2025年《病历书写基本规范》考试题及答案

2025年《病历书写基本规范》考试题及答案一、单项选择题（共50题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，正确修改方法是（）。A.使用涂改液覆盖后重写B.使用刀片刮除后重写C.在错字上划双线，保持原记录清楚可辨，并在修改处签名和注明修改日期D.撕毁该页重新书写2.病历书写应当（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时4.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时6.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。A.每天B.每2天C.每3天D.每周7.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周8.副主任或主任医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周9.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容应包括（）。A.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等B.仅手术时间C.仅术中诊断D.仅术后医嘱11.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时12.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时13.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由（）主持、有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.住院医师B.主治医师C.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师D.护士长14.门（急）诊病历记录应当由（）书写。A.接诊医师B.护士C.实习生D.患者家属15.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束（）内完成。A.即时B.6小时C.12小时D.24小时16.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对抢救记录的要求不包括（）。A.抢救时间B.抢救措施C.抢救经过D.患者家属情绪17.病历书写一律使用（）。A.红色墨水笔B.蓝色或黑色墨水笔C.铅笔D.圆珠笔18.病历书写中使用的计量单位，应当采用（）。A.市制单位B.英制单位C.法定计量单位D.任意单位19.有下列情形之一的，应当在病历中记录，并由患者或其授权人签字，不包括（）。A.拒绝检查B.拒绝治疗C.自动出院D.对医院食堂不满意20.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员（）。A.审阅、修改并签名B.审阅并签名C.修改并签名D.口头同意即可21.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人或其授权人B.主治医师C.科主任D.护士长22.知情同意书应当包括（）。A.医疗风险、替代医疗方案等情况B.仅医疗风险C.仅替代医疗方案D.仅费用情况23.住院病历内容包括（）。A.住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书等B.仅入院记录C.仅病程记录D.仅手术记录24.辅助检查报告单是指患者在住院期间所做的各项检验、检查结果的记录，内容包括（）。A.患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名等B.仅检查结果C.仅患者姓名D.仅报告日期25.体温单、医嘱单、辅助检查报告单等作为病历（）。A.形式之一B.可选内容C.无关内容D.附件26.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由（）签署的同意文书。A.患者或其授权人B.医务科C.院长D.保险公司27.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录，麻醉记录应当（）。A.在麻醉结束后完成B.在手术结束后24小时内完成C.在手术结束后即时完成D.在患者出院前完成28.手术安全核查记录是指由（）、麻醉医师和手术医师在手术不同阶段分别签名的记录。A.手术护士B.巡回护士C.器械护士D.麻醉护士29.病程记录中，对病危患者应当根据病情变化（）至少一次。A.每天书写病程记录B.每2天书写病程记录C.每3天书写病程记录D.每周书写病程记录30.病程记录中，对病重患者，至少（）记录一次病程记录。A.每天B.2天C.3天D.5天31.交（接）班记录、转科记录可代替（）。A.阶段小结B.首次病程记录C.入院记录D.出院记录32.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结，要求（）。A.每月一次B.每两月一次C.每季度一次D.随意33.新入院患者应当书写（）。A.首次病程记录B.转科记录C.交接班记录D.阶段小结34.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由（）签署的同意文书。A.患者或其授权人B.血库工作人员C.护士D.科主任35.病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用（）。A.英文B.日文C.法文D.德文36.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员（）。A.签名B.盖章C.审阅D.口头确认37.电子病历系统应当设置（）。