2026年病历书写规范考试试题及答案

2026年病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新修订指导原则，病历书写应当遵循的基本原则不包括：A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时、完整2.入院记录通常由哪类医师书写？A.实习医师B.试用期医师C.注册执业医师D.进修医师E.护士3.住院病历的入院时间应当精确到：A.年B.月C.日D.时E.分4.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其主诉的书写要求是：A.必须与第一次入院完全一致B.仅写本次入院的主要症状及持续时间C.记录本次入院主要症状、持续时间及既往诊治经过的简述D.可以省略不写E.仅写“旧病复发”5.患者入院不足24小时出院的，可以书写：A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.门诊病历D.转科记录E.死亡记录6.24小时内入出院记录中，对于患者入院不足8小时出院的，其出院诊断及诊疗经过可以：A.简略书写B.详细书写C.参照出院记录要求D.不需要书写E.仅写“自动出院”7.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时8.首次病程记录的内容中，不包括下列哪项？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.详细的家族史E.既往重要诊疗经过摘要9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少多少天记录一次？A.1天B.2天C.3天D.5天E.7天10.主治医师首次查房记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.1周11.副主任及以上医师首次查房记录一般要求在患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.视病情而定12.病程记录中书写“上级医师查房记录”时，应由哪类医师审核签字？A.查房的上级医师本人B.书写记录的住院医师C.任何一名同科室医师D.护士长E.医务处13.交班记录应当在交班前由哪位医师完成书写？A.接班医师B.交班医师C.科主任D.值班医师E.实习医师14.接班记录应当在接班后由哪位医师完成书写？A.交班医师B.接班医师C.科主任D.值班医师E.实习医师15.转科记录中，由转出科室医师书写的部分称为：A.转入记录B.转出记录C.交接班记录D.阶段小结E.转科记录16.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。其时间要求是：A.每周一次B.每两周一次C.每月一次D.每季度一次E.每半年一次17.抢救记录是指对患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录的书写时限要求是：A.抢救结束后6小时内B.抢救结束后12小时内C.抢救结束后24小时内D.抢救过程中实时书写E.抢救结束后立即补记18.抢救记录的内容必须详细注明抢救措施、用药情况及：A.家属意见B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称C.抢救花费D.护理记录E.器材消耗19.对于抢救补记的病历，其补记时间具体到：A.分钟B.小时C.日D.可以模糊E.不要求20.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后多少小时内完成？A.即刻B.2小时C.6小时D.12小时E.24小时21.会诊记录（含会诊意见）应当由谁书写？A.申请会诊医师B.会诊医师C.住院总医师D.护士E.实习生22.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时23.急诊会诊应当在会诊申请发出后多少小时内完成？A.10分钟B.30分钟C.1小时D.2小时E.4小时24.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。通常由谁书写？A.麻醉医师B.手术医师（术者）C.经治医师D.科主任E.值班医师25.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后多少小时内完成？A.即刻B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时26.手术记录必须由谁书写？A.第一助手B.第二助手C.手术者D.刷手护士E.麻醉医师27.特殊情况下，由第一助手书写时，必须有：A.护士长签字B.科主任签字C.手术者审阅并签字D.医务处批准E.患者家属同意28.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对的记录。其执行主体是：A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.三方共同执行E.值班医师29.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。其内容不包括：A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.术后注意事项E.详细的术前讨论过程30.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。其时限要求是：A.