2026年病历书写规范考试题及答案全解析

2026年病历书写规范考试题及答案全解析第一部分：单项选择题（本大题共30小题，每小题1分，共30分。每小题只有一个选项是符合题意的）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新修订要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时3.2026年电子病历应用管理规范中强调，电子病历的修改应当遵循什么原则？A.随时修改，不留痕迹B.经批准后删除原记录C.保留修改痕迹，注明修改时间和修改人D.仅在打印后手工修改4.住院病历的书写内容中，首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时5.主治医师首次查房记录，应当于患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内6.交（接）班记录、转科记录、阶段记录、抢救记录等，书写时要求的时间精确度是？A.只记录到日B.记录到日即可，必要时记录时C.应当具体到分钟D.记录到小时7.关于手术记录，下列说法正确的是？A.可以由第一助手书写，手术医师审签B.必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审签C.可以由实习医师书写，上级医师审签D.术后24小时内完成即可8.患者死亡后，死亡记录应当于患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.在2026年推行的病历质控新标准中，对于“复制粘贴”功能的限制，下列哪项描述是错误的？A.禁止复制不同患者的病历信息B.禁止复制无关信息粘贴到当前病历C.鼓励复制粘贴以提高书写效率，无需审核D.复制粘贴后必须重新核对相关信息10.知情同意书签署时，若患者具备完全民事行为能力但要求其代理人签署，下列做法正确的是？A.尊重患者意愿，由代理人签署B.必须由患者本人签署，代理人签署无效C.医务人员应当要求患者出具授权委托书D.只要患者口头同意即可11.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于抢救危重患者，应当书写抢救记录。对收入院的患者，可以书写？A.详细的入院记录B.首次病程记录C.住院证或简要的病历信息D.临时医嘱12.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方法是（电子病历除外）？A.使用刮刀、胶水等涂改B.使用修正液覆盖C.在错字上划双横线，保持原记录清晰可辨，并在上面书写正确文字D.撕毁该页重写13.2026年规范中明确规定，对传染病患者，其病历应当按照什么规定管理？A.普通病历管理B.严格按照国家传染病防治法规定管理C.仅在科室内部保密D.患者出院后即可销毁14.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少多少天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.5天15.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。对于上级医师审核后的结果，应当在多少小时内归入病历？A.12小时B.24小时C.检查结果出具后立即D.48小时16.下列关于“表格式病历”的描述，不符合2026年规范要求的是？A.可以包含入院记录、首次病程记录等B.必须包含该病历记录要求的全部项目C.可以省略必要的正文描述，仅填写选项D.设计应当科学、合理，符合医疗逻辑17.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由谁签署？A.护士B.医师C.实习医师D.任何人18.临时医嘱有效期通常为？A.12小时B.24小时C.48小时D.仅在规定时间内有效一次19.关于“疑难病例讨论记录”，下列说法错误的是？A.由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持B.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等C.必须在患者出院后完成D.记录者签名后，主持人也需要审签20.出院记录是指患者经治疗好转或治愈后，医师总结诊疗过程及效果的记录。应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时21.在电子病历系统中，医师签名必须通过什么方式实现？A.打印后手工签名B.电子认证（CA）数字签名C.输入工号密码即可，无需数字证书D.医务处盖章22.对于“手术安全核查”记录，其执行时机不包括？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者回到病房后23.2026年规范特别强调，病历书写应当使用？