护理心理学-第十一章

第一节概述在当今世界上临床心理专业领域中，最具影响的主要有四大取向的治疗模型类别：1.分析取向的治疗这包括从弗洛伊德以来的各种心理分析疗法，经典的心理分析、新心理分析疗法，以及各种以心理分析为主导的短程疗法。这一取向的治疗主要以无意识动机、领悟、人格重建等为其理论的基石。精神分析理论是现代心理学的第一思潮。2.行为主义取向的治疗其理论基础是巴甫洛夫的经典条件反射理论、斯金纳的操作条件反射强化学说、班杜拉的学习理论。下一页返回第一节概述它是根据行为学习及条件反射理论，消除和纠正异常行为并建立一种新的条件反射和行为的治疗方法。在整个心理治疗领域中，行为治疗被称为第二种势力，是心理治疗发展史中的第二个里程碑。3.存在主义和人本主义取向的治疗这包括存在主义疗法、来访者中心疗法、格式塔（完形）疗法等。存在主义疗法强调个体成为一个完整的人的重要性，它是一种强调以多种不同的方法去理解人的内心主观世界的治疗体系，至今未形成一套统一的理论及系统化的治疗技术。来访者中心疗法的理论观点基于人本主义的哲学理念，该疗法重视来访者与治疗者之间的关系，认为治疗关系的特定性决定了治疗的效果。上一页下一页返回第一节概述一旦来访者与治疗者建立起真实的人与人的关系，来访者内在的成长力量就会源源不断地产生出来。格式塔疗法则采用了一整套技术来帮助来访者注意其目前正在经历着的事物，通过咨访双方此时此刻的互动和当下体验，协助来访者学会在任何时候都能觉察到自己内心的各种感觉和感受。人本主义心理学研究的主题是人的本性及其与社会生活的关系。他们强调人的尊严和价值，是继精神分析和行为主义之后的第三大势力。主要代表人物是亚伯拉罕·马斯洛和卡尔·罗杰斯。4.认知取向的治疗其代表技术有阿龙·贝克的认知疗法、阿尔波特·埃利斯的理性情绪疗法等。上一页下一页返回第一节概述各种认知疗法均认为导致人出现情绪困扰或心理障碍的原因是不合理的信念和非理性的思维方式。这些治疗重在改变非理性的认知，建立理性的人生观。该理论与行为主义治疗相辅相成，在治疗中具有结构清晰、简明、用时较短的特点。5.系统观的家庭治疗该取向包括了各类家庭治疗，如结构式家庭治疗、系统式家庭治疗、心理分析家庭治疗、行为家庭治疗等。各种家庭治疗虽各有自己的理论观点与技术方法，但均强调个体问题是系统问题的反映。上一页下一页返回第一节概述治疗注重了解个体在成长环境中受到不同背景因素影响的重要性，认为调整个体的家庭或其他使之受到影响的系统，才有助于个体改变的产生。因此，这类治疗与上述治疗不同的地方是治疗并非是个体性的，而是涉及整个家庭的。本取向正日益发展为极具影响的第五大取向。上一页返回第二节精神分析疗法一、精神分析理论及基本概念20世纪初，弗洛伊德创立了精神分析学，开创了人类自我认识的崭新领域。他首创性地在将精神分析学从一种精神病学方法发展为普通心理学的过程中，从观察人的生物本能的角度，对人的心理结构、人格结构、心理动力、心理发展、焦虑理论、心理防御这六个主要方面做出了富于洞察力的探索和阐述。（一）人性观弗洛伊德的人性观基本上是决定论的论调。他认为，人类行为受控于非理性因素、潜意识动机与生物本能驱力，以及六岁之前的性心理事件。精神分析论认为，人的行为的复杂性远超出我们能意识到的。下一页返回第二节精神分析疗法一个人可以透过洞察，把自己从受到过去经验的局限中解救出来。当潜意识里的东西浮上意识层面而被察觉，过去盲目的习惯就可以由自己的选择来取代。（二）心理结构弗洛伊德学说最大的贡献，是提出了潜意识层次的概念，把人的意识范畴分为意识、前意识、潜意识三个部分。1.意识意识到目前为止还是一个不完整的、模糊的概念，一般认为是人对环境及自我的认知能力以及认知的清晰程度。上一页下一页返回第二节精神分析疗法研究者们还不能给予它一个确切的定义，我们可以暂且认为意识是人类生活的状态中，能够意识到的自己及现实在大脑中的内容反映。2.前意识前意识部分指潜意识中可召回的部分，人们能够回忆起来的经验。它是潜意识和意识之间的中介环节。潜意识很难或根本不能进入意识，前意识则可能进入意识；前意识处于意识和潜意识之间、担负着“检察官”的任务，不准潜意识的本能和欲望侵入意识之中。但是，当前意识丧失警惕时，有时被压抑的本能或欲望也会通过伪装、变形渗入意识。前意识属于潜意识的表层，在通常情况下，不会被个体自己所意识到，但它是了解行为与了解人格问题的关键。上一页下一页返回第二节精神分析疗法3.潜意识潜意识也称无意识，是指那些在正常情况下根本不能变为意识的东西，具有能动作用，它主动地对人的性格和行为施加压力和影响，潜意识无法直接研究，只能从行为来推论。推论潜意识存在的临床证据包括：（1）做梦：这是潜意识里存在着需求、欲望，以及冲突的象征代表。（2）说错或遗忘：例如，说错或遗忘原先十分熟悉的名字。（3）催眠后说出的话语。（4）在自由联想技术下所推演而得的素材。上一页下一页返回第二节精神分析疗法（5）在投射技术下推演而得的素材。（6）精神病症状的象征含义。（三）人格结构弗氏认为人格由三个系统组成：本我、自我与超我。这些名词是用来指心理过程，而不是人格运作的解剖部位。人格的运作是整体的，而非三者分别开来。本我是生物要素，自我是心理要素，而超我则是社会要素。人可视为一个能量系统，而人格的动力则包括将精神能量分配到本我、自我与超我的方式。由于精神能量的总量是固定的，因此若一方分配得多，另外两方就会少。人们的行为取决于此精神能量。上一页下一页返回第二节精神分析疗法1.本我本我是人格初始的系统，刚出生的婴儿完全处于本我的状态。本我是精神能量的主要来源及本能的栖息之地，本身缺乏组织，是盲目的，本我无法容忍紧张，一有压力会立即予以消除而恢复至平衡状态。本我遵循享乐原则，即致力于减低压力、避免痛苦及获取欢乐，本身没有逻辑概念，完全依享乐原则去满足本能的需求。本我永远不会成熟，它不会思考，只会希望或行动。本我大部分属于潜意识的范围，我们无法察觉到。2.自我上一页下一页返回第二节精神分析疗法自我与外在的现实世界是有接触的，它负责本我、超我与外在世界之间的沟通，自我的任务是调节本能、超我、外在现实之间的关系。自我控制着意识及感官知觉的运作。在现实原则的指导下，自我能检查与控制本我盲目的冲动，进行实际而又合乎逻辑的思考，并拟定计划以满足本能需求。本我所知道的是主观的现实，而自我则能分辨内心想象与外界真实的事物。3.超我超我是人格的审判单位，掌管着道德规范，关心的是行为的好坏与善恶。超我代表理想，而非现实，它追求的不是享乐，而是完美。上一页下一页返回第二节精神分析疗法超我代表代代相传的传统价值观与社会的理想，其功能在于抑制本我的冲动，说服自我以合乎道德的目标来取代实际的目标，以及致力于追求完美。因此，超我是客体与社会等标准的内化，跟心理上的奖赏或惩罚有关，奖赏是自傲与爱自己的感觉，而惩罚则是罪恶与卑劣的感觉。4.本我、自我与超我的关系弗氏认为本我满足需要的活动方式之一，是冲动性行为，即要求即刻满足，如饥饿了要立即得到食物，愤怒了就要立即发泄，不计后果。而自我满足需要的活动方式之一，是推迟行动。上一页下一页返回第二节精神分析疗法推迟行动是为现实原则服务的，推迟行动就是思考问题和解决问题，即根据需要制订行动计划，去发现和制造现实的能满足需要的对象。