麻醉前24小时内B.麻醉前48小时内C.麻醉前3天D.术前即刻E.术前1周31.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。其要求是：A.麻醉中实时记录B.麻醉结束后补记C.术后24小时内补记D.术前书写E.术后书写32.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.一周内33.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时34.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。其时限要求是：A.死亡后即刻B.死亡后24小时C.死亡后一周内D.出院前E.尸检前35.门（急）诊病历记录应当由哪类医师书写？A.注册执业医师B.实习医师C.试用期医师D.进修医师E.医技人员36.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。复诊病历记录的重点是：A.既往史B.家族史C.本次就诊的主要病史、体征、辅助检查结果、诊断、处理意见D.个人史E.婚育史37.急诊病历书写就诊时间应当具体到：A.分钟B.小时C.日D.可以模糊E.不要求38.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由谁签署？A.护士B.医师C.医师和护士共同D.实习生E.医务处39.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记时限要求是：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.12小时内E.24小时内40.辅助检查报告单是指患者住院期间所作的各项检验、检查结果的记录。其归档要求是：A.可以丢弃B.由患者自行保管C.按照时间顺序归入病历D.只需归档阳性结果E.仅归档影像学资料二、多项选择题（共20题，每题2分）41.病历书写过程中出现错字时，应当使用的修改方法是：A.使用涂改液覆盖B.使用刮刀刮除C.用双线划在错字上D.保留原记录清晰可辨E.在修改处签署修改人姓名和修改时间42.住院病历的内容主要包括：A.病案首页B.入院记录C.病程记录D.辅助检查报告单E.知情同意书、体温单、医嘱单等43.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者心跳骤停B.患者呼吸衰竭需要气管插管C.患者休克需要大量输血补液D.患者常规输液治疗E.患者骨折复位44.知情同意书的基本内容包括：A.患者基本情况B.诊疗方案简介C.潜在风险及并发症D.医疗费用预估E.医师签名及患者/家属签名、日期45.2026年电子病历管理规范强调，电子病历系统应当设置以下哪些功能？A.身份识别B.操作权限分级管理C.痕迹管理（修改痕迹）D.时间戳记录E.数据备份与恢复46.下列关于“疑难病例讨论记录”的描述，正确的有：A.由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持B.记录讨论日期、时间、地点、参加人员名单C.记录每位发言人的具体意见D.记录主持人总结意见E.可以在讨论后一周内补记47.出院记录的内容应当包括：A.入院情况B.诊疗经过C.出院诊断D.出院情况及出院医嘱E.患者医保报销比例48.下列关于“医嘱”的描述，正确的有：A.分为长期医嘱和临时医嘱B.长期医嘱有效时间在24小时以上C.临时医嘱有效时间在24小时以内D.医嘱不得涂改E.取消医嘱需用红色墨水标注“取消”字样并签名49.住院病历中，属于客观资料的有：A.患者的主诉B.体格检查发现的阳性体征C.实验室检查数值D.影像学检查报告E.医师对病情的分析判断50.对于需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，包括：A.手术B.特殊检查C.特殊治疗D.实验性临床医疗E.常规体格检查51.病历书写中，关于“现病史”的描述，正确的是：A.起病时间与主要症状B.病情的发展演变过程C.伴随症状D.诊治经过及结果E.一般情况（食欲、睡眠、大小便等）52.下列哪些记录需要书写“诊断依据”？A.入院记录B.首次病程记录C.日常病程记录D.转科记录E.交接班记录53.电子病历的打印归档要求包括：A.符合病历保存的有关规定B.由医疗机构指定部门统一打印C.打印后需由相关医务人员手写签名D.可以使用普通A4纸打印E.必须使用病历专用纸张54.下列关于“术前讨论记录”的描述，正确的有：A.对手术指征、手术方案、术前准备等进行讨论B.必须有麻醉医师参加C.记录每位参加者的发言要点D.必须有主持人总结意见E.所有手术（包括门诊小手术）都必须书写55.病历封存的条件包括：A.发生医疗纠纷B.患者死亡C.患者要求复印病历D.医疗机构认为需要封存E.患者出院后56.下列哪些人员可以复印或复制患者的客观病历资料？A.患者本人B.患者代理人C.死亡患者近亲属D.保险机构E.公安机关57.属于主观病历资料，按规定不可以复印，但在医患双方在场的情况下可以封存的有：A.病程记录B.住院志C.会诊记录D.死亡病例讨论记录E.体温单58.病历书写中，关于“既往史”的书写内容应包括：A.既往健康状况B.疾病史（传染病、外伤史等）C.手术史D.输血史E.药物过敏史59.2026年新规对病历书写时限的强化管理，下列哪些属于严格时限要求？A.抢救记录补记6小时内B.死亡记录24小时内C.出院记录24小时内D.手术记录术后24小时内E.首次病程记录8小时内60.电子病历的修改应当遵循的原则是：A.保留原记录B.显示修改痕迹C.注明修改时间D.