A.红色水笔B.铅笔C.蓝黑墨水或碳素墨水（电子病历除外）D.圆珠笔24.病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过？A.本科室其他医师审阅修改并签名B.护士长审阅修改并签名C.注册的医务人员审阅、修改并签名D.医务处审阅修改并签名25.住院病历首页的填写质量直接关系到DRGs/DIP分组。关于“主要诊断”的选择原则，下列说法正确的是？A.选择花费最大的诊断B.选择病情最重的诊断C.选择对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断D.选择并发症26.术前小结是指在患者手术前，由经治医师书写的手术前总结。应当在何时完成？A.术前24小时内B.术前48小时内C.术前72小时内D.术前即刻27.关于麻醉记录，下列哪项是不正确的？A.是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录B.应当在麻醉结束后即刻完成C.可以由护士代为记录D.内容包括患者基本情况、麻醉用药、术中生命体征变化等28.医疗机构建立电子病历系统时，最核心的安全保障措施是？A.定期更换密码B.实施用户身份认证和分级授权管理C.限制上网D.使用单机版系统29.患者知情同意书等病历资料，医疗机构应当如何保存？A.随意保存B.与其他病历分开保存C.置于住院病历中统一保存D.仅保存复印件30.发生医疗纠纷争议时，封存病历应当在什么人员在场的情况下进行？A.只有医疗机构代表B.只有患方代表C.医疗机构代表、患方代表在场或公证机构公证D.公安人员第二部分：多项选择题（本大题共15小题，每小题2分，共30分。每小题有两个或两个以上选项是符合题意的，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.2026年病历书写规范中，对“时限管理”提出了更高要求，下列属于严格时限要求的项目有？A.入院记录24小时内B.首次病程记录8小时内C.抢救记录补记6小时内D.手术记录术后24小时内E.死亡记录24小时内3.下列哪些情况需要书写“转科记录”？A.患者因病情需要转入其他科室B.患者因专科检查需要临时去其他科室C.患者转院治疗D.患者出院后复诊E.患者从其他科室转入4.电子病历系统应当设置以下哪些功能以保障病历质量？A.病历书写时限提醒功能B.必填项提示功能C.病历内容格式模板D.病历版本痕迹保留功能E.自动生成虚假数据功能5.病历中属于“客观资料”的部分包括？A.病史B.体格检查C.辅助检查结果D.医师的分析判断E.患者的主诉6.下列关于“医嘱”的描述，正确的有？A.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍D.抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱E.医嘱内容应当准确、清楚7.下列哪些病历记录内容需要由“上级医师”审阅并签字确认？A.实习医师书写的入院记录B.试用期医务人员书写的病程记录C.主治医师书写的首次病程记录D.主任医师书写的查房记录E.进修医师书写的手术记录8.发生医疗事故争议时，在医患双方在场的情况下封存哪些病历资料？A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见E.病程记录9.2026年规范要求，医疗机构应当对病历质量进行评价，评价维度主要包括？A.病历的时效性B.病历的完整性C.病历的准确性D.病历的内涵质量E.病历的书写字迹美观度10.下列关于“手术知情同意书”的叙述，正确的有？A.必须由术者或第一助手签署B.应当包括手术名称、术中可能出现的并发症及风险等C.可以由患者授权的代理人签署D.签署时间应当精确到分钟E.只要患者签字即可，无需医师签字11.住院病历内容包括？A.病案首页B.入院记录C.病程记录D.医嘱单E.辅助检查报告单12.下列哪些情况需要重新书写入院记录？A.患者入院3天后转科B.患者入院后因同一疾病再次住院C.患者入院后确诊与入院诊断不符，且需改变主要治疗方案D.患者入院后病历丢失E.患者入院后因故自动出院，当日再次入院13.病历书写中，关于“年龄”的记录要求，正确的有？A.新生儿应精确到天或小时B.婴幼儿应记录月龄或日龄C.成年人记录实足年龄D.老年人可以写“60多岁”E.可以填写虚岁14.2026年新规强调，对于输血治疗，必须书写的记录包括？A.输血血型记录B.输血前评估记录C.输血治疗知情同意书D.输血过程记录E.输血后效果评价记录15.电子病历的打印件，应当符合哪些要求？A.必须有医疗机构公章B.必须有打印时间水印C.必须有医务人员手写签名或电子签名的打印形式D.可以修改打印件上的错误E.与电子病历内容完全一致第三部分：判断题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。