格落实探视制度，探视人员必须更换工作服、工作鞋，执行手卫生后方可接触新生儿，禁止携带私人物品进入病区。新生儿使用的暖箱、蓝光箱每日清洁消毒，更换患儿后进行终末消毒，暖箱水箱每日更换灭菌水。母婴同室每床间距不小于1米，发生新生儿院内感染聚集性病例立即暂停接收新出生产妇，落实防控措施。手术室：分为洁净区、准洁净区、非洁净区，不同等级洁净手术间按照要求管理，接台手术之间预留足够时间进行环境清洁与空气消毒，外来手术器械必须全部送消毒供应中心完成清洗、灭菌，生物监测合格后方可进入手术间使用，禁止器械厂商人员进入手术间接触手术器械。消毒供应中心：实行强制性分区管理，去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区，物品流程遵循从污到洁不逆流的原则，所有复用医疗器械全部集中由消毒供应中心处理，禁止临床科室自行清洗灭菌。无菌物品按照有效期分类存放，包装破损、过期的无菌物品禁止发放使用，过期物品重新清洗灭菌后方可使用。内镜中心：所有内镜实行一人一用一清洗一消毒，不同内镜分槽清洗，测漏环节落实到位，每条内镜使用后都必须进行全管道手工刷洗，高水平消毒或灭菌后进行干燥储存，储存柜每周清洁消毒，超过7天未使用的内镜重新消毒后方可使用，每月抽样监测内镜消毒后的微生物含量，不合格的立即整改。血液透析中心：每位透析患者配备专用透析管路与透析器，一次性用品禁止复用，透析机每次使用后进行内部与外表面消毒，透析水路每月消毒，每月监测透析液微生物含量，每季度监测内毒素，乙肝、丙肝、艾滋、梅毒阳性患者实行分区透析，使用专用透析机，禁止与阴性患者共用设备。六、其他核心环节管理制度医疗废物管理：医疗废物严格按照感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性五大类分类收集，感染性废物放入双层黄色防渗垃圾袋，损伤性废物放入防穿刺锐器盒，锐器盒装满四分之三即封口转运，禁止满装。医疗废物由专人密闭转运，每日转运一次，交接记录完整，记录保存3年，禁止任何科室将医疗废物混入生活垃圾，禁止倒卖医疗废物，违者追究法律责任。医院污水必须经过二级处理加消毒，每日监测出口余氯含量，每季度送检监测粪大肠菌群等指标，符合国家标准后方可排放。侵入性操作管理：所有侵入性操作必须严格掌握适应症，减少不必要的侵入性操作，操作前严格手卫生，严格遵守无菌操作原则，中心静脉置管优先选择锁骨下静脉穿刺位点，每日更换输液管路，敷料潮湿、污染立即更换，留置导尿采用密闭引流，每日评估留置必要性，尽早拔管。围手术期感染防控：手术部位皮肤消毒符合规范范围与时间要求，手术中维持患者正常体温，控制血糖，围手术期预防性应用抗菌药物符合时限要求，清洁手术术后预防性用药不超过24小时，减少不必要的延长用药。抗菌药物合理应用：落实抗菌药物分级管理制度，明确各级医师的处方权限，定期开展抗菌药物临床应用监测与点评，对不合理用药的医师进行约谈通报，降低抗菌药物使用强度，减少细菌耐药产生。医务人员职业防护：所有医务人员接触血液体液、污染物必须戴手套，可能发生喷溅时戴口罩、护目镜，穿隔离衣，发生职业暴露后立即按照流程处理，挤压伤口、流动水冲洗、碘伏消毒，立即上报感控科，免费开展暴露后预防与随访检测，医务人员每年开展健康体检，免费接种乙肝疫苗、流感疫苗，患有传染性疾病的医务人员暂时脱离直接接触患者的岗位，治愈后返回。培训与考核：新入职医务人员岗前培训必须包含不少于8学时的院内感染防控内容，考核合格后方可上岗，在职医务人员每年接受不少于4学时的感控培训，重点部门医务人员每年不少于8学时，感控科每季度对各科室感控工作开展考核，考核结果纳入科室绩效考核，与个人评优评先、职称晋升挂钩。对因未落实本制度，导致院内感染暴发，造成不良后果的，追究科室负责人与当事人的责任，按照医疗安全管理规定与相关法律法规处理。第二篇为进一步细化院内感染防控各环节管理要求，提升本院院内感染暴发应急处置能力，防范重大院内感染事件发生，根据《国家卫生健康委关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》等要求，结合本院运行实际，制定本精细化管理制度。