《2026 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1、2版）》解读

2025年11月4日，美国国立综合癌症网络(National瘤临床实践指南(第1版)》。19d后更新了讨论部分，形成了第21子宫肿瘤包括恶性上皮性肿瘤(癌)和恶性子宫间叶细胞肿瘤(肉质肉瘤、腺肉瘤、未分化子宫肉瘤、平滑肌肉瘤及其他肉瘤(如血管分期和国际妇产科联盟(FIGO)2009分期标准，分期详见本刊2018年12月第34卷第12期[1]及2021年12月第37卷第12期[2]。22.1术前辅助检查症风险评估，可考虑行胚系基因和(或)多基因组检测。2.2子宫内膜样腺癌的治疗2.2.1保留生育功能指征和方法(2)磁共振成像(MRI)检查(首选)或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。(3)影像学检查未发现可疑转移病灶。(4)无药物治疗或妊娠禁忌证。(5)经充分咨询患者明确保留生育功能非子宫符合上述条件者，进行：(1)治疗前咨询生殖专家。(2)推荐肿瘤基因检测及评估遗传性癌症风险。(3)治疗前明确排除妊娠。(4)主要采用以孕激素为基础的持续性治疗(首选左炔诺孕酮宫内释放系统、或甲地孕酮、或醋酸甲羟孕酮);可考虑宫腔镜检查和切除病灶；也可考虑双孕激素治疗(甲地孕酮或醋酸甲羟孕酮联合左炔诺孕酮宫内释放系统),并进行体重管理及调整生活方式相关咨询。(5)治疗期间需严密随访，每3~6个月进行1次分段诊刮或子宫内膜活检以评估子宫内膜。完全缓解患者，鼓励积极备孕，每6~12个月进行1次监测或子宫内膜取样。近期无生育计划的患者，可考虑以若子宫内膜癌持续存在6个月，如之前采用单孕激素治疗，可考虑改双孕激素治疗(甲地孕酮或醋酸甲羟孕酮联合左炔诺孕酮宫内释放系统);若子宫内膜癌持续存在12个月，行全子宫+双附件切除+手术2.2.2不保留生育功能患者的初始治疗2.2.2.1肿瘤局限于子宫体适合手术者，行全子宫+双附件切除+手术分期(手术分期原则见下文2.7部分)。有条件首选微创手术，手术范围根据术前和术中发现而定，鼓励多学科专家确定。保留卵巢指征见下文2.7部分。经全面分期手术患者术后辅助治疗见下文2.2.3部分。不全手术患者的处2.2.2.2怀疑或有肉眼可见子宫颈受侵±阴道近距离放疗，4~12周后再行全子宫+双附件切除+级证据)。不适宜立即手术者可先行外照射放疗±阴道近距离放疗，放疗后4~12周适合手术者再行手术切除。如仍无法手术者，则行根治性放疗；也可行全身系统治疗(2B级证据),化疗后评估适合手2.2.2.3怀疑肿瘤扩散到子宫外期/减瘤术，手术目标是尽可能达到无肉眼可测量病灶，也可考虑新辅助化疗后再手术；术后处理见下文2.2.3部分。适合手术但出现远附件切除。不适合手术者分为：(1)局部转移者，可先行外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗，4~12周后再次评估是否可以手术治疗；或先行全身系统治疗，根据治疗效果评估选择手术和(或)放疗。(2)远处转移者，先行系统治疗后再评估，根据治疗效果选择手术和(或)放疗。2.2.3完成初始手术分期后的后续治疗I期患者的术后处理。见表1。组织学分级术后辅助治疗首选观察淋巴脉管间隙浸润(LVSI)和(或)年龄≥60岁考虑阴道近距离放疗首选阴道近距离放疗无肌层浸润也可考虑观察年龄≥70岁或LVSI考虑外照射放疗(2B级证据)首选阴道近距离放疗年龄<60岁且无LVSI可考虑观察首选阴道近距离放疗年龄≥60岁和(或)LVSI考虑外照射放疗年龄<60岁无LVSI考虑观察放疗[外照射放疗和(或)阴道近距离放疗]±系统治疗(系统治疗为2B级证据)Ⅱ期患者无论组织分化程度，术后辅助治疗首选外照射放疗和 (或)阴道近距离放疗±系统治疗(系统治疗为2B级证据)。