推迟行动能够完成即刻满足所办不到的事，能够把主观的心理世界与客观的现实世界区分开来。弗氏把自我和本我的关系比作骑马的人和他的马之间的关系，认为马提供了运动的力量，而骑马人则具有决定方向和指导他那有力的坐骑的大权；但也有时会出现不合理的情形，即骑马人必须得按马自己所要去的方向来指导他的马。弗氏还认为本我、自我和超我三者所占据的意识水平是不同的。它们的相互关系就构成人的复杂的人格动力结构。超我一部分在意识之中，一部分在潜意识之中。自我也是同样。本我则完全处于潜意识领域。上一页下一页返回第二节精神分析疗法前意识是既可以变为意识又可以成为无意识的边缘部分，就像水中的冰块，随冰块的起伏而变化。意识是露在水面上的部分，而无意识是深藏于水下的那一部分。随冰块的起伏，三部分人格维持着一种动态的平衡。如果把本我看作是生物进化的产物，是生理遗传的心理表现，而把自我看作是客观现实相互作用的结果，是较高级的精神活动过程的领域，那么超我就可以说是社会化的产物，是文化传统的运载工具。本我中产生自我，自我中又产生超我，它们在整个生命过程中不是静止的，而是始终处于相互作用和相互融合的状态。上一页下一页返回第二节精神分析疗法本我是求生存的必要的原动力；超我在监督、控制个体按社会道德标准行事；而自我对上按超我的要求去做，对下则吸取本我的动力，调整其冲动欲望，对外适应现实环境，对内调节心理的平衡。一旦超我形成以后，自我就要同时协调本我、超我和现实三方面的要求。这样，人的一切心理活动就可以从本我、自我和超我三者之间的人格动力关系中得以阐明。自我在超我的监督下，按现实可能的情况，只允许来自本我的冲动有限地表现。在一个健康的人格之中，三部分人格的作用必然是均衡、协调的。一个人要保持心理正常，要生活得平稳、顺利和有效，就必须依赖这三种力量维持平衡，否则就会导致心理失常的产生。上一页下一页返回第二节精神分析疗法人格的重大变化均发生在人生的最初20年左右。在这一时期，他要学会如何克服或顺应内部和外部的挫折以及不适，如何获得必要的习惯、技能和知识，如何避免痛苦，防止焦虑，如何补偿损失、匮乏和剥夺，如何消除冲突。到这一时期结束的时候，人格通常能达到某种程度的恒定性和均衡性，对个体而言，外在重大生活事件、内在的“了悟”发生，对自己产生颠覆式心理影响，这一过程一直保持到老年为止。从弗氏的人格结构理论看，一个身心健康的个体，自我要具有健全的调节功能，首先在满足方向上，它必须执行本我的意图，其次与超我达成妥协，第三与现实规则相适应。（四）心理动力上一页下一页返回第二节精神分析疗法心理动力学说是经典精神分析理论的核心内容，本能的概念是弗洛伊德理论的重心。弗洛伊德一开始使用“原欲”来解释与性有关的能量，后来又加以扩充至包含所有生命本能的能量。正由于有这些本能，使个体与种族得以繁衍，并得以成长和创造。所以，原欲虽含有性爱的能量，但其意义不仅止于此，应解释成一切动机的根源。弗氏把所有寻乐的行为均归为生命本能，并指出多数人的生命目的在于追求欢乐与回避痛苦。弗氏也提出“死亡本能”的概念，视之为“攻击驱动力”的根源，并指出，人们有时候在潜意识里会有想死或伤害自己或别人的欲望，并经由行为表现出来。上一页下一页返回第二节精神分析疗法在他的理论体系中，性与攻击的驱动力是解释人类行为的两大线索。虽然生命本能与死亡本能之间也许会有冲突，但人类并非注定要成为攻击与自我毁灭下的牺牲品。弗洛伊德指出，人类主要的挑战是如何去驾驭攻击驱动力，而人们的不安与焦虑跟他们知道人类可能会被灭种有关。（五）心理发展精神分析的一项重大贡献是，描述了人从出生至成人各个阶段的社会心理与性心理的发展，使人们借其概念性的工具，了解自己身心发展的趋势、各生理阶段心理发展的特征、社会功能状况、重要需求的满足或挫折、人格形成的根源，以及自我防卫机制的成因等。上一页下一页返回第二节精神分析疗法在人格形成与发展过程中，弗氏特别强调个人早期生活经验。他认为每个个体都要经历某些心理性欲发展阶段。（1）口欲期：从出生到一岁，主要从口腔部位的刺激中得到快感。（2）肛欲期：一岁至三岁，主要从自身大小便的刺激中得到快感。（3）性器期：三岁至五岁，开始注意两性之间的差别。（4）潜伏期：五岁至十二岁，儿童的性力从自己的身体转移到外界的各种活动。（5）青春期：十二岁后，开始性行为和生殖活动。上一页下一页返回第二节精神分析疗法弗洛伊德认为，幼年阶段不利的心理发展或挫折对人格特性及成年后心理疾病的形成有重大的影响，儿童在这些阶段中的经验决定了他长大后形成哪一种人格，如果某一阶段的发展受阻，就会形成相应的人格障碍。在儿童口欲期，其欲求因某种外部因素而遭受挫折（如断乳过早等），可能会产生滞留现象，出现“原始信任”危机，导致不安全感，以后虽然年龄已超过一岁，但仍可能停留在以口腔活动（如过食行为）为主的方式来减轻焦虑，这被称为口欲期人格。上一页下一页返回第二节精神分析疗法在儿童肛欲期，这时的儿童在学习控制他的排便，并由此接触到了一些新的体验，包括自主与克制、占有与给予、干净与条理等体验，此期如果对儿童管教过于严厉、生硬，或完全放任、溺爱，则可影响正常的心理发展，出现独立与依赖的矛盾性需求，以及形成对客体好与坏概念的绝对化倾向。在儿童性器期，这时的儿童发现了自己的和别人的性标志，并感觉到父亲和母亲有一个共同的成年人的生活区域，此期儿童开始经历较为复杂的人与人之间的交往，可出现矛盾性冲突与情感，如果处理不好，可导致灰心、焦虑、攻击性行为或成年后神经症性障碍。上一页下一页返回第二节精神分析疗法因此，弗洛伊德认为，在个人早期生活中形成的各种心理宣泄方式，在人的整个一生中都基本保持不变。后期常表现为：（1）不能信任自己与别人，害怕爱与形成亲密的关系，以及低度的自尊。（2）无法辨识与表达自己的敌意、愤怒、生气与恨意，否定自己拥有身为一个人的力量，以及缺乏自主能力。（3）无法完全接受性方面的感觉，接受自己为男人或女人方面有困难，以及害怕性关系。（六）防御机制上一页下一页返回第二节精神分析疗法1.焦虑焦虑是一种紧张的状态，会激励我们做某些事情。焦虑来自本我、自我与超我三者之间争夺可用的精神能量而起的冲突，其作用是防范危险的迫近。焦虑有三种：现实性焦虑、神经症性焦虑及道德性焦虑。现实性焦虑是害怕外在世界中所存在的危险，其危险根源来源于外界，此时焦虑的强度与威胁的程度呈正比。神经症性焦虑与道德性焦虑是因为内心的“力量之平衡”受到干扰而引发的。它们通过这种恼人的情绪通知自我：除非采取适当的措施，否则危险会持续升高，直到自我崩溃为止。上一页下一页返回第二节精神分析疗法前者威胁的根源来自本我的本能性冲动，人们害怕自己被本能的冲动所支配，干出给自己带来麻烦的事情；后者威胁的根源是超我系统的良心，人们害怕因为自己的行为和思想不符合理想自我的标准而受到良心的惩罚。归纳起来就是：现实焦虑是自我对环境的恐惧，神经症性焦虑是自我对本我的恐惧，道德焦虑是自我对超我的恐惧。焦虑的功能之一是向自我发出危险的信号，这种信号使自我采取措施以对付危险；尽管焦虑给人带来痛苦，但它提醒人们警惕已经存在的外部或内部的危险，它对个体生存和发展起着至关重要的作用。