一、院内感染暴发监测与报告制度院内感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象，聚集性感染指短时间内出现2例及以上临床表现相似、怀疑同源的院内感染病例。所有临床科室必须建立日常感染监测预警机制，管床医师每日梳理所管患者的感染发生情况，科主任、兼职感控医师每周对科室所有感染病例进行汇总分析，发现同一病区短时间内出现多例相同病原体感染、不明原因发热、相同部位感染病例时，必须立即提高警惕，2小时内上报医院感染管理科，不得隐瞒。医院感染管理科建立主动监测预警机制，每日梳理全院院内感染上报数据、检验科微生物检出数据、住院患者体温监测数据，主动搜索聚集性感染线索，对ICU、新生儿科、血液透析中心、手术部等重点科室，每周开展一次主动巡查，每两周开展一次环境抽样监测，提前排查感染隐患。报告流程明确分级要求：科室发现聚集性感染后2小时内上报感控科，感控科接到报告后1小时内到达现场开展初步核实，判断为院内感染暴发的，立即上报医院感染管理委员会主任委员（院长），并在12小时内上报属地卫生健康行政部门与疾病预防控制中心，任何人不得迟报、漏报、瞒报，不得擅自向外界发布相关信息，违者严肃追责。二、院内感染暴发应急处置组织体系与职责本院成立院内感染暴发应急处置领导小组，组长由院长担任，副组长由分管医疗、护理、后勤、宣传的副院长担任，成员包括感控科、医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、设备科、信息科、宣传科、公共卫生科负责人，领导小组统一指挥院内感染暴发的应急处置工作，统筹调配全院人力、物力、财力资源，决定启动与终止应急响应。领导小组下设五个专项工作组，职责明确：一是流行病学调查组，由感控科牵头，成员包括感控专职人员、公共卫生医师、检验科微生物专业人员，主要职责为开展现场流行病学调查，核实诊断，确定感染病例，开展个案调查，采集环境、物品、人员样本开展病原学检测，分析确定感染源与传播途径，提出针对性控制措施，每日向领导小组汇报调查进展；二是医疗救治组，由医务部牵头，成员包括感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物室等相关学科专家，主要职责为组织对感染患者进行会诊，制定个体化治疗方案，调配医疗资源救治重症患者，降低病死率与致残率，对密切接触的易感患者开展健康监测，早期发现新发感染病例；三是消毒隔离组，由护理部、后勤保障部牵头，成员包括感染控制护士、后勤清洁消毒人员，主要职责为落实疫点的清洁消毒与隔离管控，对污染的环境、器械、物品进行彻底终末消毒，落实医务人员个人防护措施，指导科室落实各项隔离制度，关闭被污染的诊疗区域，暂停接收新患者；四是后勤保障组，由后勤保障部、设备科牵头，主要职责为保障应急处置所需的消毒用品、防护用品、检测试剂、药品的供应，协调安排隔离区域的物资转运，保障水电、通风等基础设施正常运行；五是舆情应对组，由宣传科牵头，主要职责为做好信息发布，回应公众关切，引导舆论，避免不实信息传播，协调对接媒体，统一信息发布口径。三、暴发调查处置与终止流程发生院内感染暴发后，流行病学调查组第一时间开展工作，第一步为核实诊断，结合患者临床表现、实验室检查、病原学检测结果，确认是否为院内感染，明确感染病原体类型；第二步为病例搜索，通过查阅病历、主动筛查、病原学检测等方式，搜索所有疑似病例、确诊病例，建立病例一览表，掌握病例的发病时间、地点、人群分布特征；第三步为病因调查，对感染源进行追溯，采集病区环境物体表面、空气、医疗器械、医务人员手、水源、药品等样本，开展病原学分离培养，对病例菌株与环境菌株进行同源性比对，确定传播途径，明确感染来源。调查过程中同步落实控制措施，第一时间控制感染源：对感染患者进行隔离治疗，对携带病原体的医务人员，暂时调离直接接触患者的工作岗位，接受治疗，转阴后返岗；对被病原体污染的食物、水源、药品，立即封存停用。第二时间切断传播途径：根据传播途径落实对应防控措施，接触传播暴发加强环境消毒与手卫生，落实接触隔离；空气传播暴发加强通风换气，落实空气消毒，医务人员佩戴医用防护口罩；飞沫传播暴发落实距离防护与呼吸道防护。