A.修改权限B.无限制修改C.仅医生可修改D.仅护士可修改38.电子病历录入应当遵循（）。A.客观、真实、准确、及时、完整B.随意、便捷C.模糊、概括D.主观、推测39.电子病历的修改应当保留（）。A.修改痕迹B.原记录不清C.无痕迹D.仅保留最新版本40.住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于（）。A.10年B.20年C.30年D.永久41.门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）。A.10年B.15年C.20年D.30年42.医务人员采用电子签名进行签名，应当（）。A.使用经国家电子认证服务管理部门认可的电子认证机构发放的数字证书B.使用普通图片签名C.使用文字输入签名D.无需认证43.患者具备完全民事行为能力时，知情同意书应当由其本人签署。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签署。A.法定代理人B.朋友C.同事D.保姆44.医务人员在书写病历时，对于日期的书写，应当使用（）。A.阿拉伯数字B.中文大写数字C.罗马数字D.英文单词45.医务人员在书写病历时，对于时间的书写，应当采用（）。A.24小时制B.12小时制C.上下午制D.随意46.住院病历首页填写要求中，关于“确诊日期”的描述，正确的是（）。A.指主要诊断确诊的日期B.指入院日期C.指手术日期D.指出院日期47.诊断名称的书写应当符合（）。A.国际疾病分类与手术操作分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的编码要求B.医生个人习惯C.科室内部习惯D.患者口语描述48.手术同意书内容包括（）。A.术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名等B.仅手术名称C.仅手术风险D.仅患者签名49.病历书写中，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明（）。A.修改日期、修改人员签名并保持原记录清楚可辨B.仅修改日期C.仅签名D.直接覆盖50.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录，内容包括（）。A.讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等B.仅讨论意见C.仅参加人员D.仅主持人意见二、多项选择题（共30题，每题1.5分）1.病历书写的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些情况需要在病历中由患者或其授权人签字（）。A.拒绝治疗B.拒绝检查C.自动出院D.选择替代医疗方案E.对治疗有疑问3.病历中可以使用红色墨水书写的情形有（）。A.上级医师审查修改下级医师书写的病历时B.体温单中体温超过40度时C.医嘱取消时D.正常病程记录E.入院记录4.关于实习医务人员书写的病历，下列说法正确的是（）。A.可以独立书写入院记录B.可以独立书写病程记录C.必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名D.实习生在上级医师指导下书写的病历，审阅修改后签名生效E.实习生书写的病历具有法律效力5.下列哪些记录属于病程记录范畴（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交（接）班记录6.首次病程记录的内容包括（）。A.病例特点B.拟诊意见（诊断依据）C.诊疗计划D.患者家族史E.患者既往史7.抢救记录的内容包括（）。A.抢救时间B.抢救措施C.抢救经过D.抢救结果E.参加抢救人员名单8.手术记录的内容包括（）。A.一般项目（患者姓名、性别、科别等）B.手术时间C.术前诊断D.术中诊断E.手术经过9.术后首次病程记录的内容包括（）。A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.手术方式E.术后注意事项10.出院记录的内容包括（）。A.入院日期B.出院日期C.入院情况D.诊疗经过E.出院医嘱11.死亡记录的内容包括（）。A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.诊疗经过12.死亡病例讨论记录的内容包括（）。A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名C.死亡原因分析D.经验教训E.主持人小结意见13.知情同意书的基本内容包括（）。A.患者基本情况B.医疗措施C.医疗风险D.替代医疗方案E.费用预估14.下列关于医嘱书写的要求，正确的是（）。A.内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.并注明下达时间D.由医师书写E.护士可以开具临时医嘱15.临时医嘱的有效时间一般为（）。A.24小时以内B.指定时间内有效C.长期有效D.仅限当次E.医师指定时间16.长期医嘱的有效时间一般为（）。A.24小时以上B.医师停止医嘱时失效C.出院时自动失效D.转科时失效E.仅限当日17.辅助检查报告单上应当有的信息包括（）。A.患者姓名B.检查项目C.检查结果D.报告日期E.报告人员签名18.电子病历系统应当具备的功能包括（）。A.设置修改权限B.保留修改痕迹C.防止篡改D.保障数据安全E.自动生成ICD编码19.医务人员在书写病历时，对于“过敏史”的描述，应当注意（）。A.明确过敏物质名称B.描述过敏反应症状C.如无过敏史，可写“未详”D.如无过敏史，应写“未发现”E.仅写“有”或“无”20.下列哪些时限要求是正确的（）。A.抢救结束后6小时内补记抢救记录B.首次病程记录入院后8小时内完成C.入院记录入院后24小时内完成D.主治医师首次查房入院后48小时内完成E.手术记录术后24小时内完成21.疑难病例讨论记录中，参加人员应当包括（）。