该期危险因素包括子宫颈间质浸润深度、组织分级和淋巴脉管间隙浸润 (LVSI),宫体肌层浸润深度和LVSI也影响Ⅱ期患者辅助治疗的选择。对于组织学分级为G1或G2,肌层浸润深度≤50%,LVSI阴性且子宫颈部位为微小浸润的病变也可选择阴道近距离放疗。Ⅲ和IV期患者减瘤术后推荐行系统治疗±外照射放疗±阴道近2.2.4不全手术分期后的治疗并LVSI阳性者，可考虑再次手术分期，术后根据分期结的治疗方案，若不再次手术分期，则行放疗[外照射放疗和(或)阴道近距离放疗]±系统治疗(系统治疗为2B级证据);如影像学可术。(2)对于Ⅱ期及以上期别患者，行影像学检查，有指征时活检明确诊断，然后按照全面手术分期后相应期别的辅助治疗方案处2.2.5初始治疗结束后的随访治疗后前2~3年每3~6月随访1次，以后每6个月随访1次直至第5年，5年后每年随访1次。随访内容包括：体检、初治时有升高运动、性健康(阴道扩张器及阴道润滑剂使用、绝经期雌激素局部用药和激素治疗)、戒烟和营养咨询。2.2.6复发的治疗I期和Ⅱ期患者术后复发率约15%,大多数复发发生在治疗后3年内。50%~70%的复发患者有症状。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%~70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发的治疗与复2.2.6.1影像学检查证实没有远处转移的局部复发可选择外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗(系统治疗为2B类证据)或手术探查+病灶切除±术中放疗。选择手术者若病灶局限于治疗(系统治疗为2B类证据);病灶不限于阴道或阴道旁软组织，复发位置既往接受过外照射放疗，可选择手术探查+病灶切除±术中放疗和(或)系统治疗±姑息性放疗或阴道近距离放疗[推荐用于较小的阴道和(或)阴道旁转移灶]±系统治疗。2.2.6.2孤立转移灶考虑手术切除和(或)外照射放疗或立体定向放疗或消融治疗，或考虑系统治疗(2B级证据)。对于不适合局部治疗或复发者，按2.2.6.3播散性病灶2.3高危组织类型(浆液性癌、透明细胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤)子宫内膜癌的治疗2.3.1子宫内膜浆液性癌的治疗皮细胞生长因子受体2(HER2)检测。(1)适合手术者：行全子宫双附件切除术+手术分期，有条件首选微创手术。有大块病灶者考虑观察；若为非浸润性IA期，术后可选择观察(腹腔冲洗液细胞学结果有助于制定后续治疗方案),或系统治疗±阴道近距离放疗或阴道近距离放疗。如为浸润性IA期、IB期及Ⅱ期，则行系统治疗±外评估是否手术和(或)放疗。2.3.2子宫内膜透明细胞癌的治疗除了未推荐HER2检测，其他处理和子宫内膜浆液性癌相同(见2.3.1部分)。2.3.3子宫内膜未分化/去分化癌的治疗初始治疗前行CA125和影像学检查。(1)适合手术者：行全子宫双附件切除术+手术分期，有条件首选微创手术。有大块病灶者考疗。(2)不适宜手术者，可先行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗，然后根据治疗效果再次评估是否手术和(或)放疗。2.3.4子宫癌肉瘤的治疗检测。(1)适合手术者：行全子宫双附件切除术+手术分期，有条件行系统治疗+阴道近距离放疗；Ⅱ~IV期患者，行系统治疗(术后3~6周内需开始化疗)±外照射放疗(推荐用于子宫肿瘤中>50%为肉瘤与化疗交叉进行)。