【2026】年病案病历书写规范考试题及答案

【2026】年病案病历书写规范考试题及答案一、单选题（共30题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时2.下列关于主诉的书写要求，错误的是？A.简明扼要，一般不超过20个字B.应注明症状或体征及其持续时间C.一般用患者自己的语言，不加诊断用语D.待诊病例可以写“发热待查”作为主诉3.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.3小时B.6小时C.8小时D.12小时5.住院病历的书写内容不包括以下哪项？A.病程记录B.门诊病历C.辅助检查报告单D.病历首页6.既往史中，预防接种史通常记录在？A.个人史B.既往史开头C.家族史D.体格检查7.关于“现病史”的描述，下列哪项是不正确的？A.是病历中最重要的部分B.应记录起病情况、主要症状特点、伴随症状等C.必须与主诉时间一致D.不需要记录鉴别诊断相关的阴性资料8.术前讨论记录中，不需要记录的内容是？A.术前诊断B.手术指征C.麻醉方式D.患者家属的联系电话9.死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.下列哪种情况不需要书写“交班记录”？A.住院医师轮转B.患者转科C.患者出院D.值班医师交接11.电子病历系统应当设置哪项功能以保障病历修改的可追溯性？A.随意修改B.痕迹保留C.定时自动删除D.仅允许护士修改12.诊断名称的书写规范，下列说法正确的是？A.可以使用英文缩写而无中文全称B.应使用规范的中文疾病诊断名称C.可以使用“待查”作为最终出院诊断D.诊断排序不分先后13.手术记录应由谁书写？A.参加手术的助手B.手术者本人C.第一助手（经手术者同意）D.值班护士14.输血治疗知情同意书签署后，如输血方案变更，应当？A.继续使用原同意书B.口头告知即可C.重新签署知情同意书D.在病程记录中注明即可15.病程记录中，“日常病程记录”对病情稳定的患者，至少多少天记录一次？A.1天B.2天C.3天D.7天16.下列关于“辅助检查”的书写，错误的是？A.只写结果，不写检查名称B.应当写明检查日期及结果C.如在他院做过检查，应注明医院名称及检查号D.诊断明确者，可写“结果见附图”17.患者住院时间超过一个月，应当？A.重写入院记录B.书写阶段小结C.书写转科记录D.只需在病程记录中提及18.知情同意书经患方签字后，如果患方拒绝治疗，医师应当？A.强行治疗B.在病历中记录拒绝情况及后果C.让患者出院D.请示院长19.会诊记录中，会诊意见应当由？A.实习医师书写B.住院医师书写C.主治医师及以上人员书写并签名D.任何人书写均可20.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是？A.使用涂改液覆盖B.刮擦掉错字C.在错字上划双线，保留原记录清晰可辨，并在右上角注明修改时间及签名D.撕毁重写21.下列哪项不是“病历首页”必填项目？A.患者姓名B.住院号C.医师心情D.主要诊断22.出院记录应在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时23.医师在书写病历时，关于“实症”与“虚症”的描述，属于哪类病历书写范畴？A.中医病历B.西医病历C.护理病历D.医技病历24.对传染病患者，病历书写应当注意？A.隐瞒诊断B.按照规定时限填报传染病报告卡C.随意修改诊断D.仅在科室内部讨论25.住院病历中，“家族史”主要记录？A.父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况B.患者的工作环境C.患者的居住环境D.患者的旅行史26.关于“再次入院记录”，下列说法正确的是？A.必须完全重写入院记录的所有内容B.可以在既往入院记录的基础上修改C.重点记录本次住院的主要原因及诊疗经过D.不需要书写现病史27.医师开具临时医嘱时，有效期一般为？A.12小时B.24小时C.48小时D.仅在规定时间内执行一次28.下列关于“疑难病例讨论记录”的描述，错误的是？A.由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持B.记录讨论日期、主持人及参加人员姓名C.只需记录最终结论，不必记录每个人的意见D.记录每位发言者的具体意见29.电子病历中，电子签名必须具备什么效力？A.仅作参考B.与手写签名具有同等法律效力C.低于手写签名D.无法律效力30.医疗机构保存住院病历的最低年限为？A.10年B.20年C.30年D.永久保存二、多选题（共15题，每题2分）1.病历书写应当遵循的原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者心跳骤停B.患者呼吸骤停C.患者休克D.患者严重低血糖昏迷E.患者单纯高血压（无并发症）3.病程记录的内容包括？A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师查房意见E.患者饮食情况4.下列关于“知情同意书”的描述，正确的有？A.必须由患者本人签署B.患者无法签字时，可由授权委托人签字C.应当明确告知医疗措施、风险及替代方案D.签署时间应精确到分钟E.可以用口头同意代替书面同意5.住院病历的组成部分包括？A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单E.体温单6.下列哪些属于“特殊检查”？A.冠状动脉造影B.支气管镜C.腰椎穿刺D.常规心电图E.