2026年医生病历书写规范与考试题含答案

2026年医生病历书写规范与考试题含答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据2026年最新版《病历书写基本规范》，入院记录必须在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.下列关于主诉的书写要求，错误的是？A.应简明扼要，一般不超过20个字B.应注明症状或体征及其持续时间C.应尽量使用诊断术语，而非症状描述D.一般不能用诊断代替症状3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时4.病程记录中，首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时5.2026年规范强调电子病历的修改权限，下列说法正确的是？A.任何医务人员均可修改实习医生书写的病历B.上级医师修改病历时，必须保留原记录清晰可辨C.病历归档后，如发现错误，可直接在电子系统中修改D.实习医务人员具备独立书写并签署正式入院记录的权限6.既往史中，描述“既往体健”的前提是？A.患者口述无任何疾病B.经问诊及查阅既往资料确无疾病记载C.患者年龄小于40岁D.入院急症抢救时7.关于现病史的书写，下列哪项不是必须包含的内容？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.患者的家庭经济状况8.术前讨论记录中，对于高风险手术，必须参加讨论的人员最低级别要求是？A.住院医师B.主治医师C.副主任医师及以上D.科室主任9.死亡记录应在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.下列哪种情况，必须由具有执业医师资格的医师审阅、修改并签名？A.实习医务人员书写的病程记录B.进修医师书写的出院记录C.试用期医务人员书写的医嘱D.以上都是11.电子病历系统应当设置修改痕迹的保留功能，修改记录的保存期限不得少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.永久保存12.输血治疗知情同意书签署后，如输血方案发生变更，应当？A.继续使用原同意书B.口头告知患者即可C.重新签署知情同意书D.在病程记录中注明13.门诊病历记录应当由谁书写？A.接诊医师B.护士C.挂号员D.患者本人14.2026年规范特别指出，对于疑难病例讨论记录，内容应重点突出？A.患者的经济承担能力B.预后的猜测C.诊断依据、鉴别诊断及治疗策略D.家属的情绪状态15.诊断名称的书写应当遵循？A.英文缩写优先B.通俗名称优先C.国际疾病分类标准（ICD）编码对应的规范名称D.医师个人习惯命名16.日常病程记录的频次要求，对病危患者应当？A.每天一次B.至少每天一次C.根据病情随时记录，每天至少一次D.每两天一次17.关于手术安全核查记录，错误的描述是？A.由麻醉医师、手术医师、巡回护士共同核对B.在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前分三步进行C.仅需在麻醉实施前进行一次核对D.核查内容需包括患者身份、手术方式、术野准备等18.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用？A.红色墨水标注“取消”并签名B.黑色墨水划横线C.电子系统中选择“作废”并注明原因D.修正液覆盖后重写19.2026年规范新增了关于“AI辅助病历书写”的条款，要求？A.AI生成内容可直接作为正式病历B.AI生成内容必须经执业医师人工审核、确认无误后签名C.AI可代替医师进行知情同意谈话D.AI可独立签署电子签名20.下列哪项不属于病历书写中的“客观资料”？A.体格检查发现B.辅助检查结果C.患者的主观感受描述D.医师的分析判断21.再次入院记录的书写要求是？A.必须完全重写入院记录B.可在既往入院记录基础上修改C.重点描述本次住院的原因，并简述既往史，特别是既往住院诊疗经过D.只需写病程记录即可22.麻醉记录单中，术中输血量的记录单位是？A.毫升B.单位（U）C.克D.滴23.2026年规范要求，对住院时间超过30天的患者，必须进行的阶段小结称为？A.月度小结B.阶段小结C.长期住院评估D.病程总结24.关于知情同意书，下列说法正确的是？A.只需患者本人签字B.