2026年病历书写规范测试题答案及解析

2026年病历书写规范测试题答案及解析一、单选题（共30题，每题1.5分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新修订版要求，病历书写应当遵循的基本原则中，不包括以下哪一项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时、完整2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。一般情况下，入院记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时3.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时5.主治医师首次查房记录，应当于患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.1周6.2026年新版规范强调电子病历的归档时间。住院电子病历归档时间通常为患者出院后多少小时内？A.24小时B.48小时C.72小时D.7天E.30天7.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。以下哪种修改方式符合规范？A.使用涂改液覆盖后重写B.采用刮擦方式去除错字C.使用刀片刮除错字D.保持原记录清晰，双线划线，旁注修改E.直接删除该段文字重新输入8.对患者机体状况、疾病特点、发展阶段、转归预后及诊疗措施等进行分析的记录称为？A.疑难病例讨论记录B.交接班记录C.阶段小结D.诊断分析E.病程记录9.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后多少小时内完成？A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时E.48小时10.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。记录者由谁担任？A.术者B.第一助手C.经治医师D.值班护士E.麻醉医师11.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时E.72小时12.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.立即13.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。以下关于死亡病例讨论记录的描述，错误的是？A.必须有明确的死亡原因分析B.必须有经验教训总结C.只需记录主持人的发言D.应在患者死亡后一周内进行E.记录内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名14.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。以下关于辅助检查报告单的描述，正确的是？A.只有阳性结果需要归入病历B.超声报告单可以由技师单独签发C.报告单必须由具备相应资质的医师或技师签发D.影像资料不需要保存E.外院的检查结果一律不能采纳15.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由谁书写？A.护士B.实习医师C.医师D.医师助理E.任何人16.一般情况下，医嘱不得涂改。临时医嘱有效时间为多少小时？A.12小时B.24小时C.48小时D.视具体情况而定E.长期有效直至停止17.2026年规范特别强调了“知情同意书”的签署细节。对于具有完全民事行为能力的患者，在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当由谁签署同意书？A.患者本人B.患者近亲属C.患者法定代表人D.主治医师E.科主任18.住院病历的首页填写质量是医疗质量管理的重要指标。关于“确诊日期”的填写，下列说法正确的是？A.指入院后首次确诊的日期B.指出院时的日期C.指手术当天的日期D.指首次病程记录书写的日期E.指主治医师查房的日期19.在电子病历系统中，关于电子签名的要求，以下说法错误的是？A.电子签名必须经过CA认证B.电子签名具有与手写签名同等的法律效力C.修改电子病历时，系统必须保留修改痕迹D.实习生可以使用上级医师的电子签名直接提交病历E.电子病历的归档必须经过相应权限的审核20.交接班记录是患者住院期间经治医师发生变更时，交班医师和接班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交接班记录应当由谁书写？A.交班医师B.接班医师C.两人共同书写D.值班护士E.科主任指定人员21.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。以下说法正确的是？A.只需转出科室书写B.只需转入科室书写C.转出和转入科室分别书写D.由医务处统一书写E.无需书写，只需口头交接22.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过一个月的患者，阶段小结的要求是？A.每周一次B.每两周一次C.每月一次D.每季度一次E.出院前一次23.抢救记录是指抢救危重患者时，在抢救结束后补记的记录。其内容要求不包括？A.抢救时间B.抢救措施C.参加抢救的医务人员姓名D.患者的心理活动E.抢救过程及结果24.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。操作记录应在什么时候完成？A.操作前B.操作后即刻C.操作后24小时D.操作后48小时E.操作前6小时25.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。讨论记录中，对于每个人的发言应？A.仅记录结论B.仅记录不同意见C.如实记录每个人的意见D.只记录权威专家的意见E.简要概括即可26.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。