2.自我防御机制上一页下一页返回第二节精神分析疗法（1）概念：自我防御机制是个人在精神受干扰时用以避开干扰，保持心理平衡的心理机制，由此导致的自我防御行为通常是正常的行为。如果不是为了逃避现实，自我防御行为具有很好的应对现实的功能。个体所采取的防御机制，取决于他个人的发展层次及焦虑的程度。防御机制有两项共同的特性：一是否定或歪曲现实；二是在潜意识中运行。防御机制的作用体现在：①生活危机事件发生时，可以把情绪控制在可承受的限度内。②当本能冲突突然增加时，可推迟或疏导，以恢复平静。③争取时间，以适应自我形象的变化。④处理一些与人、与事、与生、与死的矛盾。⑤在与良心发生冲突时，免受伤害。上一页下一页返回第二节精神分析疗法自我防御机制的特征是：①是无意识的或至少是部分无意识的启动。②可分为积极的和消极的防御机制两种。③是一种心理上的自我保护法。④正常防御功能作用改变的结果可引起心理病理状态。⑤防御机制可以单一地表达，也可以重叠地表达。（2）常见的自我防御现象。潜抑：潜抑的机制是最重要的自我防御机制之一，是许多其他自我防卫的基础与精神异常的根源。其作用是将一些具威胁或令人痛苦的想法或感觉排除在知觉之外。弗氏认为潜抑是非自愿将某些事情排至意识之外，然而这些事件仍因潜伏在潜意识而影响着日后的行为。否定：类似于潜抑，通常是在前意识及意识层面上运作。上一页下一页返回第二节精神分析疗法否定现实是最简单的自我防御机制，通过拒绝接受那些过于痛苦的事实、有威胁性的现实，来抵挡自身的焦虑。反向作用：为了防范具有威胁性、破坏性、挫折性的行动，人们可能会主动地表现出相反方向的行动。借助在意识的层次上形成与不安的欲望截然相反的态度与行为，人们不须去面对此等令人不安的欲望所带来的焦虑。投射：将自己不为社会所接受的欲望与行动归咎在别人身上，以减轻自己内心的焦虑。转移：个体将情绪上的冲动转移发作在“较安全的对象”上。退行：指个体行为退回个体早年发育较不成熟的阶段中去。上一页下一页返回第二节精神分析疗法在面临巨大压力、创伤、挫折时，个体会以不成熟、幼稚的行为来回应，以减轻内心的焦虑。内射：指个体认同和吸纳他人的价值观与标准，将之变成自己的一部分，从而自觉遵从。仿同：是个体发展过程中的一部分，对强者的认同可以提高自己的价值感。补偿：指为平衡道德性焦虑，对歉疚对象，以自以为正面的特质、功能来弥补自己对对方的伤害。上一页下一页返回第二节精神分析疗法幻想作用：这是指一个人遇到现实困难时，因无法处理而用幻想的方法，使自己从现实中脱离开或存在于幻想的境界中，以其情感与希望任意想象应如何处理其心理上的困难，以得到内心的满足。可以说它是一种部分的思维上的退行现象。抵消：用象征性的事情和行动来尝试抵消已经发生的不愉快事件，减轻心理上的罪恶感。合理化：个体通过制造一些“好”的、“有道理”的理由来解释自己的所作所为。这可以使自己的特定行为显得合理，并有助于缓解自己的焦虑。上一页下一页返回第二节精神分析疗法升华：个体将性或攻击方面的精神能量转至创造性的行为。幽默：遇到挫折、困难或尴尬时，用幽默化解困境、维持自己的心理平衡。在以上防御机制中，否认、精神病性投射、歪曲机制属于自恋性防御机制或称精神病性防御机制，多见于五岁以前的个体，成年人的梦境和幻想以及精神分裂症的患者；仿同、退行、幻想属于不成熟的防御机制，这种防御机制多见于3～16岁的儿童和青少年、人格障碍、心境障碍及神经症患者；潜抑、退行、反向形成、抵消、合理化、转移、补偿属于神经症性防御机制，常见于神经症患者或成年人应激反应时；升华、幽默属成熟防御机制，是成年人常用的防御机制。上一页下一页返回第二节精神分析疗法二、经典精神分析的方法分析治疗过程中，病人半卧在躺椅上，治疗者坐在躺椅的一侧后面。治疗环境要安静，不应受到干扰，不能有其他人在场旁听。治疗中要求病人必须遵守治疗的规则，如在进行自由联想过程中，必须把浮现在头脑中的任何想法随时报告出来，不应有所隐瞒。这是因为病人想隐去不报的内容，可能正是潜意识之中与症状有关的使其自身感到羞愧、内疚、恐惧的潜隐动机。心理分析治疗通常是每周会谈3～6次，每次平均1小时。其治疗疗程少则半年至1年，多则数年或数十年。上一页下一页返回第二节精神分析疗法在正式开始治疗前，还需先经过两周的试验性分析阶段，以排除在初次会谈确定的治疗对象中仍存有不适于做心理分析治疗的对象。试验性分析过程之后，进入正式治疗。第一阶段，形成治疗的同盟关系即移情关系。第二和第三阶段，是处理移情和解释修通。随着移情的发展，治疗者要及时进行解释，使病人对他将过去经历、体验投射到治疗者身上的情况有充分认识。在对移情的分析和理解的过程中，治疗进入第三阶段，这一阶段实为治疗的修通或扩通阶段。这一阶段要帮助病人对移情建立更深刻的认识，并着力克服治疗中遇到的各种阻力，使病人对治疗者的解释，即其症状的隐义有更为清晰的认识。第四阶段，是治疗的结束阶段。这一阶段中要解决病人对治疗者的依赖问题和分离性焦虑。上一页返回第三节行为主义治疗一、概述美国心理学家华生创立了行为主义心理学。行为治疗又称行为矫正疗法，其理论基础是巴甫洛夫的经典条件反射、斯金纳的操作条件反射强化学说和班杜拉的社会学习理论。它是根据行为学习及条件反射理论，消除和纠正异常行为并建立一种新的条件反射和行为的治疗方法。由于行为疗法源于通过实验研究评价可测查的行为，在20个世纪得到了广泛应用和迅速发展，是心理治疗发展史中的第二个里程碑。经过不断发展和改进，行为疗法的治疗对象从患者本身，扩展到其家庭及社会环境方面。下一页返回第三节行为主义治疗应用范围包括神经症、心身疾病、人格障碍、性功能障碍、性行为偏离、各种疾病的康复期、弱智教育以及各种成瘾、口吃等不良行为的矫治。巴甫洛夫的条件反射理论，能够解释人的很多行为，人因为条件反射而处于一种自动化了的或半自动化了的状态。如果这种条件反射产生负面作用，就会导致不良习惯、强迫症状、恐怖、焦虑或不安发作，或形成某种病症。在矫治时可以使用反条件刺激予以消除。行为主义关于条件刺激的强化、条件反射的消退、奖励、惩罚、反馈、模仿、替代强化等概念和原理，为行为主义疗法开拓了广阔的前景。上一页下一页返回第三节行为主义治疗华生推广了巴甫洛夫的“刺激—反应”原理，提出人的学习行为具有两条主要的规律：频因律与近因律。在华生眼里，心理学必须是严格的自然科学式的，不能关注那些不可测量、不可验证的“内心”，而只能研究可测量、可验证的行为。斯金纳提出了“引发反应”与“自发反应”两个概念。如果是因为某种刺激的出现才发生的行为，就是“引发反应”；如果没有明显的外在刺激而自主发生的行为，就是“自发反应”。引发反应是先有刺激后有行为，而自发反应是先有行为后有刺激。之所以要区分这两种行为反应模式，是因为引发反应不具有可操作性，而自发反应具有可操作性。上一页下一页返回第三节行为主义治疗“可操作性”是一个十分重要的概念，其准确含义是自控而不是他控。在实际治疗中，只要治疗者对期望的某种行为予以奖励，这种行为就会获得强化，反之就会消退。若施以惩罚，则会加快消退的速度。班杜拉的社会学习理论特别强调榜样的示范作用，认为人的大量行为是通过对榜样的学习而获得的，不一定都要通过尝试错误学习和进行反复强化。