注明修改人E.修改后覆盖原记录三、判断题（共20题，每题1分）61.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。62.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。63.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。64.在书写病历时，可以使用“大概”、“左右”等模糊词汇描述时间。65.门诊病历记录可以由接诊的医师书写，也可以由实习医师书写后由带教老师审签。66.急诊留观记录是急诊病历的重要组成部分，应当按住院病历格式书写。67.住院病历的入院记录可以由实习医师书写，但必须有上级医师审改签字。68.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。69.首次病程记录中的病例特点，应当对病史、体格检查、辅助检查进行全面归纳。70.主治医师日常查房记录，要求每周至少1次。71.病程记录中，如果患者病情平稳，可以一直不写，直到出院。72.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。73.麻醉记录单上，麻醉医师必须签名，手术医师不需要签名。34.输血治疗时，知情同意书必须签署，且签署时间应在输血开始前。75.医嘱单上，护士执行医嘱后，只需在电脑上点击执行，不需要手写签名和时间。76.死亡记录中，应当记录死亡原因、死亡时间及抢救经过。77.死亡病例讨论记录中，只需记录最后的结论，不需要记录每个人的发言。78.电子病历系统应当设置医务人员修改权限的分级管理，高级别医师可以修改低级别医师书写的病历。79.患者出院后，病历由医疗机构病案管理部门负责保管，任何人不得私自涂改、伪造。80.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可以在抢救结束后10小时内据实补记。四、填空题（共15空，每空1分）81.病历书写应当使用__________，中文医学术语应通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。82.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在修改处注明修改__________和修改__________。83.入院记录、出院记录、死亡记录等重要的医疗文书，其书写时间应当精确到__________。84.住院病历的内容主要包括：病案首页、入院记录、病程记录、__________、__________、体温单、医嘱单、辅助检查报告单等。85.首次病程记录必须在患者入院后__________小时内完成。86.抢救记录是指对患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救补记必须在抢救结束后__________小时内完成。87.手术记录应当在术后__________小时内完成。88.术后首次病程记录要求在__________完成。89.死亡记录应当在患者死亡后__________小时内完成。90.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后__________内完成。91.医嘱分为长期医嘱和__________。92.取消医嘱时，应当使用__________墨水标注“取消”字样并签名。93.电子病历的归档时间原则上不得晚于患者出院后__________小时。94.病历书写中，对患者过敏史的描述，应当注明__________名称及反应类型。95.知情同意书经患方签字后，如果患方拒绝在同意书上签字，医务人员应当__________。五、简答题（共5题，每题5分）96.简述病历书写的基本规范要求（至少列出5点）。97.简述“主诉”的定义及书写要求。98.简述“现病史”的书写内容应包括哪些方面？99.简述电子病历系统应当具备的基本安全功能。100.简述在什么情况下需要书写“转科记录”，其内容包括哪些？六、案例分析题（共3题，每题10分）101.案例一：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日10:00入院。入院后诊断为急性心肌梗死。当日11:00行急诊PCI术。术后返回CCU。3月16日8:00，患者突发心室颤动，经抢救无效于8:30死亡。3月17日家属复印病历时，发现手术记录的手术开始时间写为3月15日12:00，且抢救记录仅有“抢救无效死亡”简单描述，无详细过程。家属认为医院篡改病历，引发纠纷。请问：在该案例中，医院在病历书写和管理上存在哪些违规之处？请依据《病历书写基本规范》进行分析。102.案例二：患者李某，女，30岁，因“右下腹痛3小时”急诊入院。急诊科医师诊断为“急性阑尾炎”，开具住院证。入院后，住院医师王某（试用期人员）书写了入院记录，并直接开具了手术医嘱。当晚由主治医师刘某（非手术者）主刀行阑尾切除术。术后第一助手赵某书写了手术记录，由刘某签名。术后第3天，患者出现发热、腹痛，上级医师查房发现病程记录中只有“术后第一天，患者安好”。请问：本案中涉及到的医务人员在病历书写及医疗行为上违反了哪些规定？请详细说明。103.案例三：某医院内科在2026年推行全结构化电子病历系统。医师陈某在书写病历时，复制了上一份同病种病历的“现病史”和“体格检查”部分，未进行仔细修改，导致该病历中出现了“患者为男性”（实际患者为女性）以及“患者有20年吸烟史”（实际患者从不吸烟）的错误描述。此外，陈某在术后第2天发现术前讨论记录中有一处关键诊断遗漏，遂直接进入系统删除了原记录，重新录入了一份新的术前讨论记录，未留任何修改痕迹。