常规会诊应邀医师应当在多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时27.关于“麻醉记录”的书写要求，以下说法不正确的是？A.麻醉记录是指在麻醉实施过程中，由麻醉医师对麻醉用药情况、患者生命体征等进行记录B.麻醉记录应当包括麻醉方式、麻醉诱导及维持用药C.麻醉记录可以由护士代为书写D.麻醉记录应当记录手术起止时间E.麻醉记录应当记录患者拔管时间28.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。关于书写规范，以下错误的是？A.文字工整，字迹清晰B.语句通顺，标点正确C.书写过程中出现错字时可以采用刮、粘、涂等方法掩盖D.表述准确，逻辑严密E.页面整洁29.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅修改应在多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.出院前E.归档前30.某患者体重70kg，身高175cm，在化疗方案制定中需要计算体表面积（BSA）。根据Mosteller公式，体表面积计算公式为BSA.1.65B.1.72C.1.85D.1.92E.2.01二、多选题（共15题，每题3分）31.2026年病历书写规范中，对“病程记录”的要求包括哪些？A.内容要真实B.要反映病情演变C.要记录诊疗经过D.可以只记录阳性体征，忽略阴性体征E.要有分析判断32.以下哪些情况需要书写“知情同意书”？A.手术治疗B.特殊检查（如冠状动脉造影）C.特殊治疗（如化疗、放疗）D.常规静脉输液E.实验性临床治疗33.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当遵循的规定是？A.可以独立书写入院记录B.可以独立书写日常病程记录C.必须经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名D.审阅修改应在病历归档前完成E.不得独立出具诊断证明书34.电子病历系统应当设置以下哪些功能以保障病历安全？A.身份识别功能B.操作权限分级管理功能C.痕迹追踪功能D.修改留痕功能E.数据备份恢复功能35.住院病历内容包括哪些？A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书E.医嘱单、体温单36.关于“手术安全核查”与记录，下列说法正确的是？A.手术安全核查由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同执行B.核查分为麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前三个阶段C.每一阶段核查无误后，方可进行下一阶段操作D.核查只需口头确认，无需书面记录E.《手术安全核查表》应当归入病历保存37.出现下列哪些情况时，医师需要书写“特殊情况下的医嘱”？A.抢救急危患者需要下达口头医嘱B.患者拒绝治疗C.医嘱内容书写错误需要取消D.手术过程中临时改变术式E.术后患者疼痛需要临时止痛38.病历中“诊断”的书写要求包括？A.诊断名称应规范B.应包括病因、病理、解剖部位和功能诊断C.诊断排序应遵循主要诊断在前，次要诊断在后的原则D.疑似诊断应在诊断名称后标注“？”E.并发症应单独列出39.关于“再次或多次入院记录”，下列描述正确的是？A.是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录B.要求患者基本情况和既往史可以简写C.重点应记录本次住院的主要症状、体征及辅助检查结果D.必须在入院后24小时内完成E.对于既往史，如无变化，可注明“同前次入院记录”40.2026年规范对“复制病历”行为的限制包括？A.严禁复制粘贴与本次就诊无关的病历资料B.复制粘贴后必须认真核对，修改相关信息C.不得复制他人病历作为自己的病历D.系统应记录复制粘贴的操作痕迹E.允许完全复制既往病历无需修改41.属于“特殊检查”范畴的项目通常包括？A.胃镜检查B.支气管镜检查C.腰椎穿刺术D.常规心电图E.冠状动脉CTA42.医师在书写“日常病程记录”时，应重点记录哪些内容？A.患者的自觉症状B.情绪变化C.体征变化D.辅助检查结果的分析E.诊疗措施的更改及理由43.下列关于“门（急）诊病历记录”的描述，正确的是？A.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录B.初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史等C.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟D.门（急）诊病历可以在患者就诊结束后即时补写E.复诊病历记录重点记录上次就诊后的病情变化44.病历封存启封的相关规定中，正确的有？A.发生医疗事故争议时，病历应当在医患双方在场的情况下封存B.封存的病历由医疗机构保管C.封存病历可以是原件，也可以是复印件D.启封病历也必须在医患双方在场的情况下进行E.任何一方不得单独启封45.2026年规范引入了AI辅助病历生成的伦理要求，以下符合规范的是？A.AI生成内容必须由具备资质的医师审核、确认并签名B.AI生成的内容可以不经修改直接作为最终病历C.医师对AI辅助生成的病历内容承担法律责任D.系统应明确标识AI生成或辅助的部分E.可以完全依赖AI进行病史采集三、判断题（共15题，每题1.5分）46.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。47.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入出院记录。48.只有主治医师及以上职称的医师才有权书写“抢救记录”。49.电子病历归档后，原则上不得修改，如确需修改，必须经过医务部门批准并保留修改痕迹。50.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。51.