A.科主任B.副主任医师以上医师C.住院医师D.实习医师E.护士长22.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当在接班后由接班医师及时完成。交接班记录的内容包括（）。A.入院日期B.交班日期C.患者姓名、性别、年龄D.诊疗经过E.目前情况及注意事项23.转科记录包括（）。A.转出记录B.转入记录C.交接班记录D.阶段小结E.出院记录24.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在（）之间进行的讨论记录。A.上级医师B.手术医师C.麻醉医师D.护士长E.患者家属25.麻醉同意书的内容包括（）。A.患者姓名、性别、年龄B.术前诊断C.拟行手术名称D.麻醉方式E.麻醉风险26.输血治疗知情同意书的内容包括（）。A.患者基本情况B.拟输血成分、血型、血量C.输血目的D.输血风险E.输血前检查结果27.病历书写中，关于“签名”的规定，下列说法正确的是（）。A.签名可以签写全名或草书B.签名应当清晰易辨C.电子病历必须使用电子签名D.代理签名时，应注明“代签”字样E.实习生可以单独签名28.住院病历首页中，关于“诊断”的填写，正确的是（）。A.主要诊断指本次医疗事件中对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断B.其他诊断指除主要诊断外的其他影响本次住院处理或出院情况的疾病C.病理诊断指各种活检、尸检、细胞学检查的病理结果D.诊断顺序应按照重要性排列E.可以随意排列29.下列关于“现病史”的书写要求，正确的是（）。A.起病情况B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.诊治经过30.下列关于“既往史”的书写要求，正确的是（）。A.既往健康状况B.疾病史C.手术外伤史D.预防接种史E.过敏史三、判断题（共30题，每题1分）1.病历书写过程中出现错字时，可以为了美观使用涂改液进行修改。（）2.实习医务人员在上级医师指导下书写的病历，不需要经过审阅修改即可作为正式病历。（）3.抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后12小时内据实补记。（）4.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。（）5.住院病历中，入院记录应当在患者入院后24小时内完成。（）6.首次病程记录应当在患者入院后24小时内完成。（）7.主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成。（）8.对病情稳定的患者，可以每3天记录一次病程记录。（）9.手术记录应当在术后24小时内完成。（）10.术后首次病程记录应当在术后即时完成。（）11.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。（）12.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。（）13.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。（）14.病历书写一律使用阿拉伯数字和中文汉字，不得使用英文缩写。（）15.医务人员书写病历时，可以使用未经批准的简化字。（）16.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字，无需在病历中注明。（）17.电子病历系统应当设置修改权限，任何人都可以修改病历。（）18.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间和修改人。（）19.住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于15年。（）20.门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于10年。（）21.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）22.临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行。（）23.长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。（）24.辅助检查报告单可以作为诊断的唯一依据，无需结合临床。（）25.手术同意书必须由手术者亲自签署，不得委托他人。（）26.麻醉记录应当由麻醉医师在麻醉实施中书写。（）27.病程记录可以概括性地记录病情，不需要具体的数据和体征。（）28.输血治疗知情同意书应当由主治医师签署。（）29.诊断名称应当符合国际疾病分类（ICD-10）的编码要求。（）30.病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写可以使用。（）四、填空题（共20题，每题1分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________、规范。2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、________小时内入院记录。3.首次病程记录是指患者入院后由________书写的第一次病程记录。4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化________书写病程记录，至少每天一次。6.主治医师首次查房记录应当于患者入院后________小时内完成。7.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后________小时内完成。8.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后________完成的病程记录。