和建立条件反射一样，榜样学习也是人类的一种社会学习的基本方法，其过程分为四个步骤：①注意。榜样的特征引起学习者的注意，可以是有意识的，也可以是无意识的。②记忆。将榜样特征、内容保持在记忆中以便必要时再现。在保持过程中应不断再现榜样的表象。上一页下一页返回第三节行为主义治疗③认同。学习者将榜样的特征纳入自己的行为之中并赋予自身人格的特征。④定型。当模仿的行为得到外部或自我的不断强化之后，习得行为相对稳定建立起来并保持一定的型态。行为疗法强调最近的而不是过去行为的决定因素；重视现在的各种症状；根据外在行为的改变作为评定疗效的标准；在分析评价和治疗时要求确定关键的问题，集中力量予以解决；治疗过程遵循先易后难、逐步塑造的学习规律，制定不同等级的阶段治疗目标（阶段期望行为）。在治疗中不断地与治疗前情况（基线水平）和前一等级目标相比较，以判断效果并进行必要的修正。上一页下一页返回第三节行为主义治疗行为治疗发展到今天，已从注重条件化作用和奖惩刺激对行为的影响扩展到强调行为改变中的意识和认知的作用。因而要让病人了解病因和行为治疗的必要性，促进医患关系和病人的自我观察、自我监督和自我矫正，这些都是治疗成功的前提条件。二、常用的行为治疗方法（一）系统脱敏疗法系统脱敏疗法又名对抗条件疗法、交互抑制法或缓慢暴露法等。由美国心理学家沃尔普所倡导，是行为治疗中的一项基本技术，最初用于治疗动物的实验性神经症，现被广泛运用于恐怖症和强迫症的治疗。沃尔普认为人类的神经官能症也和动物类似，也由条件反射引起。上一页下一页返回第三节行为主义治疗他将条件反射方法与肌肉放松技术相结合，即当病人产生焦虑性反应的同时，让他产生一个与焦虑相对抗的肌肉松弛反应，这样使焦虑反应的强度也随之减轻。经过多次刺激呈现与肌肉松弛状态的结合，逐步消除焦虑反应（脱敏），以达到治愈的目的。在实施系统脱敏疗法时，具体做法是由治疗者与患者共同设计出一个引起焦虑的由轻到重的焦虑等级表，要求患者在放松的状态下逐级训练，从想象到具体接触，学会使自身在克服焦虑或恐惧的过程中保持轻松。根据两种相反的情绪或行为不能同时并存，且可相互抵消的交互抑制论点，学习用放松的心身状态去克服恐惧、焦虑。上一页下一页返回第三节行为主义治疗关键是由轻到重、有顺序（系统）地进行，最终消除由于条件反射而形成的焦虑反应。（二）厌恶疗法厌恶疗法是采用条件反射的方法，把需要戒除的目标行为（不良行为）与不愉快的或惩罚性的刺激结合起来，通过厌恶性条件反射，以消退目标行为对患者的吸引力，使症状消退。由于厌恶疗法会给治疗对象带来不愉快的体验或痛苦，因此应将此疗法作为其他疗法无效后的选择。应用前要征得病人同意及配合。常用的厌恶刺激有电击法、橡皮筋法、社会不赞成厌恶条件法、想象性厌恶疗法以及暂停技术等。上一页下一页返回第三节行为主义治疗前两种方法主要是利用电击、橡皮筋等产生的生理不适作为非条件性的厌恶刺激，用于抑制患者已经发生的各种行为问题。社会不赞成厌恶条件法主要是运用图片、影视、舆论和想象等手段使患者在做出不良行为的同时产生一种社会制约感，从而在心理上造成威慑作用。想象性厌恶疗法是指患者用想象事件过程和结果的方法，使自己对不良行为产生厌恶感，从而减弱不良行为产生的频率。酗酒人员想象自己被人告知的，以前酒醉之后的不雅表现及带来的消极后果，从自尊的角度，厌恶自己的酗酒行为。上一页下一页返回第三节行为主义治疗暂停技术是厌恶疗法的一种变式，即在某种特定时间对不良行为不予强化，同时转移情景，使患者对新情景产生厌恶，为了逃避产生厌恶的新情景，他必须制止不良行为的出现。（三）消退训练和阳性强化法消退训练是根据条件反射原理，未受到强化的行为趋于消退这一机制发生作用。这种强化包括过多的批评和注意，它使儿童不良行为出现的次数增多。那么如果对儿童表现出的不良行为不予强化，包括不理睬、不予过多注意，其不良行为出现的次数就会减少。阳性强化法是运用积极强化的方法来鼓励个体进行行为重建。上一页下一页返回第三节行为主义治疗以上治疗方法可以改善恐怖症、神经性厌食症、肥胖症及其他神经症的症状，对于孤独症儿童和精神发育不全的儿童亦有疗效。（四）模仿学习疗法模仿学习疗法又称示范性疗法，它是利用人类通过模仿学习获得新的行为反应倾向，来帮助某些具有不良行为的人，以适当的反应取代其不适当的反应，或帮助某些缺乏某种行为的人学习那种行为。模仿学习疗法的理论依据是班杜拉的学习理论，即人的各种行为，无论是适应性行为还是不良行为，都是通过后天的学习获得的。因此，通过同样的方式也可以改变不良行为，或重新学习适应性行为。上一页下一页返回第三节行为主义治疗童年期的学习尤其具有这种特点。如果父母亲在孩子面前表现出特别害怕小狗，孩子对此也会感到恐惧。模仿学习疗法正是基于上述实验及其理论而产生的一种行为治疗方法。班杜拉认为，一切直接经验的学习，都是由于看到别人的所作所为，看到了这些行为的结果，因共鸣而产生的。由此推论，如果给那些有行为问题的人提供机会，让他们观看别人的切合时宜的行动，他们就能够放弃自己的不适应行为，建立良好的适应行为，从而达到治疗的目的。在使用模仿学习治疗技术时，为治疗对象选择的“榜样”的能力一定不要与治疗对象能力相差太远，只有这样，才能增强治疗对象的学习信心，否则会进一步增大治疗对象的自卑感或挫折感。上一页下一页返回第三节行为主义治疗（五）暴露疗法暴露疗法又称满灌疗法。这是一种主要用于治疗恐怖症的行为治疗技术。其治疗原则是让患者较长时间地想象恐怖的观念或置身于严重恐怖的环境，从而达到消退恐惧的目的。迅速向患者呈现让他害怕的刺激，并坚持到他对此刺激习以为常为止，是不同形式的满灌技术的共同特征。在治疗中，对患者冲击要突然，时间持续要长，让患者产生强烈的情绪反应，这样才能称之为满灌。运用满灌疗法，治疗一开始时就应让求治者进入最使他恐惧的情境中。上一页下一页返回第三节行为主义治疗一般采用想象的方式，鼓励病人想象最使他恐惧的场面、治疗者在旁边反复地讲述他最感恐惧情境中的细节、使用录像、幻灯片放映，或者把求治者直接带入他最害怕的情境经历实际体验以加深求治者的焦虑程度，同时不允许求治者采取闭眼睛、哭喊、堵耳朵等规避行为。在反复的恐惧刺激下，即使患者因焦虑紧张而出现心跳加快、呼吸困难、面色发白、四肢发冷等植物性神经系统反应也不停止，直到患者的情绪自然恢复，结果一般是患者最担心的可怕灾难却并没有发生，这样焦虑反应水平会降低。暴露疗法与系统脱敏疗法有一些共同之处，如都需要让患者接触回避的对象。不同之处在于：上一页下一页返回第三节行为主义治疗（1）在暴露疗法实施过程中，恐怖情境出现时无须采用松弛或其他对抗恐怖的措施。（2）暴露疗法需让患者暴露于恐怖情境的时间较长，如治疗严重的广场恐怖并伴有严重焦虑的患者，每次治疗时间约需2小时或更长。（3）系统脱敏法一般仅能对较轻的恐怖症有效，而暴露疗法则常用于治疗严重的患者。（4）暴露疗法不仅可用于个别治疗，还可用于集体治疗。如对广场恐怖症可对5～6名患者同时进行治疗。（六）眼动脱敏上一页下一页返回第三节行为主义治疗眼动脱敏是一种20世纪80年代后兴起的行为主义疗法，其基本理论假设是，人会遭遇到不幸的事件，但人们也有一种内在的本能去冲淡和平衡不幸事件所带来的冲击，并从中学习使自己不断成长。