患者无法签字时，授权委托人签字即可，无需注明关系C.实施保护性医疗措施时，可由近亲属签字D.紧急情况下救命手术，无家属在场时，医师可自行决定手术，事后补签25.病历书写过程中出现错字时，正确的方法是？A.使用刮擦工具去除B.使用修正液覆盖C.在错字上划双线，保留原记录清晰可辨，并在上方书写正确内容，注明修改日期及签名D.撕毁该页重写26.下列哪项辅助检查结果在病程记录中引用时，必须注明检查号及日期？A.血常规B.心电图C.CTD.以上所有27.2026年规范强调对患者隐私的保护，下列行为违规的是？A.在科研论文中使用去标识化的病历数据B.将病历作为教学资料直接展示给非医疗人员C.因医疗质量控制需要在科室内部讨论病历D.法律规定的司法鉴定查阅病历28.出院记录应在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时29.关于“现病史”中“伴随症状”的描述，下列哪项是正确的？A.只需记录阳性伴随症状B.阴性伴随症状在鉴别诊断中有重要意义时也应记录C.所有伴随症状均需详细记录D.伴随症状只需在体格检查中体现30.2026年规范规定，门（急）诊病历记录的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年31.住院病历中，手术记录必须由谁书写？A.第一助手B.手术者C.术者书写，特殊情况可由第一助手代写，术者审签C.麻醉医师32.下列哪项不属于“诊断依据”的内容？A.病史要点B.体格检查阳性发现C.医师的个人推测D.辅助检查支持点33.2026年规范对于“超说明书用药”的记录要求是？A.严禁记录B.需在病程记录中详细记录理由，并签署《超说明书用药知情同意书》C.仅需口头告知患者D.只要在医嘱中注明即可34.患者具备“急诊”指征，但在非工作时间入院，其病历首页中的“入院途径”应选？A.门诊B.急诊C.转院D.其他35.关于会诊记录，下列说法错误的是？A.会诊申请单应在会诊前发出B.常规会诊应在48小时内完成C.急诊会诊应在10分钟内到达D.会诊记录内容包括会诊意见及建议36.2026年规范引入了更严格的电子签名认证，要求电子签名必须？A.经过CA认证B.仅需系统内部验证C.使用医师姓名拼音缩写D.使用任意数字密码37.下列哪项不是“转科记录”的必备要素？A.转科原因B.患者目前的诊疗情况C.接收科室医师的意见D.转出科室护士长的签名38.住院病历首页填写中，关于“病理诊断”的填写原则是？A.仅填写主要疾病B.填写所有病理学检查结果C.以手术切除标本的病理诊断为准D.以活检结果为准，忽略大体标本39.2026年规范规定，对于“死亡病例讨论”，必须在患者死亡后多少天内完成？A.3天B.7天C.14天D.30天40.下列哪种病历资料属于客观性病历资料？A.病程记录B.死亡病例讨论记录C.会诊记录D.医学影像检查资料二、多项选择题（共20题，每题2分）41.2026年《病历书写基本规范》中，病历书写的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整42.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者呼吸心跳骤停B.严重休克需积极抗休克治疗C.患者出现消化道出血D.急性左心衰E.任何急诊入院患者43.病历中“家族史”应重点记录的内容包括？A.父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况B.患有遗传性疾病的亲属情况C.患有与本次就诊疾病相关疾病的亲属情况D.亲属的职业史E.亲属的居住地44.2026年规范强调，电子病历系统应当具备的功能包括？A.身份识别功能B.病历修改痕迹追踪功能C.超权限修改拦截功能D.数据备份与恢复功能E.自动生成虚假病历数据功能45.下列哪些时限要求是正确的？A.首次病程记录：8小时内B.抢救补记：6小时内C.入院记录：24小时内D.手术记录：术后24小时内E.出院小结：出院后24小时内46.属于主观性病历资料的有？A.病程记录B.病历首页C.体温单D.医嘱单E.疑难病例讨论记录47.2026年规范要求，手术记录应当包含哪些内容？A.手术指征B.手术经过（包括步骤、术中发现、处理方式）C.术中出血量D.麻醉方式E.手术者及助手姓名48.关于知情同意书，下列说法正确的有？A.必须使用规范的格式文本B.内容应包括治疗目的、风险、预后及替代方案C.签署人必须是患者本人D.签署时间应精确到分钟E.