住院病历首页中的“手术及操作编码”应当根据《国际疾病分类手术与操作》第九版（ICD-9-CM-3）进行填写。52.知情同意书签署时，如果患者本人无法签字，可以由其法定代理人或授权委托人签字。53.输血治疗时，知情同意书应在输血前签署，输血记录单应在输血过程中或结束后即刻完成。54.医师下达口头医嘱后，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师需即刻据实补记医嘱。55.病程记录中，对诊断不明或疗效不佳的病例，必须及时进行“疑难病例讨论”。56.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。57.表格形式的病历资料（如体温单、医嘱单），如果出现填写错误，可以直接涂改并签名。58.医疗机构打印的病历应当统一规格、字体、字号及排版格式，打印字迹应清楚可辨。59.病历书写中涉及隐私保护，医师不得向无关人员透露患者的病情资料，但在教学查房时可以随意公开患者姓名。60.2026年规范要求，所有住院病历的“现病史”部分，必须包含针对本次主要疾病进行鉴别诊断的阴性体征描述。四、简答题（共4题，每题5分）61.简述2026年《病历书写基本规范》中规定的“入院记录”内容应包含的主要项目。62.请列举至少5种需要进行“知情同意书”签署的临床操作或治疗情形，并说明签署的基本要求。63.简述电子病历系统中，为了保障病历真实性，系统必须具备的“修改痕迹管理”功能的具体要求。64.在2026年病历质控标准中，“病程记录”常见的书写缺陷有哪些？（请列举至少5点）五、案例分析题（共2题，每题10分）65.案例一：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日09:00急诊入院。入院诊断为“急性心肌梗死”。急诊科医师立即下达医嘱行“急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）”。手术于10:30开始，12:00结束。术后患者转入CCU监护。3月12日患者病情突然恶化，经抢救无效于14:30死亡。问题：(1)请指出该患者病历中必须书写的核心记录名称（至少列出6种）。(2)“急诊PCI手术记录”应在什么时间点前完成？由谁书写？(3)“死亡记录”和“死亡病例讨论记录”分别应在什么时限内完成？(4)若抢救过程中未及时书写记录，补记时有何特殊要求？66.案例二：某医院在2026年病历质量专项检查中，抽查了一份住院病历。发现问题如下：1.入院记录的“现病史”中，起病时间描述为“大概一周前”，未精确到日。2.首次病程记录的“拟提检查计划”中，直接复制了模板中的头颅CT，而该患者为骨折入院。3.术后第3天的病程记录中，医师签名为“王五”，但电子病历日志显示该时段操作账号为“赵六”（王五的实习生）。4.体温单上，患者3月5日15:00的体温记录有涂改痕迹，未注明修改日期和签名。5.输血同意书中，签署时间为3月6日，而输血开始时间为3月5日。问题：请依据2026年病历书写规范，逐一分析上述5处存在的问题，并说明正确的书写或处理要求。答案及解析一、单选题1.【答案】D【解析】病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。主观推断违背了客观性和科学性，是严禁的。2.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》，入院记录应当在患者入院后24小时内完成。3.【答案】C【解析】首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。4.【答案】B【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。5.【答案】B【解析】主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。6.【答案】B【解析】依据电子病历管理规范，住院电子病历归档时间通常为患者出院后48小时内。7.【答案】D【解析】病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。8.【答案】C【解析】阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。虽然其他选项也是病程记录的一部分，但定义中明确提到“对患者机体状况...进行分析”且具有时间周期性的特指阶段小结。9.【答案】D【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。10.【答案】C【解析】术前讨论记录由经治医师书写。11.【答案】B【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。12.【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。13.【答案】C【死亡病例讨论记录】必须详细记录每个人的发言内容，包括分析意见、诊断依据等，而不仅仅是记录主持人的发言。14.【答案】C【解析】辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。报告中阳性、阴性结果均需归档。报告单必须由具备相应资质的医师或技师签发。影像资料（如胶片或数字影像）也需要保存。15.【答案】C【解析】医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。16.【答案】D【解析】临时医嘱有效时间在24小时以内，具体视医嘱内容而定，有的要求限时执行（st），有的要求q8h等（但q8h通常属于长期医嘱，临时医嘱通常指一次执行）。严格来说，临时医嘱是指有效时间在24小时以内、指定执行时间的医嘱。但在考试中，通常区分“长期”和“临时”，临时医嘱有效时间一般不超过24小时。注意：此处题目选项若为“24小时内”较为准确，但通常理解为“有效时间短，仅执行一次或限定短时间内”。根据标准定义：临时医嘱有效时间在24小时以内。故选D（视具体情况而定）或A（12小时）存在争议，但根据规范定义“临时医嘱是指有效时间在24小时以内、指定执行时间的医嘱”，最接近的是D，但A（12小时）在某些旧教材出现。