眼动脱敏的治疗机制到目前尚未明了，可能和增进左右半脑之间的神经顺畅运作及沟通有关。眼动脱敏的功能主要是可以有效减轻心理创伤程度及重建希望和信心，可以减轻长期累积的创伤痛苦记忆、因创伤引起的高度焦虑和负面的情绪、因创伤引起的生理不适反应等，并可促使健康积极的想法和行为产生。上一页下一页返回第三节行为主义治疗在治疗中，患者被要求在脑中回想自己所遭遇到的创伤画面、影像、痛苦记忆及不适的身心反应，然后根据治疗者的指示，患者的眼球及目光随着治疗师的手指，平行来回移动约15～20秒。完成之后，请患者说明当下大脑中的影像及身心感觉。重复同样的程序，直到痛苦的回忆、不适的生理反应（例如心跳过快、肌肉紧绷、呼吸急促）被成功地“敏感递减”。若要建立正面健康的认知结构，则在程序之中，由治疗者引导，以正面的想法和愉快的意象植入患者心中。眼动脱敏的治疗程序包括了八个阶段：1.病史采集和评估上一页下一页返回第三节行为主义治疗要评估患者是否适合接受此疗法，并订出合理的治疗目标和可能的疗效。2.准备期帮患者预备好进入重温创伤记忆的阶段，教导放松技巧，使患者在疗程之间可以获得足够的休息及平和的情绪。3.评估评估患者的创伤意象、想法、记忆内容，区分轻重。4.敏感递减实际操作动眼和敏感递减阶段，以逐步消除创伤记忆。上一页下一页返回第三节行为主义治疗5.植入以指导语对患者植入正向自我陈述和希望，取代负面、悲观的想法以扩展疗效。6.观照把原有的灾难性意象与后来植入的正向自我陈述和积极想法，在脑海中联结起来，虚拟练习以新的力量面对旧有的创伤。7.结束准备结束治疗，若有未来得及完全处理的情形，以放松技巧、意象、催眠等方法来弥补，并说明预后及如何善后。8.评估总评疗效和治疗目标达成与否，再订下次治疗目标。上一页返回第四节人本主义的心理治疗一、概述人本主义心理学在20世纪50─60年代兴起于美国，是当代心理学主要流派之一。以马斯洛、罗杰斯等人为代表。马斯洛认为人与生俱来就有本能的需要，这些需要导致生理、心理和人格的发展。需要的满足由低到高分为不同层次，依次为生理的需要：包括食物、水、空气、睡眠和性等，若这一需要不能满足则谈不上心理和人格的发展；安全的需要：包括安全、安定的生活，必要的秩序等，这层需要不能满足则可引起焦虑，不安全感等，对今后人格发展形成不良影响；从属和爱的需要：包括交往、友谊、爱和被爱，这层需要不能满足时，人们会感到孤独、空虚；下一页返回第四节人本主义的心理治疗尊重的需要：包括别人的承认和尊重，还有自我的承认和尊重，不满足可产生自卑、沮丧、抑郁；自我实现的需要：只有在前四种需要都得到满足时才能达到的境界，是需要的最高层次，即对人的本性、潜力和能力有了充分认识，才成为他能够成为的人，或成为理想的人。马斯洛的观点反映出人格形成与需要满足之间的密切联系。罗杰斯认为人有自我实现的倾向，人也有对他人积极关注和自我积极关注的需要，如得到别人的认可，接纳自己的认可。当需要得到充分满足时，人就可能达到自我实现的境界。上一页下一页返回第四节人本主义的心理治疗罗杰斯认为人生是一段积极主动的过程，倾向于从依赖到独立，倾向于满足需要或消除紧张，倾向于建设和向上发展。二、来访者中心治疗（一）概念与基本观点从概念上，人本主义心理治疗将人看作一个统一体，从人的整体人格去解释其行为，把自我实现看作是一种先天的倾向，认为应该从来访者自身的主观现实角度而不是治疗师的客观角度去分析。罗杰斯在以上概念的基础上，创立了来访者中心治疗方法，他认为自我概念与体验不一致导致心理障碍。上一页下一页返回第四节人本主义的心理治疗当个人对其环境的知觉和对环境的解释不协调的时候，个人就用自欺的方式避免面对，不去实事求是地解决。心理治疗的重要目的是设法让患者自觉地抛弃自欺的外衣，接受和面对现实。这一疗法强调人的本身具有了解和改善其自身行为的巨大潜力，但是，如果早年成长受到种种限制和扭曲，这种潜力就不能得到发展，或向歪曲的方向发展，而成为异常行为。在进行心理治疗时，治疗者若能体验及表达其关怀、真诚和理解，这种潜能就可被释放出来。治疗者和患者之间的特殊治疗关系是整个治疗过程的关键。在进行心理治疗时，治疗者只表示对来访者了解、同情、关怀、尊重、接受和愿意听他的倾诉等，对来访者的行为不作任何解释，干涉或控制。上一页下一页返回第四节人本主义的心理治疗在这种关系中，患者内部的潜能可以得到很好发挥，他能说出内心症结所在，也能获得对自己清楚的了解，达到治疗的效果。来访者中心治疗除门诊个别治疗以外，还可扩大到患者的配偶，也可采用团体方式治疗。适应证除神经症和反应性心理障碍，还对心身疾病及某些精神疾病有效。罗杰斯的来访者中心治疗目标是将原本不属于自己的经内化而成的自我部分去除掉，找回属于他自己的思想情感和行为模式，用罗杰斯的话说“变回自己”“从面具后面走出来”，只有这样的人才能充分发挥个人的机能。上一页下一页返回第四节人本主义的心理治疗人本主义的实质就是让人领悟自己的本性，不再倚重外来的价值观念，让人重新信赖、依靠机体估价过程来处理经验，消除外界环境通过内化而强加给他的价值观，让人可以自由表达自己的思想和感情，由自己的意志来决定自己的行为，掌握自己的命运，修复被破坏的自我实现潜力，促进个性的健康发展。（二）来访者中心治疗的特点1.以患者为中心2.将治疗看成是一个转变过程3.非指令性治疗的技巧上一页下一页返回第四节人本主义的心理治疗（三）治疗者的工作要点1.创造良好的心理气氛2.无条件地倾听患者的一切诉说内容3.即时或适时复述和反馈患者的叙事内容（四）治疗过程与阶段罗杰斯将来访者中心治疗的全过程分为七个连续的阶段，并认为可以用它作尺度，检验治疗过程的进展情况。第一阶段：由于患者已形成了对自身和外界的固定看法，因而对内心的直接体验十分生疏，甚至完全觉察不到，且没有任何改变和进步的愿望，对存在的问题缺乏认识。上一页下一页返回第四节人本主义的心理治疗于是，患者有一种求治似乎不是出自于自愿，对治疗也不抱希望的心态。第二阶段：患者能够对与已无关的问题发表意见，有时把感情说成是不属于自己或是过去的事情。第三阶段：患者感到已被治疗者完全接受，逐渐消除顾虑，更自由地谈到自己，甚至谈论与自己有关的体验，有了求治愿望。第四阶段：对自身问题及症状的描述减少，对自己的体验开始产生疑问，并初步认识到自己对问题负有责任，自信心也开始增强。上一页下一页返回第四节人本主义的心理治疗第五阶段：患者能够自由自在地表达当时的感情，不仅希望拥有自己的感情，而且希望找到“真正的我”，并开始意识到他的自我应作调整以适应现实，而不应按内心冲动行事。第六阶段：是转变的关键阶段。病人把过去的体验接受下来，成为当前的体验，往往被这种体验所打动，同时伴有生理上的变化，如叹气、流泪等。这时，曾被患者奉为生活准则的信条开始动摇，患者因而出现一种失落感，心灵受到震动，从而起到治疗的作用。第七阶段：这一阶段代表着治疗的趋势和最终目标。至此，患者对自身的理解和认识逐渐深入，消除一些不适当的想法，不再为自身的不良情绪所困扰，对外界的看法也变得现实和成熟。