请问：该医师的行为违反了电子病历书写的哪些原则？这些行为可能产生哪些法律后果？电子病历系统应如何防范此类问题？参考答案及解析一、单项选择题1.D【解析】病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。主观推断违反了客观性原则。2.C【解析】入院记录由经治医师（即注册执业医师）书写，或由实习/试用期医务人员书写后经上级医师审签。3.E【解析】入院记录的入院时间要求精确到分钟。4.C【解析】再次入院记录的主诉应记录本次入院主要症状、持续时间及既往诊治经过的简述。5.B【解析】入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。6.A【解析】入院不足8小时出院的，出院诊断及诊疗经过可以简略书写。7.C【解析】首次病程记录应在入院后8小时内完成。8.D【解析】首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。详细的家族史属于入院记录的内容。9.C【解析】对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。10.B【解析】主治医师首次查房记录应在入院后48小时内完成。11.C【解析】副主任及以上医师首次查房记录应在入院后72小时内完成。12.A【解析】上级医师查房记录必须由查房的上级医师本人审核签字。13.B【解析】交班记录由交班医师在交班前完成。14.B【解析】接班记录由接班医师在接班后完成。15.B【解析】转出科室书写的称为转出记录，转入科室书写的称为转入记录。16.C【解析】阶段小结要求每月一次。17.A【解析】抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。18.B【解析】抢救记录必须详细注明抢救措施、用药情况及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。19.A【解析】抢救补记时间具体到分钟。20.A【解析】有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻完成。21.B【解析】会诊记录由会诊医师书写。22.C【解析】常规会诊应在会诊申请发出后24小时内完成。23.A【解析】急诊会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场，记录书写时间也相应紧迫。24.C【解析】术前小结由经治医师书写。25.C【解析】手术记录应在术后24小时内完成。26.C【解析】手术记录必须由手术者书写。27.C【解析】特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅并签字。28.D【解析】手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同执行并确认。29.E【解析】术后首次病程记录包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、术后注意事项等，不包括详细的术前讨论过程（术前讨论另有记录）。30.A【解析】麻醉术前访视记录应在麻醉实施前24小时内完成。31.A【解析】麻醉记录应当麻醉中实时记录。32.B【解析】出院记录应在患者出院后24小时内完成。33.C【解析】死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。34.C【解析】死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。35.A【解析】门（急）诊病历记录由注册执业医师书写。36.C【解析】复诊病历记录重点记录本次就诊的主要病史、体征、辅助检查结果、诊断、处理意见。37.A【解析】急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。38.B【解析】医嘱内容及起始、停止时间应当由医师签署。39.C【解析】口头医嘱抢救结束后，医师应当即刻据实补记，最迟不超过6小时。40.C【解析】辅助检查报告单应当按照时间顺序归入病历。二、多项选择题41.CDE【解析】病历书写严禁使用涂改液、刮刀等，应双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改人签名和修改时间。42.ABCDE【解析】住院病历内容涵盖所有选项。43.ABC【解析】抢救记录用于记录危重患者的抢救过程，常规治疗无需书写。44.ABCDE【解析】知情同意书应包含诊疗信息、风险、费用及双方签名等。45.ABCDE【解析】电子病历系统必须具备身份识别、权限管理、痕迹管理、时间戳、数据备份等安全功能。46.ABCD【解析】疑难病例讨论记录需要详细记录讨论过程及结论，且应当即时完成，不能一周后补记。47.ABCD【解析】出院记录包括入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况及医嘱。48.ABCD【解析】医嘱分长期和临时，不得涂改。取消医嘱传统要求用红墨水，但在电子病历中点击取消按钮即可，若打印版则需红笔标注。49.BCD【解析】客观资料指通过检查获得的客观数据，主诉和医师分析属于主观资料。50.ABCD【解析】手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗均需书面同意。51.ABCDE【解析】现病史应包含起病情况、演变、伴随症状、诊治经过及一般情况。52.AB【解析】入院记录和首次病程记录必须书写诊断依据。