9.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后________小时内完成。10.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后________小时内完成。11.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由________主持、有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。12.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束________即时完成。13.病历书写一律使用________或黑色墨水笔。14.病历书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，保持原记录清楚可辨，并在修改处________和注明修改日期。15.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员________。16.知情同意书是指患者因病情需要，在实施________、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等前，医疗机构及其医务人员应当向患者告知的医疗风险、替代医疗方案等情况。17.电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、________的原则。18.电子病历系统应当设置________，同一时间内同一账户只能在一处登录使用。19.医务人员采用电子签名进行签名，应当使用经国家电子认证服务管理部门认可的电子认证机构发放的________。20.住院病历首页填写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范使用________和医学名词。五、案例分析题（共5题，每题10分）1.案例描述：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日22:00入院。入院后诊断为急性心肌梗死，需行急诊PCI术。值班医师李某（执业医师）立即开具医嘱并通知手术室。23:00患者进入手术室，手术由王某（主任医师）主刀，助手为李某。手术于3月11日00:30结束，患者安返CCU。李某于3月11日01:00补写了手术记录，但未写术后首次病程记录。王某于3月11日08:00查房时发现术后首次病程记录缺失，要求李某补写。问题：(1)医师李某在书写病历过程中存在哪些违规行为？(2)手术记录的正确书写时限和要求是什么？(3)术后首次病程记录应包含哪些内容？何时完成？2.案例描述：患者刘某，女，28岁，因“右下腹痛3小时”急诊入院。初步诊断“急性阑尾炎”。急诊科医师赵某（试用期人员，未取得执业证书）书写了门诊病历和入院记录，并直接开具了手术医嘱。上级医师钱某（主治医师）仅在手术同意书上签了名，未审阅赵某书写的入院记录。手术顺利，术后患者恢复良好。出院后，医疗纠纷鉴定委员会调取病历，发现入院记录中既往史描述与患者口述严重不符，且无上级医师审阅签名。问题：(1)试用期医务人员赵某能否独立书写入院记录并开具医嘱？为什么？(2)上级医师钱某未尽到审阅职责，违反了哪些规定？(3)针对入院记录内容与事实不符的情况，应如何处理？3.案例描述：患者陈某，男，65岁，因“脑出血”入院，入院时神志昏迷。住院第3天，患者病情突然恶化，出现呼吸心跳骤停。医护人员立即进行抢救，抢救持续2小时，最终患者死亡。由于抢救过程紧张，值班医师只记录了抢救时间点和用药，未形成完整的抢救记录。抢救结束后，医师于4小时后补写了抢救记录，详细记录了抢救措施和经过，但未注明“抢救后补记”字样。问题：(1)抢救结束后补记病历的时限规定是多少？该医师是否违规？(2)补记抢救记录有哪些格式要求？(3)对于死亡患者，除了抢救记录和死亡记录外，还需要完成哪些核心医疗文书？4.案例描述：某医院内科科室进行病历质量检查，抽查到一份住院病历。该病历中，首次病程记录的拟诊意见为“肺炎”，但在第3日的病程记录中，医师修改了诊断，将“肺炎”划掉，改为“肺结核”，并在旁边签了名。但在修改处未注明修改日期。此外，该病历的体温单上，护士用红笔记录了入院当天的体温，但患者入院当天体温并未超过39度。问题：(1)医师修改诊断的行为是否符合病历书写规范？为什么？(2)体温单中红色墨水的使用范围有哪些？护士的行为是否正确？(3)病历书写中关于“修改”的通用规则是什么？5.案例描述：患者周某，因“胃癌”入院，拟行胃癌根治术。术前讨论记录中，仅有住院医师和主治医师的签名，无副主任医师及以上人员签名。手术同意书中，患方签署人为患者的儿子，但患者本人意识清醒，具备完全民事行为能力，病历中未见患者本人签署的授权委托书。术后患者出现并发症，家属对手术方案提出异议。问题：(1)术前讨论记录的参加人员资质要求是什么？该记录是否合格？(2)手术同意书的签署主体有何规定？该案例中签署是否有效？(3)在医疗纠纷处理中，上述病历书写缺陷可能带来什么法律后果？参考答案与详细解析一、单项选择题1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第七条，病历书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，保持原记录清楚可辨，并在修改处签名和注明修改日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第三条，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十七条，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条，首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。5.