上一页下一页返回第四节人本主义的心理治疗患者对自己抱有悦纳态度，不仅在理性上能自我理解，而且也相信自己的感情，确立健康的自我实现的态度。（五）会谈技巧虽然来访者中心治疗倡导非指导性治疗，不太注重技巧因素，但仍存在技巧应用，帮助患者宣泄自我；以某种方式确定患者表达自身时所反映出的情感和态度；确认或说明患者的行为举止所反映的情感与态度。上一页返回第五节认知疗法一、概述认知治疗是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变病人不良认知的一类心理治疗方法的总称。所谓认知一般是指认知活动或认知过程，包括信念和信念体系、思维和想象。认知过程一般由三部分组成：①接受和评价信息的过程。②产生应付和处理问题方法的过程。③预测和估计结果的过程。认知治疗的基本观点是：认知过程是行为和情感的中介；适应不良行为和情感与适应不良性认知有关。治疗者的任务就是与患者共同找出这些适应不良性认知，并提供“学习”或训练方法矫正这些认知，使患者的认知更接近现实和实际。下一页返回第五节认知疗法认知治疗高度重视研究患者的不良认知和思维方式，并且把自我挫败行为看成是病人不良认知的结果。所谓不良认知是指歪曲的、不合理的、消极的信念或思想，往往导致情绪障碍和非适应行为。治疗的目的就在于矫正这些不合理的认知，从而使患者的情感和行为得到相应的改变。二、认知疗法的常用技术认知治疗的理论和范围正在不断地补充和扩大，目前为我国心理专业工作者广泛接受的认知理论取向的治疗技术主要有两种：一是阿尔波特·艾利斯的理性情绪疗法；二是阿龙·贝克的认知行为疗法。在本节中将主要介绍这两种治疗技术。上一页下一页返回第五节认知疗法（一）理性情绪疗法1.概述艾利斯的专业是精神分析学派，当他发现显得拖沓冗长的精神分析法并不适合一些人时，结合自己在人生成长中的感受、经验和临床治疗尝试，形成了理性情绪治疗的基本理论和操作方法。理性情绪疗法的基本假设是，个体的情绪主要根源于自己的信念、评价、解释，以及对生活情境的反应。透过理性—情绪的治疗历程，患者可以通过学习一些技能去找出并驳斥那些经由自我教条化而深信不疑的非理性信念。上一页下一页返回第五节认知疗法学习如何以有效而理性的认知来取代无效而消极的思考模式，使情境所造成的情绪反应随之改变。治疗历程使患者将理性情绪疗法的原理应用在特别的问题上，也用在生活中或未来可能遭遇的问题上。艾利斯认为人与生俱来就拥有理性的、正确的思考及非理性的、扭曲的思考的潜能。艾利斯认为，人会自我谈话、自我评价以及自我支持。艾利斯认为非理性想法是儿童时期从重要的他人那里学来的。此外，我们也自创非理性教条和迷信。然后我们借着自动暗示和自我重复的过程，反复灌输这些错误的信念。上一页下一页返回第五节认知疗法因此，主要是我们自己不断重复这些非理性的想法，而非父母不断地灌输，使功能不良的态度继续残留并支配我们。艾利斯认为，大部分的情绪困扰主要起源于自责。因此如果要治好神经症或人格异常，最好停止责备自己与别人。相反的，我们应学习接纳自己，尽管自己并不完美。艾利斯认为，所有的人生来都具有理性思考的能力，但我们也有很强的倾向，会把我们的欲望与偏好逐渐转为独断的、绝对的“应该”“必须”等要求与命令。如果我们把持好自己的偏好及理性信念，就不会变得消沉、仇视别人或自我可怜。当我们被“命令”控制生活时，我们就会堕入困扰之中。上一页下一页返回第五节认知疗法不实际与不合逻辑的观念会使我们产生分裂与不相容的情绪，而疯狂的想法则会产生功能不良行为。他说，当我们感到不安时，不妨去检查隐藏在背后的“必须”和“应该”，绝对性的认知是人类悲剧的核心。因为大多数时候这些信念会阻碍人们追求自己的目标；事实上人类所有的悲剧与严重的情绪困扰都是不必要的。我们有意或无意地创造各种思考方式，以至于影响了我们的各种情境下的感受方式。因为我们有能力自我察觉，能观察与评估自己的目标与意图，所以，我们也能改变思考、情绪与行为。无论发生什么，我们通常能改变自己的情绪，能够有创意地决定对同样的情境产生不同的感受，因此也能坚决地拒绝使自己对任何情境产生严重的焦虑或抑郁。上一页下一页返回第五节认知疗法艾利斯认为人不“需要”被接纳和被爱，即使这些是非常好的感觉。治疗者教导当事人如何不压抑地去感受，即使是在不被重要他人接纳与爱时。虽然理性行为治疗法鼓励当事人去体验不被接纳的悲伤，但是更试图帮助他们找出方法，去克服沮丧、焦虑、创伤、自我价值的失落以及怨恨。艾利斯列出理性行为治疗法的一些重要假定如下：人们的困扰是受到自己制约的结果，而不是受到外在因素的制约。人有生物上与文化上扭曲思考及不停地困扰自己的倾向。每个人在制造困扰信念方面都不太一样，并且会不断地让自己受困于自己所制造出来的困扰。上一页下一页返回第五节认知疗法人有能力改变自己的认知、情绪和行为等过程；他们可以选择与平常不同的方式去反应，不让自己不高兴，并能训练自己把生活中的困扰减少。这些假设对于治疗有多项含义：①重视处理“想法”和“行为”，而不是感觉的表达。②视治疗为一种“教育”过程。③治疗者在许多方面，特别在布置家庭作业和教导直接思考的策略上，扮演“教师”的角色，患者则像学生一样把治疗中所学的技能在日常生活中演练。艾利斯经过多年的临床观察和总结，寻找和归纳出我们会加以内化并且不可避免地导向自我挫败的一些非理性信念.上一页下一页返回第五节认知疗法理性情绪治疗法的基本主张是：情绪的困扰大部分是非理性思考下的产物。非理性的性质来自于要求这个世界“应该”“最好”和必须。从本理论的观点看，治疗者应和患者一起辩论那些引发患者负面情绪结果的非理性信念，并努力将不实际、不成熟、命令式和绝对式的思考方式转成实际、成熟、合乎逻辑和请求证据的方法去思考和行动，只有这样才能导致对生活的情境有较适当的情绪反应。2.ABC人格理论ABC人格理论是理性情绪疗法的理论与实践的核心。上一页下一页返回第五节认知疗法A是既存的事实、事件、个体的行为或态度。B是个体的固有信念。C是情绪与行为的结果、个体的反应。艾利斯发现A并不能直接导致C，而是B导致了情绪反应C。在搞清ABC之间的关系之后接着是D，也就是辩论。基本上，辩论是一种科学方法的应用，协助当事人向他们的非理性信念挑战。艾利斯指出辩论的过程包括三个要素：侦察、辩论与分辨。首先，治疗者与患者一起“侦察”出他们的非理性信念,如特别注意“应该”“必须”“我不行”等语句,找出其绝对化的信念。然后,要学习跟这些功能不良的信念“辩论”,即进行理性与验证性的质疑使自己跟这些信念做激烈的辩论，并得出不同的结论后表现出新行为。上一页下一页返回第五节认知疗法最后，当事人要学习分辨非理性的信念与理性的信念。虽然理性行为治疗法使用许多认知的、情绪的与行为的方法来协助当事人克服其非理性信念，但是非常强调这种辩论过程除了在治疗中进行之外，也要在生活中不断地练习。最后，进入E的阶段，E就是效果，是较实际的部分，指获得新的有效的理性哲学，能以适宜的思考取代不恰当的思考。总之，重建价值观以改变功能不良的人格应包括下列步骤：（1）充分认清我们应对自己所制造的问题负责。（2）接受我们有能力显著地改变这些困扰的观念。（3）认清我们的情绪问题来自于非理性信念。上一页下一页返回第五节认知疗法（4）清楚地察觉这些信念。