医院病历资料保管规范及流程

医院病历资料保管规范及流程病历资料作为医院医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量评估、临床科研、教学活动的重要依据，更是处理医疗纠纷、法律诉讼时不可或缺的关键性证据。规范病历资料的保管，确保其真实性、完整性、安全性与可及性，是医院管理工作的核心环节之一，直接关系到患者权益保护与医院的声誉。为此，特制定本规范及流程。一、病历资料保管的基本原则病历资料的保管工作应严格遵循以下原则：1.真实性与完整性原则：保管过程中必须确保病历资料的原始记录真实无误，各项内容完整无缺，不得随意篡改、增删或伪造。2.安全性与保密性原则：采取有效措施保障病历资料在存储、流转过程中的物理安全和信息安全，严防丢失、损毁及非授权查阅、复制和泄露，保护患者隐私。3.规范性与法制性原则：严格依照国家相关法律法规（如《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等）及医院内部规章制度进行操作，确保保管行为合法合规。4.可及性与高效性原则：在符合保密要求的前提下，建立便捷、高效的病历调取机制，满足临床诊疗、教学、科研及合法授权的查阅需求。二、病历资料的保管范围凡在本院发生的下列病历资料均属于保管范围：1.门（急）诊病历：包括门（急）诊病历本（册）、挂号单、处方、检查申请单、检查报告单、治疗单等。2.住院病历：包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、上级医师查房记录、医嘱单、护理记录、体温单、检验报告单、医学影像检查资料、病理资料、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录等。3.其他医疗文书：如健康体检报告、预防接种记录、以及各类电子病历系统中形成的电子文档、图像、音频、视频等数字化信息。三、病历资料的保管规范（一）责任主体1.医院病案管理部门（或指定的档案管理部门）是病历资料保管的归口管理部门，负责全院病历资料的统一接收、整理、编码、归档、存储、借阅、复制、销毁等工作。2.各临床科室、医技科室负责本科室产生的病历资料在归档前的初步整理、质量自查与临时保管工作，确保及时、完整上交。（二）保管期限1.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于十五年；由患者自行保管的，医疗机构应当协助其妥善保存。2.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于三十年。3.未成年人的病历资料，保管期限按照国家有关规定执行。4.具有重要科研、教学价值或特殊情况的病历资料，可根据需要适当延长保管期限。（三）保管要求1.库房要求：*应设置专门的病案库房，具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘、防磁等条件。*配备必要的温湿度调控设备、消防器材和监控设备。*保持库房内整洁、干燥、通风。2.存放方式：*纸质病历应按照归档顺序整齐排列，使用规范的病案盒或架子存放，便于存取。*电子病历数据应存储在符合国家信息安全标准的服务器中，进行定期备份，并采用适当的容灾备份策略。*影像胶片、病理切片等特殊载体病历资料，应有专门的存储设备和方法。（四）病历的查阅、复制与借阅管理1.查阅权限：*医务人员因临床诊疗需要查阅病历，须经科室负责人同意后，在指定地点查阅，原则上不得带出病案室或指定区域。*教学、科研人员查阅病历，须持单位介绍信和本人有效证件，经病案管理部门负责人批准后，在指定地点查阅，不得擅自摘录、复制。*公检法等机关因办案需要查阅、复制病历，须持单位介绍信和办案人员有效证件，经医院相关负责人批准。*患者本人或其授权代理人查阅、复制其病历资料，按照《医疗机构病历管理规定》办理相关手续。2.查阅、复制、借阅流程：严格执行登记制度，详细记录查阅（借阅）人、单位、事由、病历号、查阅（借阅）日期、归还日期等信息。复制病历需由病案管理部门工作人员负责，并加盖证明印章。3.借阅期限：借阅病历一般不得超过规定时限，确需延长应办理续借手续。严禁涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容。