正确的选“A”，错误的选“B”）1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用，但无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.实习医师、试用期医务人员书写的病历，虽然经过上级医师审改，但一旦出现医疗纠纷，仍由书写者承担全部法律责任。3.2026年规范允许为了提高效率，将男性患者的病历模板复制给女性患者使用，只要修改性别即可。4.对患者进行有创诊疗操作前，应当签署相应的知情同意书，但在紧急抢救危及生命的情况下除外。5.死亡病例讨论记录必须在患者死亡后一周内完成。6.电子病历系统应当设置病历修改权限的分级管理，低年资医师不能修改高年资医师的记录。7.门诊病历可以由患者自己保管，医疗机构不负责保存。8.主治医师日常查房记录，对诊断明确、病情稳定的患者，可以3天记录一次。9.病历书写中出现的错字，可以用刀片刮去后重写。10.医师下达口头医嘱后，护士执行完毕即可，无需补记。11.申请单是医师开具的各种检查、检验、治疗等申请的记录，应当规范填写，包括患者基本信息、临床诊断、申请目的等。12.病历资料一旦封存，任何人不得私自拆封，除非由医患双方共同在场或公证机构公证。13.2026年规范鼓励使用人工智能（AI）辅助书写病历，但医师必须对AI生成的内容进行严格审核、修改并承担最终责任。14.患者入院不足24小时出院的，可以书写“24小时内入出院记录”。15.手术记录中如果出现术后并发症，应当如实记录，不得隐瞒。16.护士记录的“护理记录”不属于病历的组成部分。17.病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。虽然电子病历越来越普及，但打印出的纸质病历必须手写签名才具有法律效力。19.医疗机构因保管不善造成病历丢失、损毁，情节严重的，将对直接责任人员给予处分。20.对于精神障碍患者的病历，书写时应当特别注意保护患者隐私，避免使用侮辱性语言。第四部分：填空题（本大题共10空，每空1分，共10分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这十二字方针是病历书写的核心准则。2.门（急）诊病历记录书写时应当使用______或______，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。3.住院病历首页中，对于“损伤中毒的外部原因”，必须详细填写，如“车祸”、“跌倒”等，这对______管理具有重要意义。4.2026年新规明确，电子病历的归档时间一般不得晚于患者出院后______小时。5.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过一个月的患者，必须每月书写______。6.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、床号、住院号、手术日期等）、手术术前诊断、手术术中诊断、______、手术经过、术中出现的情况及处理等。7.会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成。8.2026年规范特别强调，严禁任何单位和个人______、篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。9.病历书写中，各项记录应注明年、月、日、______。10.特殊检查（治疗）同意书是指在实施特殊检查、治疗前，经治医师向患者告知检查、治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括检查治疗项目名称、目的、可能出现的______及处理措施等。第五部分：案例分析题（本大题共3小题，共30分）1.（10分）患者李某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日22:00急诊入院。入院后医师开具医嘱行急诊PCI手术。手术于23:30开始，次日00:30结束。术后患者返回CCU监护。3月12日患者病情突然恶化，经抢救无效于14:00死亡。家属对治疗过程提出异议，要求封存病历。问题：(1)请指出该患者病历中，哪些记录必须在特定时限内完成？请列出至少3项并说明时限。(2)若在抢救过程中，医师因忙于操作未及时书写记录，应在何时补记？有何要求？(3)家属要求封存病历时，医院应如何操作？2.（10分）某医院心内科医师张某，在书写一份入院记录时，为了节省时间，直接复制了前一天另一位同病种患者的入院记录，仅修改了姓名、性别和年龄，但遗漏了修改既往史中的“子宫肌瘤”手术史。患者随后在接受药物治疗时出现不良反应，家属认为医院未详细了解既往史导致用药不当，引发纠纷。问题：(1)张某的行为违反了病历书写的哪些基本原则？