（5）了解使用严密方法去辩论改变愚蠢信念的价值。（6）接受以下事实，即如果我们希望有所改变，则最好努力去对抗非理性信念，以及那些功能不良的感觉和行为。（7）在我们剩下的人生里，应一直以理性行为治疗法避免非理性信念导致的困扰。（二）认知行为疗法1.概述上一页下一页返回第五节认知疗法认知行为疗法是阿龙·贝克在研究抑郁症治疗的临床实践中逐步创建的。贝克认为，认知产生了情绪及行为，异常的认知产生了异常的情绪及行为。其基础理论来自于信息加工之理论模式，认为人们的行为、感情是由对事物的认知所影响和决定的。认知是情感和行为的中介，情感问题和行为问题与歪曲的认知有关。贝克认知疗法的主要目标是协助患者克服认知的盲点、模糊的知觉、自我欺骗、不正确的判断，及改变其认知中对现实的直接扭曲或不合逻辑的思考方式。治疗者透过接纳、温暖、同理的态度，避免采用权威的治疗方式，引导患者以尝试错误的态度，逐步进入问题解决的历程中。上一页下一页返回第五节认知疗法贝克指出，心理障碍的产生并不是激发事件或不良刺激的直接后果，而是通过了认知加工，在歪曲或错误的思维影响下促成的。歪曲和错误的思维包括：主观臆测，即在缺乏事实或根据时的推断；夸大或过度夸大某一事件和意义；牵连个人，倾向将与己无关的事情联系到自己身上；走极端，认为凡事只有好和坏，非黑即白。贝克指出，错误思想常以“自动思维”的形式出现，即这些错误思想常是不知不觉地、习惯地进行，因而不易被认识到。不同的心理障碍有不同内容的认知歪曲，例如：抑郁症大多对自己、现实和将来都持消极态度，抱有偏见，认为自己是失败者，认为事事都不如意，认为将来毫无希望。上一页下一页返回第五节认知疗法焦虑症则对现实中的威胁持有偏见，过度夸大事情的后果，面对问题，只强调不利因素，而忽视有利因素。因此认知治疗重点在于矫正患者的思维歪曲。2.常见认知歪曲的形式贝克同艾利斯一样，发现和总结了人们常见的认知歪曲的形式，如：（1）独断的推论：指没有充足而相关的证据便骤下结论。（2）选择性的偏差推论：指以整个事件中的单一细节下结论，而失去整个内容的重要性。（3）过度类化：指把某件意外事件产生的极端信念不恰当地应用在不相似的事件或环境中。上一页下一页返回第五节认知疗法（4）扩大与夸张：指过度强调负向事件的重要性。（5）个人化：是一种使外在事件与自己发生关联的倾向，即使没有任何理由作这种联结。（6）极端化的思考：指思考或解释事情时用全有或全无的方式，或用“不是……就是……”极端地将经验分类，这种二分法的思考把事情都分为“好或坏”。3.认知行为疗法的具体操作步骤（1）建立良好的医患关系，耐心解释治疗的目的及方法，让患者主动参与治疗。（2）全面了解患者的当前问题及有关背景材料，列出关键问题。上一页下一页返回第五节认知疗法（3）识别患者负性的自动思维，确定首先干预的目标。（4）启发患者寻找不良认知。（5）协助患者暴露认知曲解或逻辑错误，并加以讨论、检验、合理推论。（6）通过反复“诘难”改变负性自动思维，放弃原有的错误认知，建立正确认知。（7）布置家庭作业：可列出三个栏目：自动思维、认知歪曲的评定、合理认知。（8）行为改变技法：针对不同的对象，设计“日常活动计划表”，适于缺乏动机及活力的患者，遵循“循序渐进，先易后难”原则。上一页下一页返回第五节认知疗法（9）“MP”技巧的使用：M即调控、把握，P为愉快、欢乐。根据患者的日常活动评价M值和P值（0～5分制），并书面记录下来，依计划行事调整进度，动机强化后，成功的自信心及愉快感也由之增加。（10）价值观念的矫正。“该与不该”信条：患者的内心价值体系中总有一些“应该”与“不应该”的人生守则，目标过高会不堪负荷，范围过广则难以宽以待人，造成人际关系紧张。治疗者要指出这一信条的非现实性及局限性，使患者的待人、处世、律己更现实、更富有弹性。上一页下一页返回第五节认知疗法“危险与安全”信条：对事件发生前危险度的估计因人而异，估计过高会产生不必要的紧张焦虑，使行为受限；估计过低，则易发生意外。4.认知行为疗法的技术要点（1）识别自动化思想：治疗者应听取和记下当事人诉说的自动化思想以及不同的情境和问题。（2）识别认知错误：要求当事人归纳出一般规律，找出其共性。（3）真实性检验：检验并诘抗歪曲信念，这是认知治疗的核心，非此不足以改变病人的认知。在治疗中鼓励当事人把这种信念当作假设看待，设计方法来调查、检验这种假设，结果当事人可能发现，绝大多数的时间里他的这种消极认知和信念是不切实际的。上一页下一页返回第五节认知疗法（4）去中心化：大多数抑郁和焦虑的病人感到他们是人们注意的中心，他们的一言一行都受到他人的“评头论足”。因此，他们一直认为自己是脆弱的、无力的。治疗计划要求当事人不像以前的方式行事，忽略掉周围人们的注意，结果会发现很少有人会注意当事人的言行。（5）监察苦闷或焦虑水平：许多慢性甚至急性焦虑病人往往认为他们的焦虑会一直不变地存在下去，但事实上，焦虑的发生是波动的。鼓励当事人对焦虑的水平进行自我监测，促使当事人认识焦虑波动的特点，增强抵抗焦虑的信心，是认知治疗的一项常用技术。上一页下一页返回第五节认知疗法认知疗法不同于精神分析，它重视目前病人的认知对其身心的影响，即重视意识中的事件而不是潜意识中的；他的工作过程完全是在人的意识层面进行的，而精神分析的工作过程则是在无意识层面进行。认知疗法也不同于传统的行为疗法，因为它不仅重视适应不良性行为的矫正，而且更重视改变病人的认知方式和认知—情感—行为三者的和谐。上一页返回第六节森田疗法森田疗法是日本学者森田正马在1920年提出的心理疗法。其核心是“顺其自然”。一、森田疗法的基本理论（1）森田假定所有人都具有他称之为神经质的倾向，森田的神经质包括普通神经质（神经衰弱）、强迫观念（恐怖症）和发作性神经症（焦虑症）。（2）森田把神经质发生的基础称为疑病性素质，具有这种素质的人对自己的身心过分地担心，在某种情况下，把任何人都常有的感受、情绪、想法过分地认为是病态，感到苦恼，并把注意力集中于此种感觉上，使此感觉更加敏感，进一步导致注意力的集中。下一页返回第六节森田疗法（3）森田认为神经质的人“生的欲望”过分强烈，他所指的生的欲望包括自我保存、食欲等本能地想获得被人们承认，并向上发展的社会心理的欲望。而死的恐怖中包含了在对欲望追求的同时，怕导致失败，对死亡、疾病的恐怖，怕种种具有心理价值的东西失去等。生的欲望和死的恐怖二者平衡时，则身心健康，两者对立则死的恐怖便会占优势成为引起神经质病态的根源。（4）森田认为神经质发病最重要的是疑病性素质，对症状发展起重要作用的是精神交互作用。所谓精神交互作用是指在疑病基础上所产生的某种感觉，由于注意力的集中使此种感觉更加敏感，过于敏感的感觉进一步使注意力更加集中并逐渐固定，从而形成症状，导致疾病。上一页下一页返回第六节森田疗法二、森田疗法的治疗原理（一）森田疗法的治疗原理根据森田的病理理论，森田提出了针对性的治疗原理与方法，目的是陶冶疑病素质，打破精神交互作用，消除思想矛盾。其治疗原理可概括为两点：1.顺其自然森田认为，要达到治疗目的，说理是徒劳的。单靠理智上的理解不能改变体验，只有在感情上实际体验到才能有所改变。