老人陪诊就医服务协议

老人陪诊就医服务协议甲方（服务提供方）：________________________法定代表人/负责人：________________________地址：____________________________________联系电话：________________________________乙方（服务请求方）：________________________关系（如适用）：________________________地址：____________________________________联系电话：________________________________根据甲乙双方协商一致，本着平等、自愿、公平的原则，就甲方为乙方（或乙方指定的老人）提供陪诊就医服务事宜，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意根据乙方的指示或乙方指定老人的需求，提供陪诊就医服务。1.2具体服务内容包括但不限于：（1）协助进行就诊预约或提醒老人准备就诊资料；（2）在约定时间，将老人从指定地点安全送达约定医疗机构；（3）在就诊现场，陪同老人排队、取号；（4）根据老人需求，陪同与医生沟通，协助转述老人病情或需求；（5）协助老人进行各项检查或操作；（6）陪同老人取药、咨询药房，协助老人理解医嘱或检查报告；（7）对老人进行必要的关心和情绪疏导；（8）在服务结束时，将老人安全送回指定地点；（9）根据双方约定，可能包含的其他辅助服务，如协助缴费、代为排队办理非本人签字确认事项、购买必要药品或物品等。1.3服务时间：自______年______月______日______时起至______时止/或按次服务，具体时间另行约定。1.4服务地点：往返于乙方指定地点（老人居所：________________________）与指定医疗机构（________________________）。第二条双方权利与义务2.1甲方的权利与义务：（1）有权按照本协议约定收取服务费用。（2）有权要求乙方提供老人真实、准确的就诊信息（涉及隐私的部分除外）。（3）应按时、按约定地点提供服务，确保服务过程的安全。（4）尊重老人的人格尊严、个人隐私和意愿，不得泄露老人信息。（5）以专业、耐心、细致的态度提供陪诊服务，积极协助老人完成就诊事宜。（6）遵守医疗场所的规章制度，维护良好秩序。（7）确保自身健康状况适合提供服务，并采取必要措施避免交叉感染。（8）如遇老人突发疾病等紧急情况，应立即保持冷静，第一时间通知乙方（或乙方指定的联系人），并根据情况采取适当措施（如协助就医、联系急救中心等），并尽力保障老人安全。（9）对服务过程中知悉的老人病情、家庭情况等保密信息承担保密义务。（10）服务结束后，向乙方（或老人，如老人能表达意愿）简要反馈服务情况。2.2乙方的权利与义务：（1）有权要求甲方按照本协议约定提供服务。（2）有权监督服务过程，对不符合约定或服务质量有疑问时，有权提出异议或要求改进。（3）应向甲方如实告知老人的基本情况、健康状况（特别是过敏史、慢性病、精神状态、用药情况等）、就诊目的、特殊需求及注意事项。（4）应按时支付约定服务费用。（5）应在服务开始前，与甲方确认服务细节，并在服务过程中给予必要的配合。（6）如需甲方代为办理非本人签字事项，应提前提供经老人授权的委托书或相关文件。（7）如老人在服务期间发生意外，乙方（或老人）应积极配合甲方查明原因，并根据实际情况（如甲方是否存在过错）协商处理。第三条服务费用与支付方式3.1服务费用：本协议约定服务费用为人民币______元。该费用包含（或不包含）______（例如：按小时计费，每小时______元，总时长______小时/或为一次性固定费用）。3.2支付方式：乙方应于______（例如：服务开始前/服务结束后/每次服务结束后）通过______（例如：银行转账/现金）方式向甲方支付服务费用。3.3费用调整：如遇非因甲方原因导致服务时间显著延长、服务内容发生重大变更、人力成本变化等情况，费用调整由甲乙双方另行协商确定。第四条隐私保护与保密条款4.1双方均有保护老人个人隐私和健康信息的义务。4.2甲方对在服务过程中知悉的所有非公开信息（包括但不限于老人的健康状况、家庭信息、财务状况、沟通内容等）承担保密责任，不得以任何形式泄露给任何无关第三方，除非法律另有规定或本协议另有约定。第五条安全责任与意外处理5.1甲方对老人在陪诊服务期间（从出发到返回，以及服务过程中）的人身安全承担相应的安全协助责任，但不对因老人自身疾病、突发状况、个人原因或不可抗力导致的人身伤害承担绝对责任。5.2甲方有义务采取合理的安全措施，但无法预见和避免所有意外事件。5.3如服务期间发生老人意外受伤、生病等情况：（1）甲方应立即采取措施评估情况，并第一时间通知乙方（或乙方指定的联系人）。（2）根据情况决定是否需要送医，并积极协助联系医院或急救中心。（3）双方应积极配合，共同或分别就医、进行责任认定或责任鉴定。（4）费用承担原则：______（例如：由甲方的责任险承担/根据责任划分各自承担/乙方先行垫付后协商等）。第六条协议期限与终止6.1本协议服务期限为：______（例如：自______年______月______日起至______年______月______日止/或约定为不定期服务协议，直至乙方通知甲方终止）。6.2协议终止条件：（1）自然到期。（2）甲乙双方协商一致同意终止。（3）一方严重违反本协议约定，守约方根据本协议约定或法律规定解除本协议。（4）服务请求方（老人）去世。（5）发生不可抗力事件，致使本协议无法继续履行。（6）出现法律规定或双方约定的其他终止情形。6.3协议终止后的处理：服务结束，甲方应将相关服务记录交予乙方（或按约定方式留存）。乙方应根据约定结清所有应付费用。双方应妥善交接，确保老人安全。第七条违约责任7.1若甲方未按约定时间、地点提供服务，或服务质量明显不符合约定，乙方有权要求甲方立即纠正或补偿，并可根据情况要求减免相应服务费用。7.2若乙方未按时支付服务费用，每逾期一日，应按应付未付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日，甲方有权暂停服务或解除协议，并要求乙方支付全部应付费用及违约金。7.3若任何一方违反保密义务，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任（包括但不限于经济赔偿、公开道歉等）。7.4因一方违约导致另一方经济损失的，违约方应赔偿守约方的实际损失。第八条不可抗力8.1本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于地震、台风、洪水、火灾、战争、政府行为、法律政策重大调整等。8.2遭遇不可抗力的一方应在不可抗力发生后______日内书面通知对方，并提供相关证明。双方应根据不可抗力对协议履行的影响，协商决定延期履行、部分履行或解除协议。因不可抗力导致的履行延迟或不能履行，受影响方不承担违约责任。第九条争议解决9.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2协商不成的，任何一方均有权向______（例如：甲方所在地/乙方所在地/服务地）有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条其他条款10.1通知：双方之间的所有通知、请求、要求或其他通信应以书面形式，通过书面信函、传真、电子邮件或本协议首页载明的其他有效联系方式送达。10.2协议份数：本协议一式______份，甲方执______份，乙方执______份，具有同等法律效力。10.3生效：本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。10.4补充：本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。