医师需在同意书上签名49.下列哪些情形下，医疗机构可以复印或者复制患者的病历资料？A.患者本人B.患者授权委托的代理人C.死亡患者近亲属D.保险公司E.公安机关50.病历书写中，关于“时间”的记录要求，正确的有？A.统一使用公历B.统一使用阿拉伯数字C.一般采用24小时制记录D.急诊抢救记录可精确到分钟E.手术记录时间可精确到小时51.2026年规范对“实习医务人员”书写的病历，规定如下？A.可以独立书写入院记录B.须经本院注册医师审阅、修改并签名C.实习生书写的病历不具备法律效力D.可以在上级医师指导下书写日常病程记录E.可以独立开具处方52.下列哪些属于“特殊检查（治疗）”知情同意书的适用范围？A.胃镜检查B.冠状动脉造影术C.放化疗D.血常规检查E.物理理疗53.2026年规范新增了关于“多学科诊疗（MDT）”记录的要求，包括？A.记录应包含参与科室及专家名单B.需详细记录各学科意见C.最终形成的综合诊疗方案D.MDT记录需由主持医师审签E.患者家属无需签署MDT专项同意书54.病历封存时，下列操作正确的有？A.医疗机构应当在医患双方在场的情况下封存B.封存件由医疗机构保管C.封存件可以是复印件D.封存期限由医疗机构决定E.启封病历需双方在场55.2026年规范要求，对于“抗菌药物使用”的记录，应当明确？A.使用指征B.选用品种C.给药途径D.使用时长E.联合用药的理由56.下列哪些内容应包含在“出院记录”中？A.入院情况B.诊疗经过C.出院诊断D.出院医嘱（含用药、康复指导、复诊时间）E.患者满意度评分57.2026年规范指出，病历书写的文字要求包括？A.文字工整B.字迹清晰C.表述准确D.语句通顺E.标点正确58.关于“查房记录”，下列描述正确的有？A.主治医师首次查房记录应在48小时内完成B.副主任及以上医师查房记录内容包括对病情的分析、诊断及鉴别诊断C.查房记录需体现查房医师的诊疗思维D.实习医师可代替住院医师书写查房记录E.查房记录应记录查房医师的指示及执行情况59.2026年规范规定，下列哪些文书必须由执业医师亲自书写并审签？A.知情同意书B.门诊病历C.出院小结D.死亡证明E.体温单60.病历书写中出现“医学术语”使用错误的是？A.将“肺部啰音”写成“肺部杂音”B.将“咯血”写成“咳血”C.将“心悸”写成“心慌”D.将“水肿”写成“浮肿”E.将“剖宫产术”写成“剖腹产术”三、判断题（共20题，每题1分）61.2026年规范允许使用自造的简化字或缩写，只要科室内部能看懂即可。62.患者入院不足24小时出院的，可以书写“24小时内入出院记录”。63.电子病历归档后，原则上不得修改，如确需修改，必须经过医务部批准并保留修改痕迹。64.门诊病历如由患者保管，医疗机构不负有保管责任。65.2026年规范规定，所有病历资料均必须打印并由手写签名确认。66.手术记录如果由第一助手书写，手术医师必须审阅并签名。67.抢救记录是客观记录抢救过程，不包含医师的分析判断。68.2026年规范取消了“阶段性小结”的要求，改为按需记录。69.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。70.患者无家属在场且急需手术时，经医疗机构负责人授权，可以实施手术。71.医嘱单中，“长期医嘱”有效时间为24小时以上。72.2026年规范要求，所有介入治疗均需签署知情同意书。73.住院病历首页的填写质量是评价医院医疗质量的重要指标。74.复印病历资料时，医疗机构可以收取申请人的工本费。75.病历书写中，描述症状时应使用医学术语，避免使用患者口语。76.2026年规范允许医师将模板内容不经修改直接套用于不同患者。77.死亡病例讨论记录中，必须明确死亡原因。78.只有主任医师才有权审核并打印归档病历。79.2026年规范强调，对于恶性肿瘤患者，应在病历中记录TNM分期。80.病历资料属于医疗机构的财产，患者仅拥有复印权。四、填空题（共20题，每题1分）81.病历书写应当遵循________、真实、准确、及时、完整、规范的原则。82.2026年规范规定，门（急）诊病历记录应当由________书写。83.入院记录中的“既往史”应详细记录患者过去的健康状况和________。84.病程记录是指继________之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。85.2026年规范要求，电子病历系统应当设置________，防止未经授权的人员访问。86.