血常规7.书写病历时，关于时间的记录要求，正确的有？A.使用24小时制B.记录到分钟C.记录到秒D.可以使用“上午”、“下午”代替E.必须有具体的日期8.医师在书写“出院小结”时，应包括？A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱E.患者家庭住址9.下列哪些人员可以审阅、修改住院病历？A.经治医师B.科主任C.医务处质控人员D.实习医师（带教老师指导下）E.患者本人10.病历复印中，下列哪些人员可以复印病历？A.患者本人B.患者代理人C.死亡患者近亲属D.保险公司（经患者同意）E.医疗保险机构11.下列关于“医嘱”的书写规范，正确的是？A.内容应当准确、清楚B.每项医嘱只包含一个内容C.严禁涂改D.需取消时，用红色墨水标注“取消”字样E.可以使用模糊不清的缩写12.电子病历系统应当具备的功能包括？A.身份识别B.病历版本管理C.修改痕迹追踪D.数据备份E.自动生成虚假数据13.下列哪些情形属于病历书写违规行为？A.模仿他人签名B.涂改病历C.伪造病历D.抢救结束后超过6小时补记E.实习医师独立签署手术记录14.诊断书写时，主要诊断的选择原则是？A.对健康危害最大B.花费医疗资源最多C.住院时间最长D.患者最关心的E.治疗最简单的15.下列关于“转科记录”的说法，正确的是？A.由转出科室医师书写B.由转入科室医师书写C.包含转科原因及转科意见D.患者转入后，转入科室需写转入记录E.只需口头交接，无需书写三、判断题（共20题，每题1分）1.实习医师可以在执业医师指导下书写病历，但必须由指导医师审阅修改并签名。2.门诊病历可以由患者自己保管，医疗机构不予保存。3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可以在抢救结束后一周内补记。5.死亡病例讨论记录必须在患者死亡后一周内完成。6.医师开具处方时，可以使用未经批准的缩写。7.住院病历首页中的“手术及操作编码”应当参照ICD-9-CM-3标准填写。8.患者具有知情权，但无权复印其门诊病历。9.电子病历的打印件不具有法律效力，必须以电子数据为准。10.阶段小结应当在患者住院时间超过30天时书写。11.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。12.只有主治医师及以上职称的医师才有权开具抗生素。13.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。14.输血记录单不属于病历的一部分。15.医疗机构因保管不善造成病历丢失，应当承担相应责任。16.医师查房记录不需要记录查房医师的职称。17.对患者进行有创诊疗操作前，必须签署知情同意书。18.病历中的“过敏史”如无过敏，可以填写“未详”或不填。19.医疗机构变更名称时，原病历中的医疗机构名称不需要修改。20.法律法规规定禁止涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。四、填空题（共15题，每题1分）1.病历书写应当使用__________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后__________小时内完成。3.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次__________。4.抢救记录是指抢救过程结束后__________小时内据实补记的记录。5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少__________天记录一次病程记录。6.主诉是指患者就诊的主要__________、持续时间。7.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按__________顺序进行书写。8.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、__________、手术史、外伤史、输血史等。9.个人史是指患者的出生地、__________、职业、习惯、嗜好等。10.家族史是指父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，必要时记录__________。11.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及__________等情况的记录。12.手术记录应当在术后__________小时内完成。13.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后__________小时内完成。14.死亡记录是指经治医师对抢救过程、死亡原因、__________等情况的记录。15.电子病历系统应当设置__________功能，以保障病历的安全性和真实性。五、名词解释（共5题，每题3分）1.病历2.主诉3.现病史4.知情同意书5.电子病历六、简答题（共5题，每题5分）1.简述病历书写的基本规范要求。2.简述入院记录的主要内容。3.简述抢救记录的书写时限及注意事项。4.简述电子病历系统应当具备的基本功能。5.简述患者或其代理人复印病历时应提供的证明材料。七、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:00入院。入院后值班医师李某（执业医师）立即进行查体并开具医嘱，但直到当日16:00才补写首次病程记录和入院记录。