而人的感情变化有它的规律，注意越集中，情感越加强，反之顺其自然不予理睬，反而逐渐消退。上一页下一页返回第六节森田疗法在同一感觉下习惯了，情感即变得迟钝，对患者的苦闷、烦恼情绪不加劝慰，任其发展到顶点，也就不再感到苦闷烦恼了。因此，要求患者对症状首先要承认现实，不必强求改变，任其自然存在。也就是说，让患者认识并体验到自己在自然界的位置，体验到对超越自己控制能力的平常的事，因看得很严重而产生的抗拒之心使自己陷入了神经质的旋涡。因此，要改变这种状况就需要使患者认识情感活动的规律，接受自己的恐惧情感，不去压抑和排斥它，让其自生自灭，并通过自己的不断努力，培养积极健康的情感体验。其间需要认清以下规律：（1）精神活动的规律：接受自身可能出现的各种想法和观念。（2）症状形成和发展的规律：接受症状。上一页下一页返回第六节森田疗法（3）事物的客观规律：辨明主客观之间的关系。2.为所当为不去控制不可控制之事，控制那些可以控制之事。森田疗法把与人相关的事物划分为两大类：可控制的事物和不可控制的事物。所谓可控制的事物是指个人通过自己的主观意志可以调控、改变的事物；而不可控制的事物是指个人主观意志不能决定的事物。森田疗法要求神经质症患者通过治疗，学习顺应自然的态度，不去控制不可控制之事，如人的情感；但还是注意为所当为，即控制那些可以控制之事，如人的行动。即“为所当为”是指在顺应自然的态度指导下的行动。上一页下一页返回第六节森田疗法（1）忍受痛苦，为所当为：森田疗法认为，改变患者的症状，一方面要对症状采取顺应自然的态度，另一方面还要随着本来有的生的欲望，去做应该做的事情。（2）面对现实，陶冶性格：神经质患者的精神冲突，往往停留在患者的主观世界之中，他们对引起自己恐惧不安的事物前思后想、反复权衡，但在实际生活中，对引起其痛苦的事物却采取了一种逃避和敷衍的态度。由此可见，顺应自然既不是对症状的消极忍受，无所作为，也不是对症状放任自流、听之任之，而是按事物本来的规律行事，任凭症状存在，不抗拒排斥，带着症状积极生活。上一页下一页返回第六节森田疗法顺应自然、为所当为治疗原则的着眼点是，打破精神交互作用，消除思想矛盾，陶冶性格。这个治疗原则还反映了森田疗法对意志、情感、行动和性格之间的关系的看法，即意志不能改变人的情感，但意志可以改变人的行为；通过改变人的行为来改变一个人的情感，陶冶一个人的性格。（二）森田疗法的主要内容（1）让患者弄清症状的本质：这样可以使患者的心理状态发生变化，从而对治疗发挥极重要的作用。（2）神经质性格的陶冶：“忍受痛苦、为所当为”是必须首先采取的生活方针。上一页下一页返回第六节森田疗法否则，就不会得到在实际行动中产生的适应人生的自信。（3）对客观事物的正确认识与积极服从：如对不安、恐怖等本来正常的心理产生抗拒之心，就会进一步增加痛苦。（4）注意力的转移：如果患者固执地把注意力集中于自己的症状，就应该使患者的注意力从症状上转移开来，采取顺应自然、为所当为的态度。在不知不觉中把注意力集中至所做的事情上去。三、森田疗法的治疗技术（一）传统治疗技术1.住院治疗上一页下一页返回第六节森田疗法森田疗法的基本方法是住院治疗。对住院患者：第一简单说明疾病的状况性质和预后。第二概要说明治疗经过：绝对卧床、轻作业、重作业直至出院。第三对患者的疑问，医生回答是：即使有疑问，也要按说明那样去做。第四告知患者住院期间断绝一切与外界的联系。把患者隔离起来，禁止患者与他人会面、谈话、读书、吸烟及其他消遣的活动。除进食，大小便外几乎绝对卧床。其主要目的是从根本上解除患者的精神烦闷，使其产生解脱烦闷的体验，其次是使身心疲劳得到调整。使患者体验到如果让苦闷任其自然，那么烦闷和痛苦就会通过情感的自然规律逐渐消失。上一页下一页返回第六节森田疗法【第一期】绝对卧床期为4天，而后改成一周；一周也没有效果的，可延长至10天或2周。森田认为绝对卧床期对失眠、焦虑和苦闷明显的病例有显效。【第二期】第二期也同样，禁止交际、谈话、外出，卧床时间限制在7～8小时，白天一定到户外接触空气和阳光。此期开始写日记。此期主要是促进患者身心的自发活动，患者为了个人健康，越来越渴望参加较重的劳动，以此为标准转入第三期。此期大体上是4～7天为宜。上一页下一页返回第六节森田疗法【第三期】进入第三期，让患者可随意选择各种重体力劳动，如拉锯、田间劳动、庭院劳动、手工等的工作，与此同时加上读书的内容。此期主要指导患者在不知不觉中养成对工作的持久耐力，有了自信心的同时，使患者反复体验对工作成功的喜悦，以培养其勇气，唤起对工作的兴趣。不同的病例在此期所需时间不同，以1～2周为宜。【第四期】此期进行适应外界变化的训练，为各自回到实际的日常生活中去做准备。至此，把自己的一切都看成病态，被病态所束缚的患者，洞察到自己存在的顺其自然的常态，从根本上促发其自然治愈力。上一页下一页返回第六节森田疗法住院式森田疗法中，病人书写以行动为准则的日记。同时，森田还定期召开讲座式的集体心理治疗。住院式森田疗法时间大致为40天。2.门诊治疗门诊治疗仍须遵循森田疗法的基本原则。但由于门诊治疗没有住院治疗所具有的特定环境，不能采用卧床及做出布置方式进行治疗，所以具有与住院疗法的不同特点。门诊治疗主要通过施治者与患者一对一的交谈方式进行，一般一周一次或两次。治疗者通过对患者的共情建立良好的治疗关系，在掌握患者生活史的基础上，尽可能了解、理解患者的现实情况，不以症状作为讨论的主要内容。上一页下一页返回第六节森田疗法鼓励患者面对现实生活，放弃神经质的抵抗症状的立场，认识到事物不以自己的主观愿望而转移，认识到接受症状的本来面目，不试图去控制，症状就会改观。最后鼓励患者要承担自己生活中应承担的责任。在治疗中，施治者应尽可能用提问的方式启发患者对问题的理解，而不是过多地采用说服的方式。治疗的关键是帮助患者理解顺应自然的原理。门诊治疗的要点是：进行详细的体格检查，以排除严重躯体病的可能，消除患者的顾虑；指导患者接受症状，而不要试图排斥它；嘱咐患者不向亲友谈症状，也嘱咐亲友们不听、不答复他们的病诉。上一页下一页返回第六节森田疗法具体做法为：初诊30～60分钟，复诊为15～30分钟，第一个月的治疗每周一次，以后为1～2周1次。治疗的主要方法为言语指导和日记批注。首先引导患者领悟其症状与人格特征的关系，告之形成症状的有关因素，要求患者将自己的理解和体验写在每天的日记上，要求患者使用两个日记本，施治者在复诊时针对患者上次日记中暴露的问题进行批注，在此基础上对其进行言语指导，提出下一次的要求，与此同时，要求患者阅读森田学说的有关材料。由于门诊治疗中，施治者不能亲自观察患者的日常生活和行为，因此，让患者记日记，通过对日记的批注来对患者进行指导，是治疗的中心环节。上一页下一页返回第六节森田疗法施治者在治疗指导中特别要注意以下两点：①治疗始终要针对患者的人格问题，不能被其症状所纠缠，对症状应置之不理，让其自然淡漠。②在患者对治疗要点理解的条件下，着重要求其在生活实践中自觉地去体验。（二）新森田疗法当前，在日本进行森田疗法的医院已经不是所谓的经典形式，森田住院治疗的时间由40天延长为3个月。森田的继承者们，把森田疗法的原则，根据自己的经验，作了各种修改，努力创造出了所谓的新森田疗法。在现