主诉是指患者就诊最主要的________及持续时间。87.抢救记录是指抢救过程中，医务人员对抢救措施的________及抢救结果的记录。88.手术记录是指手术者书写的反映________、手术经过、术中发现及处理等情况的记录。89.2026年规范新增条款，要求病历中涉及患者隐私的部分，应当进行________处理。90.出院记录是指患者经治疗________或需进一步治疗而出院时，经治医师对其住院期间的诊疗情况的总结。91.住院病历首页中，主要诊断是指患者住院________对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。92.2026年规范规定，对于病情稳定的患者，日常病程记录至少________天记录一次。93.知情同意书是指医疗机构在实施________或特殊检查时，向患者告知并签署的文书。94.医嘱是指医师在医疗活动中下达的________。95.2026年规范要求，所有病历资料应当具有________性，即能够追溯到操作人员。96.体格检查应当按照________循序进行，内容全面。97.辅助检查结果是指患者在住院期间所做的________检查结果。98.2026年规范强调，对于传染病患者，应当按照《传染病防治法》规定，在病历中注明________时间。99.病历归档后，除________外，任何人不得修改。100.2026年规范要求，医疗机构应当建立病历________制度，定期对病历质量进行评价。五、名词解释（共10题，每题3分）101.主诉102.现病史103.知情同意104.电子病历105.阶段小结106.术前讨论107.抢救记录108.死亡病例讨论109.病历首页110.实习医务人员病历六、简答题（共5题，每题10分）111.简述2026年《病历书写基本规范》中关于入院记录书写的主要内容要求。112.请列出2026年规范中规定的需要签署知情同意书的常见情形（至少5种）。113.简述电子病历修改的权限管理及痕迹保留要求。114.2026年规范对“抢救补记”有何具体规定？115.简述病历书写中“现病史”应包含的七个要素。七、案例分析题（共2题，每题15分）116.案例一：患者张三，男，65岁，因“突发胸痛3小时”于2026年5月20日10:00急诊入院。入院时查体：BP90/60mmHg，HR110次/分，R22次/分，双肺呼吸音清。心电图示：II、III、aVF导联ST段抬高。诊断为“急性下壁心肌梗死”。值班医师李四（住院医师）立即开具医嘱，给予阿司匹林300mg嚼服，并准备行急诊PCI术。11:00患者突发室颤，意识丧失，李四立即组织除颤及心肺复苏，抢救成功。13:00患者送入导管室行PCI术，术者为主治医师王五。术后患者转入CCU。李四于当日18:00补写了抢救记录，但未注明“补记”字样；王五于次日09:00完成了手术记录。请根据2026年《病历书写基本规范》，指出上述医疗行为中病历书写存在的错误，并说明正确做法。117.案例二：某医院内科收治一名女性患者，35岁，因“发热待查”入院。住院第5天，主治医师查房认为病情复杂，申请全院多学科会诊（MDT）。会诊后决定行骨髓穿刺检查。值班医师赵六在病程记录中记录了会诊意见，并直接开具了骨髓穿刺医嘱。护士执行医嘱前，发现患者签署的《特殊检查知情同意书》中，检查项目填写为“淋巴结活检”，且签字时间为入院当天。请根据2026年规范，分析该案例中违反病历书写规范的具体环节，并指出可能导致的法律风险。答案与解析一、单项选择题1.C。解析：入院记录应在患者入院后24小时内完成。这是最基础的时限要求。2.C。解析：主诉应简明扼要，一般不超过20个字，应注明症状或体征及其持续时间，一般不能用诊断代替症状，除非确无症状（如体检发现）。C选项错误，应尽量使用症状描述。3.B。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。4.C。解析：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。5.B。解析：上级医师修改病历时，必须保留原记录清晰可辨，修改处注明修改日期、修改人员签名并保持原记录可见。A、C、D均错误。6.B。解析：既往体健不能仅凭患者口述，应经问诊及查阅既往资料确认。7.D。解析：现病史包括起病情况、主要症状特点、病情发展与演变、伴随症状、发病以来的一般情况（食欲、睡眠等），但不包括家庭经济状况。8.C。