(2)这种“复制粘贴”的错误在电子病历质控中属于哪一类缺陷？可能带来哪些法律后果？(3)根据2026年规范，电子病历系统应如何从技术层面辅助防范此类错误？3.（10分）实习医师王某在上级医师指导下书写了一份首次病程记录。上级医师刘某审阅后，发现诊断依据不够充分，于是进行了大篇幅修改，并直接在电子病历中点击了“提交归档”。数日后，患方复印病历，发现该份病程记录中只有刘某的电子签名，没有王某的签名。问题：(1)实习医师王某书写的病历，签名规则应当是怎样的？(2)上级医师刘某直接修改并归档的操作是否规范？为什么？(3)若该病历在法律诉讼中被作为证据，其效力如何认定？试卷答案与全解析第一部分：单项选择题答案及解析1.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是最基础的时限要求。2.【答案】B【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。此规定是为了保障抢救不因书写病历而延误，同时确保医疗过程有据可查。3.【答案】C【解析】电子病历的修改必须保留修改痕迹，注明修改时间、修改人。这是电子病历法律效力的核心保障，防止随意篡改历史数据。4.【答案】C【解析】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。5.【答案】B【解析】主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。这体现了三级查房制度的落实。6.【答案】C【解析】交（接）班记录、转科记录、抢救记录等具有高度时效性和关键性的记录，书写时应当具体到分钟，以精确还原医疗时间轴。7.【答案】B【解析】手术记录必须由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审签。这确保了手术记录的客观性和第一手资料的准确性。8.【答案】C【解析】患者死亡后，死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。9.【答案】C【解析】2026年规范严禁无脑的复制粘贴。虽然电子病历提供了便捷性，但“鼓励复制粘贴无需审核”是绝对错误的，必须经严格核对。10.【答案】C【解析】若患者要求代理人签署，必须出具授权委托书，否则法律效力存疑。11.【答案】C【解析】对收入院的患者，门诊病历中可以书写“住院证”或简要的病历信息，详细内容在住院病历中书写。12.【答案】C【解析】纸质病历书写过程中出现错字时，应当在错字上划双横线，保持原记录清晰可辨，并在上面书写正确文字，注明修改日期、修改人签名。严禁使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。13.【答案】B【解析】传染病患者病历管理涉及公共卫生安全，必须严格按照《传染病防治法》等相关规定执行，通常涉及特殊的报告和保存流程。14.【答案】C【解析】对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。这是最低要求，病情变化时应随时记录。15.【答案】C【解析】辅助检查报告单应在结果出具后立即归入病历，确保病历资料的连续性和完整性。16.【答案】C【解析】表格式病历不得省略必要的正文描述，仅填写选项可能导致信息缺失，无法反映患者个体差异。17.【答案】B【解析】医嘱内容及起始、停止时间应当由医师签署。护士执行医嘱，但不签署医嘱内容。18.【答案】D【解析】临时医嘱有效时间在24小时以内，通常仅限一次使用，应在指定时间内执行。19.【答案】C【解析】疑难病例讨论记录应当在讨论当时完成，不能在患者出院后补做，否则失去了指导诊疗的意义。20.【答案】B【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。21.【答案】B【解析】电子病历的可靠电子签名必须符合《电子签名法》，通过CA数字签名实现，确保身份真实性和内容不可篡改性。22.【答案】D【解析】手术安全核查包括麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时段，不包括患者回到病房后。23.【答案】C【解析】病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，以保证病历资料的长期保存。24.【答案】C【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过注册的医务人员审阅、修改并签名。25.【答案】C【解析】主要诊断的选择原则：选择对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。这是DRGs分组的核心依据。26.【答案】A【解析】术前小结应当在术前24小时内完成。27.【答案】C【解析】麻醉记录必须由麻醉医师书写，护士不能代写。