2026年病历书写规范能力测试试题及答案

2026年病历书写规范能力测试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.根据2026年最新修订的《病历书写规范》，门（急）诊病历中“现病史”记录的核心要求是A.重点描述症状起始时间、性质、演变及诊疗经过B.详细记录患者既往所有疾病史C.仅记录与主诉直接相关的症状D.可省略症状诱因描述答案：A2.住院患者首次病程记录的完成时限应为A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内答案：B3.关于病历修改，以下符合规范的是A.实习医师发现上级医师记录错误，直接用红笔修改并签名B.已归档病历出现笔误，使用刮擦工具清除错误内容C.电子病历中修改后自动保留原记录痕迹，修改人电子签名D.手写病历错字处覆盖修正液，旁注正确内容并签名答案：C4.抢救记录需在抢救结束后多长时间内完成补记？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C5.手术同意书中“手术风险”部分必须包含A.术者个人手术成功率统计数据B.同类手术全国平均并发症发生率C.针对患者个体的具体风险评估D.医院近三年同类手术事故案例答案：C6.新生儿病历中“出生记录”不包括A.胎次、产次、分娩方式B.出生时Apgar评分C.母亲妊娠期合并症D.新生儿首次排尿时间答案：D7.电子病历归档的必要条件是A.经主治医师审核通过B.完成患者或家属知情确认C.数据存储于符合国家标准的存储介质D.包含所有检查检验结果的纸质报告答案：C8.门诊病历中“诊断”部分书写要求为A.仅写初步诊断B.按主病在前、并发病在后排序C.症状性诊断可作为最终诊断D.无需区分确定诊断与待查诊断答案：B9.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C10.关于知情同意书签署，以下正确的是A.患者意识不清时，由1名近亲属签署即可B.无民事行为能力患者由法定代理人签署，无需注明关系C.授权委托人签署时需提供患者书面授权及双方身份证明D.急诊抢救时无法取得同意，可由值班护士代签答案：C11.中医病历中“四诊摘要”需重点记录A.患者主观感受的量化评分B.舌象、脉象的具体描述C.实验室检查的异常指标D.既往中医治疗的详细用药答案：B12.住院志中“个人史”不包括A.吸烟饮酒史B.职业暴露史C.月经生育史D.预防接种史答案：C13.影像检查报告应在检查完成后多长时间内归入电子病历？A.30分钟B.2小时C.6小时D.24小时答案：B14.危重症患者护理记录的频次要求是A.每1小时记录1次B.根据病情变化随时记录C.每班至少记录1次D.每日记录3次答案：B15.关于病历签名，以下错误的是A.实习医师书写的病历需带教医师双签名B.电子病历需使用经认证的电子签名C.进修医师可独立签名无需审核D.执业助理医师需在执业医师指导下签名答案：C16.门急诊留观病历的“留观记录”应至少A.每4小时记录1次B.每日记录2次C.每班记录1次D.病情变化时随时记录答案：D17.手术记录的完成者应为A.第一助手B.器械护士C.主刀医师D.麻醉医师答案：C18.中医辨证分型记录需包含A.证型名称及辨证依据B.中药方剂的经典出处C.针灸穴位的现代解剖定位D.推拿手法的力度参数答案：A19.病理检查报告的“诊断意见”应明确A.标本的肉眼观察描述B.镜下所见细胞形态C.疾病的病理学诊断结论D.建议的临床处理方案答案：C20.病历中“主诉”的书写要求是A.用诊断术语概括B.记录症状持续时间及主要表现C.包含既往治疗效果D.字数不超过20字答案：B二、多项选择题（每题3分，共10题，30分）1.以下属于病历书写基本要求的有A.客观、真实、准确B.使用蓝黑或碳素墨水书写（手写病历）C.简化医学术语，使用通俗语言D.记录时间采用24小时制答案：ABD2.手术安全核查记录需三方核对的内容包括A.患者身份与手术部位B.麻醉方式与手术方式C.术中使用的植入物信息D.手术器械清点结果答案：ABCD3.电子病历的特性包括A.可追溯的修改痕迹B.结构化数据存储C.与其他医疗系统互联互通D.无需纸质备份答案：ABC4.新生儿病历需特别记录的内容有A.出生体重与身长B.母婴血型C.母乳喂养情况D.先天性畸形筛查结果答案：ABCD5.知情同意书应包含的要素有A.医疗措施的目的B.可能的风险与并发症C.替代治疗方案D.患者或代理人的意见答案：ABCD6.住院病历的组成部分包括A.入院记录B.病程记录C.体温单D.会诊记录答案：ABCD7.