53.AC【解析】电子病历打印归档需符合保存规定，打印后需手写签名以确认生效。54.ACD【解析】术前讨论记录需详细记录，并非所有手术（如门诊小手术）都需要正式的术前讨论记录。55.AD【解析】发生医疗纠纷或医疗机构认为需要封存时，可封存病历。56.ABCDE【解析】患者本人、代理人、近亲属、保险机构、公安机构在提供证明后均可复印客观病历。57.ABCD【解析】主观病历包括病程记录、讨论记录等，不可复印，可封存。58.ABCDE【解析】既往史包括健康史、疾病史、手术史、输血史、过敏史等。59.ABCDE【解析】所有选项均为病历书写规范中的严格时限要求。60.ABCD【解析】电子病历修改必须保留原记录、显示痕迹、注明时间和修改人，不能覆盖。三、判断题61.正确【解析】实习、试用期医务人员书写的病历必须经合法执业医务人员审改。62.正确【解析】进修医务人员需经考核认定后才能独立书写病历。63.正确【解析】病历书写统一使用阿拉伯数字和24小时制。64.错误【解析】病历书写严禁使用模糊词汇，时间必须精确。65.正确【解析】门诊病历可由实习医师书写，带教老师审签。66.错误【解析】急诊留观记录按住院病历要求书写，但格式有特定简化要求，并非完全照搬。67.正确【解析】入院记录可由实习医师书写，但上级医师必须审改签字。68.正确【解析】入院不足24小时死亡可书写24小时内入院死亡记录。69.正确【解析】病例特点是对病史、查体、辅检的全面归纳。70.错误【解析】主治医师日常查房要求对确诊患者、危重患者等有不同频次要求，并非简单的每周1次。71.错误【解析】病情平稳也需至少3天记录一次病程。72.正确【解析】手术记录必须由术者书写，特殊情况由第一助手书写时术者必须签名。73.正确【解析】麻醉记录单由麻醉医师签名，手术医师不需在此处签名（手术记录由手术医师签）。74.正确【解析】输血前必须签署知情同意书。75.错误【解析】护士执行医嘱后，必须在医嘱单上签写执行时间和姓名。76.正确【解析】死亡记录应包含死亡原因、时间及抢救经过。77.错误【解析】死亡病例讨论必须记录每个人的发言要点。78.正确【解析】电子病历系统支持权限分级，高级别可修改低级别记录（但需留痕）。79.正确【解析】病历归档后严禁涂改、伪造。80.错误【解析】抢救补记时限为6小时，非10小时。四、填空题81.蓝黑墨水或碳素墨水（电子病历为指定格式）82.日期；时间83.分钟84.知情同意书；手术记录（或出院记录/死亡记录，任填两个核心即可）85.886.687.2488.术后即时89.2490.一周91.临时医嘱92.红色93.2494.过敏原（或药物/食物）95.在病历中如实记录五、简答题96.答：(1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2)应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，电子病历需符合规范。(3)应当使用中文医学术语，通用的外文缩写可以使用。(4)文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(5)出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改日期、修改人签名。(6)实习/试用期医务人员书写的病历，须经上级医师审阅、修改并签名。(7)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。97.答：主诉是指患者就诊的主要原因，即患者最主要的症状或体征及其持续时间。书写要求：(1)简明扼要，一般不超过20个字。(2)应包括症状、部位、持续时间。(3)一般用患者自己的语言，不加诊断名词（除非确无合适症状描述）。(4)时间表述应准确，避免使用“约”、“左右”等模糊词汇。98.答：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。书写内容包括：(1)起病情况：患病时间、发病急缓、原因或诱因。(2)主要症状特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。(3)病情的发展与演变：病情是逐渐加重还是减轻，有无间歇期，有无新症状出现。(4)伴随症状：详细记录伴随症状出现的时间、特点及其演变过程。(5)诊治经过：发病后曾在哪里诊治，做过何种检查（结果如何），用过何种药物（剂量、用法、疗效）。(6)一般情况：发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。99.答：电子病历系统应当具备以下基本安全功能：(1)必须设置用户身份识别功能（如CA数字证书、用户名密码+硬件令牌）。(2)必须设置操作权限分级管理功能，根据医务人员职称、职务分配权限。(3)必须设置病历修改痕迹保留功能，记录修改人、修改时间、修改内容，且原记录不可物理删除。(4)必须设置时间戳功能，确保关键操作时间不可篡改。(5)必须设置数据备份和恢复功能，防止数据丢失。(6)必须设置患者隐私保护功能，查阅、复印需有日志记录。100.答：情况：患者住院期间需要转到其他科室诊疗时，需书写转科记录。内容包括：(1)患者一般资料（姓名、性别、年龄等）。(2)转出原因：因何病情需要转科。(3)简要病史及诊疗经过：入院诊断、主要检查结果、已进行的治疗。(4)目前的主要病情及体征。(5)目前的诊断。(6)转科目的及注意事项。(7)转出科室医师签名及时间。六、案例分析题101.答：本案中医院存在以下违规之处：(1)手术记录失实且修改不规范：手术记录将手术开始时间写为12:00（实际11:00），属于记录内容不真实。根据规范，电子病历修改必须保留原记录及修改痕迹，直接修改