对发生暴发的科室，根据情况暂停接收新患者，对所有在院患者开展筛查，及时发现隐性感染者。第三保护易感人群：对暴露的易感患者，根据情况采取预防性用药、被动免疫等保护措施，每日监测体温与相关症状，早期发现病例。暴发终止需同时满足以下条件：所有感染病例得到隔离治疗，连续经过该感染最长潜伏期后，未出现新的感染病例；疫点环境采样检测未检出相关病原体；传播途径已经彻底切断，经应急领导小组组织专家评估合格后，宣布终止应急响应，恢复病区正常诊疗秩序。暴发处置结束后1个月内，感控科组织完成调查报告，总结经验教训，提出整改措施，完善相关制度，避免类似事件再次发生。四、重点环节精细化感控管理门诊急诊感控：门诊作为人员聚集区域，严格落实分区管理，普通门诊、发热门诊、肠道门诊物理分隔，设置独立出入口，避免人流交叉。预检分诊关口前移，对所有进入门诊的人员开展体温监测与流行病学史询问，发现可疑传染病患者立即引导至发热门诊，不得进入普通诊区。候诊区推广分时段预约诊疗，控制人员密度，保持1米以上候诊间距，对电梯按钮、扶手、门把手、卫生间、挂号机等高频接触表面，每4小时消毒一次，公共座椅一人一用一消毒，门诊公共区域保持自然通风，每日开窗通风不少于3次，每次不少于30分钟。急诊实行分级分区救治，按照红、黄、绿分区安置患者，感染性疾病与非感染性疾病分开安置，急诊留观超过48小时的患者，按照住院患者开展院内感染监测，急诊共用的除颤仪电极板、监护仪导联、血压计袖带，每次使用后立即消毒，避免交叉感染。静脉用药调配中心感控：调配区域符合洁净要求，每日清洁消毒，每月开展空气沉降菌监测，调配操作人员进入调配间必须更衣换鞋，戴口罩帽子，严格执行无菌操作，已经开启的注射器、输液器超过2小时未使用的，一律废弃，不得继续使用，细胞毒性药物、危害药物在专门的生物安全柜内调配，操作人员做好职业防护，避免职业暴露。外来手术器械感控：所有外来器械包括骨科植入物配套器械，必须提前24小时送消毒供应中心，由消毒供应中心专业人员按照规范流程完成清洗、检查、包装、灭菌，每批次进行生物监测，生物监测合格后方可送入手术部使用，器械厂商工作人员不得进入手术间接触手术器械，所有外来器械的处理过程全程追溯，留存灭菌监测记录，禁止未经消毒供应中心处理的外来器械直接用于手术，违者严肃处理。内镜中心感控细化：内镜清洗消毒严格落实“测漏-手工清洗-机械清洗-消毒/灭菌-终末漂洗-干燥”流程，不得省略任何一个环节，每条内镜使用后都必须进行全管道刷洗，去除生物膜，消毒后内镜储存于密闭洁净的储存柜，储存柜每周清洁消毒，超过7天未使用的内镜重新消毒后方可使用，每日对清洗槽、消毒槽进行消毒，每周进行彻底清洁，每月抽样监测内镜消毒质量，不合格的立即暂停使用该内镜，查找原因整改。血液透析中心感控细化：所有新进入透析的患者必须完成乙肝、丙肝、艾滋、梅毒标志物检测，维持性透析患者每年至少复查一次，标志物阳性患者必须安排在隔离透析区，使用专用透析机，透析操作用品专人专用，禁止交叉使用，透析机每次使用后彻底消毒，透析水路每月进行消毒处理，透析液每月监测微生物，每季度监测内毒素，确保符合标准。五、新建改建项目感控前置审核制度本院所有新建、改建、扩建的医疗建筑项目，包括新建病房、手术部、ICU、发热门诊、消毒供应中心、血液透析中心，在设计阶段必须邀请感控科参与布局流程审核，从感控角度提出修改意见，确保布局符合洁污分流、人物分流的要求，避免交叉感染。比如新建发热门诊必须严格落实“三区两通道”要求，清洁区、半污染区、污染区物理分隔，医务人员通道与患者通道完全分开，不存在交叉；新建手术部必须按照洁净等级分区，洁污路线分开，污物有专用出口；新建ICU必须设置足够的单间隔离病房，满足突发感染性疾病患者隔离需求。感控科对设计方案进行审核，不符合感控要求的，设计单位必须修改，未经感控科审核通过的设计方案不得进入施工阶段。施工完成后，感控科参与竣工验收，对布局流程、通风系统、消毒设施、手卫生设施进行验收，不合格的要求施工单位整改，整改合格后方可投入使用。投入使用前，感控科开展环境微生物监测，监测合格后方可接收