2026年规范强调：临时医嘱仅限一次有效，有效期不超过24小时。17.【答案】A【解析】患者具有完全民事行为能力的，应当由患者本人签署同意书。18.【答案】A【解析】确诊日期指明确诊断的具体日期。19.【答案】D【解析】电子签名必须由本人操作，严禁使用他人账号或代签。实习生使用上级医师账号签名属于违规行为。20.【答案】A【解析】交接班记录应当由交班医师在交班前书写完成。21.【答案】C【解析】转科记录由转出科室和转入科室医师分别书写。22.【答案】C【解析】住院时间超过一个月的患者，必须每月书写阶段小结。23.【答案】D【解析】抢救记录重点记录抢救措施、过程、时间及参加人员，患者的主观心理活动虽重要，但在抢救记录的硬性要求中，核心是生命体征和医疗行为，D项相对不属于必须硬性记录的客观指标（虽可记录，但不是必须项）。更准确地说，抢救记录内容要求包括：抢救时间、措施、参加人员姓名及专业技术职称、抢救过程及结果。心理活动通常不作为核心抢救记录的必填项。24.【答案】B【解析】有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。25.【答案】C【解析】讨论记录应如实记录每个人的发言内容，包括不同意见，不能只记结论或权威意见。26.【答案】C【解析】常规会诊应邀医师应当在24小时内完成；急会诊应在10分钟内到达。27.【答案】C【解析】麻醉记录必须由麻醉医师书写，护士不得代写。28.【答案】C【解析】严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。29.【答案】C【解析】审阅修改应在病历归档前完成，通常要求在书写后24小时内审阅。30.【答案】C【解析】根据Mosteller公式：BS二、多选题31.【答案】ABCE【解析】病程记录要反映病情演变、诊疗经过，不仅记录阳性体征，重要的阴性体征也需记录，以便鉴别诊断。故D错误。32.【答案】ABCE【解析】手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗等均需签署知情同意书。常规静脉输液一般不需签署专门的知情同意书（除非是特殊药物如化疗药）。33.【答案】BCDE【解析】实习医务人员不得独立书写入院记录等需要执业医师权限的文件，必须由上级医师审阅修改并签名。34.【答案】ABCDE【解析】电子病历系统必须具备身份识别、权限管理、痕迹追踪、修改留痕、数据备份等安全功能。35.【答案】ABCDE【解析】住院病历包含首页、入院记录、病程记录（含各子项）、知情同意书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。36.【答案】ABCE【解析】手术安全核查必须书面记录，并归入病历。37.【答案】AC【解析】特殊情况下的医嘱主要指抢救时的口头医嘱（需补记）和医嘱错误需取消时。38.【答案】ABCE【解析】诊断名称规范，排序合理，疑似诊断标注“？”，并发症列出。D项“必须包括病因病理解剖”过于绝对，如“发热待查”等无法完全包含。39.【答案】ACDE【解析】再次入院记录重点记录本次情况，既往史若无变化可注明，但基本情况和既往史不能随意简写，应按规范格式，只是内容可引用。E是正确的表述方式。40.【答案】ABCD【解析】严禁复制无关内容，复制后必须核对修改，系统需记录痕迹。不允许完全复制既往病历无需修改。41.【答案】ABCE【解析】胃镜、支气管镜、腰穿、冠脉CTA属于有创或特殊检查。常规心电图属于常规检查，一般不需签署专门的特殊检查同意书（视各医院规定，但通常不列入高风险特殊检查）。42.【答案】ABCDE【解析】日常病程记录应全面反映症状、体征、辅助检查、诊疗措施更改及理由、情绪变化等。43.【答案】ABCE【解析】门（急）诊病历应当即时完成，不能在就诊结束后补写（抢救除外）。故D错误。44.【答案】ABDE【解析】封存病历原则上封存复印件，原件继续使用。故C错误。45.【答案】ACD【解析】AI辅助生成内容必须经医师审核确认并承担法律责任，系统应标识。不能不经修改直接使用，也不能完全依赖AI。三、判断题46.【答案】正确【解析】规范要求使用阿拉伯数字，24小时制。47.【答案】正确【解析】患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入出院记录。48.【答案】错误【解析】参加抢救的医务人员均可书写抢救记录，不限于主治医师。49.【答案】正确【解析】电子病历归档后原则上不可修改，特殊需修改需经批准并留痕。50.【答案】正确【解析】手术记录必须由术者书写，特殊情况第一助手写，术者必须签名。51.【答案】正确【解析】手术编码应依据ICD-9-CM-3。52.【答案】正确【解析】无法签字时，可由法定代理人或授权委托人签字。53.【答案】正确【解析】输血前签同意书，输血后即刻写记录。54.【答案】正确【解析】口头医嘱护士复诵，抢救结束后医师即刻补记。55.【答案】正确【解析】疑难病例需及时讨论。56.【答案】正确【解析】门急诊病历应当及时完成。57.【答案】错误【解析】表格病历出现错误同样不能直接涂改，应按规范修改（划线、签名、日期）。58.【答案】正确【解析】打印病历需统一格式，字迹清晰。59.【答案】错误【解析】教学查房时应注意保护隐私，除非患者同意，否则不应随意公开姓名等敏感信息。60.【答案】正确【解析】现病史中必须包含鉴别诊断的阴性体征，这是2026年规范强调的完整性要求。四、简答题61.【答案】入院记录的内容主要包括：(1)患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。(2)主诉：导致患者就诊的主要症状/体征及持续时间。(3)现病史：围绕主诉详细记录疾病发生、发展、演变、诊疗经过，以及鉴别诊断相关的阴性症状等。(4)既往史：既往健康状况、疾病史、手术外伤史、输血史、过敏史及预防接种史。(5)个人史、婚育史、女性月经史、家族史。(6)体格检查：全身系统检查情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。(7)辅助检查：入院前已做的重要检查结果。(8)初步诊断：入