解析：高风险手术的术前讨论，应由副主任医师以上人员主持。9.C。解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。10.D。解析：实习、进修、试用期医务人员书写的病历，均需由执业医师审阅、修改并签名。11.C。解析：修改记录的保存期限不得少于15年，这是电子病历安全的基本要求。12.C。解析：输血方案变更属于重大诊疗措施变更，必须重新签署知情同意书。13.A。解析：门诊病历由接诊医师书写。14.C。解析：疑难病例讨论应重点围绕诊断依据、鉴别诊断及治疗策略。15.C。解析：诊断名称应使用ICD标准编码对应的规范名称，以便于数据统计和医保结算。16.C。解析：病危患者应当根据病情随时记录，每天至少一次。17.C。解析：手术安全核查分三步进行：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。C错误。18.C。解析：电子医嘱取消应在系统中选择“作废”或“取消”并注明原因。19.B。解析：2026年规范强调AI辅助生成的内容必须经人工审核确认，不能直接作为正式病历，更不能独立签署。20.D。解析：医师的分析判断属于主观分析，不属于客观资料。21.C。解析：再次入院记录应重点描述本次住院原因，简述既往史及既往住院诊疗经过。22.B。解析：术中输血量通常以单位（U）计算，全血或红细胞悬液均如此。23.B。解析：住院超过30天必须书写“阶段小结”。24.C。解析：实施保护性医疗措施时，可由近亲属签字；紧急救命手术，无家属在场时，经负责人授权可实施，但事后需补签。25.C。解析：书写错字时，应在错字上划双线，保留原记录清晰可辨，并在上方书写正确内容，注明修改日期及签名。26.D。解析：引用所有辅助检查结果时，均应注明检查号及日期，以确保证据链完整。27.B。解析：将病历展示给非医疗人员（无关人员）属于违规泄露隐私。28.B。解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成。29.B。解析：阴性伴随症状在鉴别诊断中有重要意义时也应记录（如鉴别胸痛时记录有无呼吸困难）。30.C。解析：门（急）诊病历记录保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。31.C。解析：手术记录由术者书写，特殊情况可由第一助手代写，但术者必须审签。32.C。解析：诊断依据应基于客观资料（病史、查体、辅检），而非个人推测。33.B。解析：2026年规范对超说明书用药管理严格，需记录理由并签署专项知情同意书。34.B。解析：具备急诊指征在非工作时间入院，入院途径应选“急诊”。35.C。解析：急诊会诊应在10分钟内到达，常规会诊48小时内。36.A。解析：电子签名必须经过CA（数字证书认证机构）认证，具有法律效力。37.D。解析：转科记录主要由医师完成，护士长签名非必备要素（除非有专门的护理转科交接单）。38.C。解析：病理诊断以手术切除标本的病理诊断（金标准）为准。38.B。解析：死亡病例讨论应在患者死亡后1周内完成。40.D。解析：医学影像检查资料属于客观性病历资料；A、B、C、E均属于主观性病历资料。二、多项选择题41.ABCDE。解析：病历书写六大原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。42.ABCD。解析：抢救记录适用于实施抢救措施的患者，如心跳骤停、休克、心衰等。E错误，急诊入院不等于抢救。43.ABC。解析：家族史重点记录直系亲属健康、遗传病、相关疾病。D、E非重点。44.ABCD。解析：电子病历系统需具备身份识别、痕迹追踪、权限控制、数据备份功能。E错误。45.ABCDE。解析：均为2026年规范中的标准时限。46.ABE。解析：病程记录、病历首页（部分项目）、讨论记录为主观性；体温单、医嘱单为客观性。47.ABCDE。解析：手术记录应包含所有选项内容。48.ABDE。解析：知情同意书需规范文本，含目的、风险、替代方案，精确到分钟，医师签名。C错误，患者无法签字时可由授权人签。49.ABCDE。解析：患者本人、代理人、近亲属、保险、公安（持相关手续）均可复印。50.ABCD。解析：统一公历、阿拉伯数字、24小时制，急诊抢救精确到分钟。E错误，手术记录通常也应精确到分钟。51.BCD。解析：实习生不能独立书写具有法律效力的正式记录（如入院记录、手术记录），必须经上级医师审签。52.ABC。