（五）病历资料的安全与保密1.建立健全病历资料安全保密制度，对接触病历资料的人员进行保密教育和培训。2.病案库房应设专人管理，非工作人员未经许可不得入内。3.电子病历系统应设置严格的用户权限管理，采用身份认证、访问控制、日志审计等技术手段，确保数据不被非法访问、篡改和泄露。4.严禁将病历资料携带出规定保管区域，严禁通过非加密方式传输病历信息。5.发生病历资料泄露、丢失等事件时，应立即报告并采取补救措施，并按规定追究相关人员责任。（六）病历资料的损坏、丢失处理1.发现病历资料损坏，应及时报告病案管理部门，并视损坏程度进行修复或复制。2.发生病历资料丢失，应立即组织查找，并向上级主管部门报告。若确认丢失，需详细记录丢失情况、原因，并按规定程序处理，同时评估对患者和医院可能造成的影响，采取相应应对措施。（七）病历资料的销毁1.达到法定保管期限的病历资料，由病案管理部门提出销毁申请，报医院主管领导批准后，方可进行销毁。2.销毁病历资料前，应进行详细清点、登记造册，并由至少两名监销人员负责全程监督销毁过程，确保销毁彻底，防止泄密。销毁记录应永久保存。四、病历资料保管流程（一）住院病历的收集、整理与归档流程1.科室整理：患者出院或死亡后，主管医师应在规定时间内完成病历的书写、审核与完善，由科室质控员或指定人员对病历完整性、规范性进行初步检查。2.移交病案科：科室将整理合格的病历连同《病历交接清单》一并移交病案管理部门。3.病案科验收：病案管理部门接收病历后，对其完整性、规范性进行再次审核，不符合要求的退回科室修改。4.编码与录入：对验收合格的病历进行疾病分类编码（ICD编码）和手术操作编码，并将关键信息录入病案管理系统。5.整理上架：按照归档顺序整理病历，装订成册（若为纸质），并按照一定规则（如病历号顺序）存放于病案库房指定位置。电子病历数据同步完成备份。（二）病历的借阅流程1.提交申请：借阅人填写《病历借阅申请表》，注明借阅事由、病历号、借阅期限等，按权限报相关负责人审批。2.审核登记：病案管理部门审核申请，对符合条件的，在《病历借阅登记本》或系统中进行登记，由借阅人签字确认后，提供病历。3.病历出库：工作人员根据借阅信息查找并取出病历，核对无误后交给借阅人。4.病历归还：借阅人应按期归还病历，病案管理部门工作人员核对病历完整性后，在登记本或系统中注销借阅记录，将病历重新上架。（三）病历的复制（复印/打印）流程1.申请：申请人（患者本人、其授权代理人或符合规定的单位）向病案管理部门提交有效身份证明、关系证明或单位介绍信，填写《病历复制申请表》。2.审核：病案管理部门工作人员审核申请人资格及申请材料的合法性、完整性。3.复制：对审核通过的，由工作人员按照规定范围和要求进行病历复制（复印或打印），并在复制件上加盖病案证明专用章。4.收费与交付：按照物价部门规定收取复制费用（如需），将复制件交给申请人，并由申请人在《病历复制登记本》上签字确认。（四）病历的修复与数字化流程1.发现与评估：对保管过程中发现的破损、褪色等病历，由病案管理部门进行评估，确定修复或数字化方案。2.修复处理：对可修复的纸质病历，由专业人员采用符合档案保护要求的方法进行修复。3.数字化扫描：对重要或易损病历，或根据医院规划，进行数字化扫描、图像处理、OCR识别、著录标引，形成电子病历数据，存入服务器，并与纸质病历建立关联。（五）病历的销毁流程1.清点造册：病案管理部门对达到保管期限的病历进行逐份清点、核对，编制《到期病历销毁清册》。2.申请审批：将《到期病历销毁清册》报医院主管领导审批。3.组织销毁：批准后，由病案管理部门组织实施销毁，至少两名监销人员在场监督。4.记录存档：销毁工作完成后，监销人员在《到期病历销毁清册》上签字，并将销毁情况报告、审批文件、销毁清册等资料整理存档。五、保障措施1.组织保障：医院应成立由分管院长负责，医务、质控、病案、信息、后勤等部门参与的病历管理工作小组，统筹协调病历保管工作。2.人员保障：配备足够数量、具备专业知识和技能的病案管理专业人员，并加强业务培训和继续教育，提升其专业素养和责任心。3.经费保障：医院应投入必要的经费，用于病案库房建设与维护、档案装具购置、信息化系统建设与升级、人员培训等。4.监督检查：医院定期或不定期对病历资料保管工作进行监督检查，对发现的问题及时整改，对违反规定的行为予以通报批评或纪律处