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第八条，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十三条，病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。7.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十五条，主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。8.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十六条，副主任或主任医师首次查房记录应当于患者入院后72小时内完成。9.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十八条，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。10.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第二十九条，术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。11.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十条，出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。12.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十一条，死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。13.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第三十一条，死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。14.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第十三条，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束即时完成。15.答案：A解析：同上，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束即时完成。16.答案：D解析：抢救记录重点在于医疗行为和时间，患者家属情绪不属于抢救记录必须记录的医学核心要素，可能记录在沟通记录中。17.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第四条，病历书写一律使用阿拉伯数字和中文汉字，严禁使用红笔（除特定医嘱取消、体温单特定情况外），一般使用蓝黑或黑色墨水。18.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第五条，病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写中使用的计量单位，应当采用法定计量单位。19.答案：D解析：对食堂不满意不属于医疗行为相关的拒绝或授权事项，不需要特定签字记录。20.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第九条，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。21.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第十条，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其授权人签署知情同意书。22.答案：A解析：知情同意书应当包括医方告知的医疗风险、替代医疗方案等情况。23.答案：A解析：住院病历内容包含住院病案首页、入院记录、病程记录、同意书等各项记录。24.答案：A解析：辅助检查报告单应包含患者基本信息、检查项目、结果、报告时间及报告人签名等要素。25.答案：A解析：体温单、医嘱单、辅助检查报告单等均是病历的组成部分。26.答案：A解析：特殊检查、特殊治疗同意书需由患者或其授权人签署。27.答案：C解析：麻醉记录应当由麻醉医师在麻醉实施中书写，术后即刻完成。28.答案：B解析：手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士分别签名。29.答案：A解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次。30.答案：B解析：对病重患者，至少2天记录一次病程记录。31.答案：A解析：交（接）班记录、转科记录可代替阶段（小结）。32.答案：A解析：阶段小结要求每月一次。33.答案：A解析：新入院患者应当书写首次病程记录。34.答案：A解析：输血治疗知情同意书由患者或其授权人签署。35.答案：A解析：通用的外文缩写和无正式中文译名的可以使用英文。36.答案：A解析：病历应当由相应医务人员签名。37.答案：A解析：电子病历系统必须设置分级修改权限。38.答案：A解析：电子病历录入同样遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。39.答案：A解析：电子病历修改必须保留修改痕迹，以备追溯。40.答案：C解析：住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。41.答案：B解析：门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。42.答案：A解析：电子签名必须使用合法CA机构发放的数字证书。43.答案：A解析：患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署。