3月11日09:00，患者突发心跳骤停，经抢救无效于10:00死亡。医师李某在3月12日09:00才补写了抢救记录，且未注明补记时间。请根据病历书写规范，分析医师李某在病历书写中存在哪些违规行为？2.案例二：护士王某在执行医嘱时，发现医师开具的“阿司匹林肠溶片”剂量为“100mg,qd”,但在转录到电子护理记录单时，误写为“100mg,qid”。患者家属发现后投诉。请分析该事件中涉及病历书写规范的哪些方面？电子病历系统应如何设置以避免此类错误？3.案例三：患者陈某因“腹部包块”入院，拟行剖腹探查术。术前签署知情同意书时，医师仅在“手术风险”一栏填写了“可能出血”，未详细告知具体并发症及替代治疗方案。术后患者出现肠瘘，家属以“未告知风险”为由提起诉讼。请结合知情同意书书写规范，分析医师在病历书写及告知环节存在的缺陷，并说明正确的做法。答案与解析一、单选题答案1.D2.D（主诉不应使用诊断用语，除非是确诊已久的且无并发症的疾病名称，但一般不建议）3.C4.B5.B（门诊病历属于门诊病历，住院病历不含门诊病历，虽然患者可能有门诊病历资料）6.B7.D（需要记录鉴别诊断相关的阴性资料以支持诊断）8.D（联系电话非必须记录在术前讨论中，属于入院记录或一般信息）9.C10.C（患者出院时书写出院记录，非交班记录）11.B12.B13.B（特殊情况下可由第一助手书写，但必须有手术者审阅签名）14.C15.C16.A17.B18.B19.C20.C21.C22.B23.A24.B25.A26.C27.D28.C29.B30.C（自最后一次就诊起算，住院病历不少于30年）二、多选题答案1.ABCDE2.ABCD（单纯高血压若无危象不一定是抢救，视具体临床情况而定，但通常ABCD是标准抢救场景）3.ABCDE4.BCD（患者本人无法签字时才由代理人；必须书面）5.ABCDE6.ABC（常规心电图和血常规属于常规检查，非一般意义上的“特殊检查/特殊治疗”需单独签同意书，视医院规定，但通常ABC更符合“有创/高风险”）7.ABE（记录到分钟即可，非必须秒）8.ABCD9.ABC（实习医师在带教下可以写，但“审阅修改”权属于上级；患者本人无权修改）10.ABCDE11.ABCD12.ABCD13.ABCE（D是符合规范的，6小时内补记）14.ABC（主要诊断选择原则：对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长）15.ACD（转出科写转出记录，转入科写转入记录）三、判断题答案1.正确2.错误（医疗机构应当负责保管门诊病历，电子化趋势下更是如此）3.正确4.错误（应在6小时内）5.正确6.错误7.正确8.错误（患者有权复印）9.错误（打印件经签名盖章具有法律效力）10.正确11.正确12.错误（住院医师也可开具，特殊级抗生素需高级职称）13.正确14.错误（属于）15.正确16.错误（需要记录职称）17.正确18.错误（应明确填写“无”）19.错误（应更新为现名称或注明）20.正确四、填空题答案1.蓝黑墨水或碳素墨水（电子病历为规范汉字）2.243.病程记录4.65.36.症状（或体征）7.时间8.传染病史9.居住地（或长期居留地）10.遗传病史11.决断（或处理情况）12.2413.2414.死亡时间15.修改痕迹追踪（或审计追踪）五、名词解释答案1.病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗行为和医疗过程的客观记录，也是医学科学档案。2.主诉：是指患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间，是记录患者就诊最主要的原因。3.现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病历中最重要的部分之一，应按时间顺序书写。4.知情同意书：是指在医疗活动中，医务人员向患者及其家属告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者或其授权人签署同意医疗文件的书面凭证。5.电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。六、简答题答案1.简述病历书写的基本规范要求。答：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的打印机。书写文字应当工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.简述入院记录的主要内容。答：入院记录包括患者一般情况（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。要求内容详实，时间准确（入院后24小时内完成）。3.简述抢救记录的书写时限及注意事项。答：抢救记录是指抢救过程结束后6小时内据实补记的记录。注意事项：必须详细记录抢救时间、措施、用药、病情变化、参加抢救人员姓名及专业技术职称等；时间记录应当精确到分钟；补记时必须注明“抢救后补记”字样及补记时间。4.简述电子病历系统应当具备的基本功能。答：电子病历系统应当具备用户认证、权限管理、操作审计（痕迹追踪）、数据备份与恢复、版本控制、电子签名、防篡改、数据加密等基本功能，以保障病历的真实性、安全性和完整性。5.简述患者或其代理人复印病历时应提供的证明材料。答：申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。七、案例分析题答案1.案例一分析：医师李某存在以下违规行为：