28.【答案】B【解析】用户身份认证和分级授权管理是电子病历系统最核心的安全保障，防止越权操作。29.【答案】C【解析】知情同意书是病历的重要组成部分，应当置于住院病历中统一保存。30.【答案】C【解析】封存病历应当在医疗机构代表、患方代表在场的情况下进行，必要时可请公证机构公证。第二部分：多项选择题答案及解析1.【答案】ABCDE【解析】病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范（注：规范通常也包含在完整或作为独立原则，此处选全选）。2.【答案】ABCDE【解析】这五项均为病历书写中关键的时限要求，必须严格遵守。3.【答案】AE【解析】转科记录适用于患者因病情需要转入或转出本科室的情况。转院、临时检查不在此列。4.【答案】ABCD【解析】电子病历系统应提供质控辅助功能，如时限提醒、必填项提示、模板、痕迹保留。自动生成虚假数据是绝对禁止的。5.【答案】ABCE【解析】客观资料指患者提供的、检查发现的客观事实。医师的分析判断（D）属于主观分析。6.【答案】ABCDE【解析】医嘱规范包含选项中的所有要点。口头医嘱仅限抢救，且必须复诵和补记。7.【答案】ABE【解析】实习、试用期医务人员、进修医师书写的病历，通常需要由本院注册的上级医师审阅签字。主治和主任医师自己书写的记录不需要上级审签（除非是科主任审签下级）。8.【答案】ABCDE【解析】发生医疗事故争议时，可以封存全部病历，也可以封存主观性病历资料（如死亡讨论、疑难讨论等）。实际上，封存通常针对主观病历或全部病历，选项列出的均属于主观或核心病历内容。9.【答案】ABCD【解析】病历质量评价关注时效、完整、准确及内涵质量。字迹美观度（E）不是核心评价维度（电子病历时代更不适用）。10.【答案】ABCD【解析】手术知情同意书必须由术者或一助签署，内容包括风险、并发症等，需患者或代理人签署，时间精确到分。必须由医师签字。11.【答案】ABCDE【解析】住院病历内容广泛，包括首页、入院记录、病程记录、医嘱单、辅助检查报告、体温单等。12.【答案】CDE【解析】确诊不符需改变主要治疗方案、病历丢失、当日再入院等情况通常需要重新书写入院记录。13.【答案】ABC【解析】新生儿记日/小时，婴幼儿记月/日龄，成人记实足年龄。不可写“60多岁”或虚岁。14.【答案】ABCDE【解析】输血治疗全过程都需要严格的记录，包括评估、同意、过程、效果评价等。15.【答案】ABCE【解析】电子病历打印件应与原件一致，有水印，有签名形式。不能随意修改打印件错误。第三部分：判断题答案及解析1.【答案】A【解析】符合规范要求。2.【答案】B【解析】错误。虽然由实习生书写，但经过上级医师审阅修改并签名后，法律责任由审签的注册医师承担。3.【答案】B【解析】错误。严禁跨性别复制病历，这会导致严重的医疗差错（如保留妇科病史）。4.【答案】A【解析】正确。紧急抢救危及生命的情况下，可先抢救后补签知情同意书。5.【答案】A【解析】正确。死亡病例讨论应在死亡后一周内进行。6.【答案】A【解析】正确。分级权限管理是电子病历安全的基础。7.【答案】B【解析】错误。门诊病历由医疗机构负责保管，患者可以复印，但原件由医院保存（除医疗机构允许的自行保管情况外，规范通常要求医疗机构保存）。8.【答案】B【解析】错误。对病情稳定的患者，至少3天记录一次。主治医师日常查房通常要求更频繁，且“可以3天”是针对病程记录，不是查房记录。9.【答案】B【解析】错误。严禁刮、粘、涂。10.【答案】B【解析】错误。口头医嘱执行后必须即刻补记。11.【答案】A【解析】正确。申请单填写规范有助于检查科室准确判断。12.【答案】A【解析】正确。封存病历严禁私自拆封。13.【答案】A【解析】正确。2026年规范认可AI辅助，但强调医师的最终审核责任。14.【答案】A【解析】正确。不足24小时出院可书写“24小时内入出院记录”。15.【答案】A【解析】正确。如实记录是病历书写的基本原则。16.【答案】B【解析】错误。护理记录是病历的重要组成部分。17.【答案】A【解析】正确。文字工整、表述准确是基本要求。18.【答案】B【解析】错误。符合规范的电子签名（CA认证）具有法律效力，无需必须手写签名。19.【答案】A【解析】正确。病历管理不善需承担相应责任。20.【答案】A【解析】正确。精神障碍患者隐私保护尤为重要。第四部分：填空题答案及解析1.【答案】规范【解析】十二字方针：客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.【答案】蓝黑墨水；碳素墨水【解析】门（急）诊病历书写墨水要求。3.【答案】DRGs/DIP（或医保付费）【解析】损伤中毒外部原因对外科及医保分组至关重要。4.【答案】24【解析】电子病历归档时限要求。5.【答案】阶段小结【解析】长期住院患者需每月书写阶段小结。6.【答案】手术名称【解析】手术记录必备要素。7.【答案】24【解析】常规会诊应在24小时内完成。