44.答案：A解析：日期书写使用阿拉伯数字。45.答案：A解析：时间书写采用24小时制，如“2025-03-1014:30:00”。46.答案：A解析：确诊日期指主要诊断确诊的日期。47.答案：A解析：诊断名称书写应符合ICD编码要求。48.答案：A解析：手术同意书包括术前诊断、手术名称、风险、并发症等。49.答案：A解析：上级医师修改下级医师病历时，应注明修改日期、签名并保持原记录可辨。50.答案：A解析：疑难病例讨论记录包含讨论日期、主持人、参加人员、讨论意见及小结。二、多项选择题1.答案：ABCDE解析：病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.答案：ABC解析：拒绝治疗、拒绝检查、自动出院等特殊情况需患者签字确认。3.答案：ABC解析：规范规定：上级医师修改病历、体温单超过40度、取消医嘱时可用红笔。4.答案：ABCD解析：实习生可在指导下书写，但必须经上级医师审阅修改签名生效，不具备独立法律效力。5.答案：ABCDE解析：首次病程、日常病程、上级查房、疑难讨论、交接班记录均属病程记录。6.答案：ABC解析：首次病程记录内容包括病例特点、拟诊意见（含诊断依据）、诊疗计划。7.答案：ABCDE解析：抢救记录需详细记录时间、措施、经过、结果及参加人员。8.答案：ABCDE解析：手术记录包含一般项目、时间、诊断、经过等。9.答案：ABCDE解析：术后首次病程记录包含手术时间、诊断、麻醉、方式、注意事项等。10.答案：ABCDE解析：出院记录包含入出院日期、入院情况、经过、出院医嘱等。11.答案：ABCDE解析：死亡记录包含死亡时间、原因、经过、诊断、诊疗经过。12.答案：ABCDE解析：死亡讨论记录包含日期、人员、原因分析、经验教训、小结。13.答案：ABCD解析：知情同意书包含患者信息、医疗措施、风险、替代方案。14.答案：ABCD解析：医嘱应准确、清楚、每项一内容、注明时间、由医师书写。护士一般不单独开医嘱（除急救情况下的口头医嘱复述执行，但事后需补记）。15.答案：ABD解析：临时医嘱有效时间短，一般在24小时内或指定时间内有效，仅限当次。16.答案：ABCD解析：长期医嘱有效时间长，直至停止、出院或转科。17.答案：ABCDE解析：报告单需包含患者信息、项目、结果、时间、签名。18.答案：ABCD解析：电子病历系统需具备权限管理、痕迹保留、防篡改、数据安全功能。19.答案：ABD解析：过敏史应明确物质、症状，无过敏史应写“未发现”或“未记录”，不能仅写“未详”。20.答案：ABCDE解析：考察各核心文书的时限要求，选项均符合规范。21.答案：ABC解析：疑难讨论主要由医师参加，重点是科主任和上级医师。22.答案：ABCDE解析：交接班记录包含入出院日期、交班日期、患者信息、经过、注意事项。23.答案：AB解析：转科记录包括转出记录和转入记录。24.答案：ABC解析：术前讨论主要在上级医师、手术医师、麻醉医师间进行。25.答案：ABCDE解析：麻醉同意书包含患者信息、诊断、手术、麻醉方式、风险。26.答案：ABCDE解析：输血同意书包含患者信息、血型血量、目的、风险、检查结果。27.答案：BC解析：签名应清晰，电子病历用电子签名。不得草书或随意代签（除法定代理）。28.答案：ABCD解析：诊断填写遵循主要诊断定义及其他诊断规范，按重要性排列。29.答案：ABCDE解析：现病史包括起病、症状特点、演变、伴随症状、诊治经过。30.答案：ABCDEA.客观、真实、准确、及时、完整B.24C.经治医师或值班医师D.6E.随时6.答案：48解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。7.答案：24解析：手术记录应当在术后24小时内完成。8.答案：即时解析：术后首次病程记录应当于术后即时完成。9.答案：24解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。10.答案：24解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。11.答案：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师解析：死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上人员主持。12.答案：即时解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束即时完成。13.答案：蓝黑解析：病历书写一律使用蓝黑或黑色墨水笔。14.答案：签名解析：修改病历应在修改处签名并注明日期。15.答案：审阅、修改并签名解析：实习医务人员书写的病历需经注册医务人员审阅、修改并签名。16.答案：手术解析：知情同意书适用于手术、特殊检查、特殊治疗等。17.答案：完整解析：电子病历录入遵循客观、真实、准确、及时、完整原则。18.答案：修改权限解析：电子病历系统应当设置并严格管理修改权限。19.答案：数字证书解析：电子签名需使用合法CA机构发放的数字证书。20.答案：ICD-10解析：住院病历首页规范使用ICD-10编码和医学名词。五、案例分析题1.答案：(1)违规行为：手术记录虽在24小时内完成，但根据规范，手术记录应由手术者书写。李某是助手，虽然可以书写，但通常情况下主刀医师王某应对手术记录负责或亲自书写关键部分。更重要的是，李某未在术后即时完成“术后首次病程记录”，这是明显的违规。李某作为助手，在主刀医师王某未在场指导或未明确授权的情况下，独立书写手术记录可能存在权责不清，但主要违规点在于遗漏术后首次病程记录。(2)手术记录要求：时限：术后24小时内完成。内容：一般项目、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中发现及处理、出血量、输血量、标本处理等。签名：必须由手术者（主刀医师）签名。若由第一助手书写，必须有手术者审阅并签名。(3)术后首次病程记录：内容：手术时间、术中