解析：胃镜、造影、放化疗属于特殊检查/治疗。D、E为常规。53.ABCD。解析：MDT记录需包含专家、意见、方案、主持签名。E错误，通常包含在综合诊疗同意中。54.ABCE。解析：封存需双方在场，由医疗机构保管，可以是复印件，启封需双方在场。D错误，封存期限有法律规定。55.ABCDE。解析：2026年规范强调抗菌药物使用的全过程记录。56.ABCD。解析：出院记录包含入院情况、经过、诊断、医嘱。E错误，满意度不在此列。57.ABCDE。解析：均为文字要求。58.ABCE。解析：主治48h内首查，副主任查房含分析，体现思维，记录执行情况。D错误，实习不能代替住院书写正式记录。59.ABCD。解析：知情同意书、门诊病历、出院小结、死亡证明必须由执业医师审签。E体温单由护士书写。60.ABE。解析：啰音不能写成杂音，咯血规范，心悸规范，水肿规范，剖宫产规范。C、D在通俗语境下可接受，但E中剖腹产术已逐渐被剖宫产术取代，规范推荐后者。注：此题考察规范性，B中“咳血”常被混用，但规范应为“咯血”。三、判断题61.错误。严禁使用自造简化字或缩写。62.正确。入院不足24小时出院可书写“24小时内入出院记录”。63.正确。归档后原则上不修改，确需修改需经批准并留痕。64.错误。门诊病历无论由谁保管，医疗机构均负有建立和保管责任（电子版必须由机构保存）。65.错误。电子病历可使用合法的电子签名，无需打印手签。66.正确。第一助手书写，术者必须审签。67.错误。抢救记录包含客观措施及医师的分析判断。68.错误。阶段小结要求保留，住院超过30天必须写。69.正确。病历书写使用中文，通用的外文缩写可以使用。70.正确。符合紧急救治法则。71.正确。长期医嘱有效时间超过24小时。72.正确。所有介入治疗均需签署知情同意书。73.正确。病历首页是DRGs和质控的核心数据源。74.正确。医疗机构可以收取工本费。75.正确。应使用医学术语。76.错误。严禁不经修改直接套用模板，这属于“复制粘贴”违规。77.正确。死亡讨论必须明确死亡原因。78.错误。具有执业医师权限的上级医师即可审核归档。79.正确。恶性肿瘤患者应记录TNM分期。80.正确。病历资料所有权归医疗机构，患者享有知情权和复印权。四、填空题81.客观82.接诊医师83.既往疾病史（或既往诊疗经过）84.入院记录85.访问权限控制（或权限管理）86.症状（或体征）87.实施情况88.一般情况89.去标识化（或脱敏）90.痊愈91.期间92.393.手术94.医学指令95.可追溯（或追溯）96.系统体格检查（或视触叩听）97.医学影像（或实验室）98.报告99.法律法规规定（或卫生行政部门规定）100.质量控制（或评价）五、名词解释101.主诉：指患者就诊最主要的原因（症状或体征）及其持续时间，一般不超过20个字。102.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病史中的主体部分。103.知情同意：指医疗机构在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由其签署同意书的程序。104.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。105.阶段小结：指患者住院时间较长，超过30天时，经治医师对患者住院期间诊疗情况的阶段性总结。106.术前讨论：指在手术前，由上级医师主持，对拟实施手术的指征、方案、风险及应对措施等进行讨论的记录。107.抢救记录：指对患者实施抢救过程的记录，包括时间、措施、参加人员及结果等，应在抢救结束后6小时内补记。108.死亡病例讨论：指患者死亡后，科室内部对死亡原因、诊断、诊疗过程进行的分析讨论记录。109.病历首页：指住院病案的首页，浓缩了住院病历的核心信息，包括患者基本信息、诊断信息、手术信息、费用信息等，是医院管理的数据基础。110.实习医务人员病历：指实习医务人员在医疗活动中书写的病历，此类病历不具备独立法律效力，必须经注册医师审阅、修改并签名后方为有效。六、简答题111.入院记录内容要求：(1)一般项目：姓名、性别、年龄等。(2)主诉：主要症状及时间。(3)现病史：详细记录起病、症状演变、诊治经过等。(4)既往史：既往健康及疾病史、手术外伤史、过敏史。(5)个人史、婚育史、女性月经史、家族史。(6)体格检查：按系统循序书写，阳性体征及重要阴性体征。(7)辅助检查：入院前所做的检查结果。(8)初步诊断：根据病史查体做出的诊断。(9)医师