中医病历中“辨证论治”部分需体现A.八纲辨证分析B.理法方药的逻辑关联C.中药配伍的君臣佐使D.针灸选穴的经络理论依据答案：ABCD8.抢救记录需详细记录的内容有A.抢救时间节点（精确到分钟）B.参与抢救人员C.使用的抢救措施及效果D.患者生命体征变化答案：ABCD9.病历中“辅助检查”需记录的内容包括A.检查项目名称B.检查结果数值及正常参考值C.检查机构名称D.检查时间答案：ABCD10.关于病历归档，正确的做法有A.出院病历在患者出院后3个工作日内归档B.死亡病历在死亡讨论完成后归档C.电子病历归档后不得修改D.归档病历需进行备份存储答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10题，10分）1.门急诊病历中“主诉”可使用“患者自述”等模糊表述。（×）2.上级医师修改下级医师书写的病历时，需注明修改时间并签名。（√）3.电子病历可以仅存储于医师个人移动设备中。（×）4.患者拒绝签署知情同意书时，需在病历中记录拒绝理由并由医师签名确认。（√）5.中医病历中“舌象”记录为“舌淡红”符合规范。（√）6.手术记录中可省略未使用的手术步骤描述。（×）7.新生儿病历中“出生时间”需精确到分钟。（√）8.危重症患者护理记录可由实习护士单独完成。（×）9.外院检查结果只需在病历中记录结论，无需注明检查机构。（×）10.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。（√）四、简答题（每题5分，共4题，20分）1.简述首次病程记录的核心内容。答案：①病例特点：提炼患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果；②拟诊讨论（鉴别诊断）：列出初步诊断及依据，针对主要症状分析可能疾病的鉴别要点；③诊疗计划：包括初步治疗措施、进一步检查项目及观察要点。2.试述抢救记录的书写要求。答案：①记录时间应具体到分钟，抢救开始与结束时间需明确；②详细记录抢救过程（如用药名称、剂量、给药途径，实施的抢救措施及效果）；③参与抢救人员姓名及专业职称；④患者生命体征变化及对抢救措施的反应；⑤抢救结束后6小时内完成补记，注明“补记”及补记时间。3.电子病历与纸质病历的主要区别有哪些？答案：①存储形式：电子病历为数字化数据，纸质病历为纸质载体；②修改方式：电子病历需保留修改痕迹并记录修改人、时间，纸质病历需划线修改并签名；③共享性：电子病历可通过信息系统实现多部门实时共享，纸质病历依赖物理传递；④归档要求：电子病历需存储于符合国家标准的存储介质，纸质病历需整理装订后归档。4.简述知情同意书签署过程中的注意事项。答案：①签署前需向患者或代理人充分说明医疗措施的目的、风险、替代方案等，确保其理解；②患者具备完全民事行为能力时由本人签署，无/限制民事行为能力者由法定代理人签署；③授权委托人签署时需提供患者书面授权及双方身份证明；④签署后需记录告知时间、告知方式及患者/代理人反馈；⑤拒绝签署时需在病历中详细记录拒绝理由，由2名以上医师签名确认。五、案例分析题（20分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日10:30急诊入院。急诊医师初步诊断“急性ST段抬高型心肌梗死”，拟行急诊PCI术。值班医师未详细向患者家属说明手术风险，仅让家属在空白同意书上签名。术后患者出现心律失常，经抢救无效于16:40死亡。查看病历发现：①首次病程记录由实习医师书写，无带教医师签名；②抢救记录仅简单记录“给予抗心律失常药物”，未注明用药剂量及时间；③死亡记录未记录死亡原因分析。问题：指出该病历存在的5项以上不规范之处，并说明正确做法。答案：（1）知情同意书签署不规范：值班医师未充分告知手术风险，让家属签署空白同意书。正确做法：需向家属详细说明PCI术的目的、可能风险（如心律失常、出血等）及替代方案，确保其理解后签署完整内容的同意书。（2）首次病程记录签名不规范：实习医师书写的病历无带教医师双签名。正确做法：实习医师书写的病历需经带教医师审核，带教医师在记录末尾签名并注明审核时间。（3）抢救记录内容不完整：未记录用药剂量、具体时间及抢救措施效果。正确做法：抢救记录应详细记录用药名称（如胺碘酮）、剂量（如150mg）、给药时间（如16:10）、给药途径（静脉注射），并记录患者生命体征变化（如心率从180次/分降至100次/分）。（4）死亡记录内容缺失：未记录死亡原因分析。正确做法：死亡记录需包括死亡原因（如急性心肌梗死后恶性心律失常导致心源性猝死）、死亡诊断（主诊断及其他诊断）及抢救过程总结