(2)不适宜手术者，影像学提示病灶局限于子疗效果再次评估是否手术切除和(或)放疗；若有远处转移，则行系2.4病理学评估原则(包括癌、癌肉瘤和神经内分泌癌)(1)子宫：包括子宫切除术的类型、标本的完整性(完整、切开、碎瘤术后或其他)、肿瘤位置(宫腔内膜、子宫下段、息肉)、肿瘤大小、组织学类型、组织分化程度(如适用)、肌层浸润(浸润隙浸润。(2)其他受累组织/器官(输卵管、卵巢、阴道、宫旁、腹膜、大网膜及其他)。(3)腹水细胞学。(4)淋巴结(如切除):细胞分期为NO(i+),虽不会提高分期，但影响辅助治疗决策；淋组织标本的肉眼评价，以保证标本中包含淋巴结组织。(5)对Ⅲ期、可考虑采用经临床实验室改进修正计划(CLIA)认证的的和(或)美国食品药品监督管理局(FDA)批准的分析方法检测肿2.5分子分型内膜癌的分子分型为：POLE突变型、微卫星高度不稳定型 (microsatelliteinstability-high,MSI-H)或错配修复缺陷型 和p53异常型。试验，以确定分子特征指导的治疗策略在高-中危和高危子宫内膜癌无论肿瘤组织学类型如何，均建议进行POLE基因(外切酶结构测以及p53IHC检测。族高风险评估指南：结直肠、子宫内膜和胃癌》中的林奇综合征]。测，IHC结果不明确时，可进行荧光原位杂交(FISH)建议在Ⅲ期、IV期和复发患者进行雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)检测。对于转移性或复发性子宫内膜癌，建议考虑进行NTRK2.6影像学检查项目选择原则2.6.1初始评估(1)非保留生育功能：建议行胸部X线检查，若结果异常，可行胸部CT平扫。可行盆腔MRI检查以明确肿瘤的原发灶(子宫颈管移情况。对于可疑转移的患者，可行颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟学检查。(2)保留生育功能：首选盆腔MRI检查以排除肌层浸润及查盆腔。建议行胸部X线检查，若结果异常，可行胸2.6.2随访/监测(1)非保留生育功能：需根据患者症状、风险评估或临床怀疑复发或转移等情况选择影像学检查。(2)保留生育功能：对于药物治疗无效、子宫内膜癌持续6~9个月，尤其仍考虑保留生育功能者，2.6.3可疑复发或转移(1)根据患者临床症状或体格检查结果，选择腹部/盆腔和(或)胸部CT检查。(2)如病情需要，部分患者可考虑全身FDG-PET-CT检查和(或)腹部/盆腔MRI检查。2.7子宫内膜癌的手术分期原则(1)除非患者期望并适合保留生育功能，全子宫+双附件切除术者也可行全子宫双附件切除。(2)需完整取出子宫，避免用分碎器和分块取出子宫。(3)手术可经腹、经阴对于病灶局限于子宫的患者而言，随机对照试验、Cochrane数据库创技术。(4)淋巴结评估包括SLN显影和切除，或系统性盆腔淋巴闭孔和骼总淋巴结。(6)深肌层浸润、高级别癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需切除主动脉旁淋巴结并达肠系膜下动脉和肾血管水平。(7)切除可疑或增大的淋巴结排除转移非常重要。(8)某些患者可能不适合做淋巴结切除术。(9)评估腹膜、膈肌及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。(10)虽然不是分期指标，仍推荐在术中常规取腹水行细胞学检查。(11)腹水细胞学结果不能单独指导辅助治疗。(12)浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤常进行大网膜活检。(13)Ⅱ期患者的标准手术方式是全子宫(14)保留卵巢可适用于绝经前的IA期、G1级子宫内膜样腺癌，卵(1)前瞻性及回顾性研究结果均表明，相比系统性淋巴结切除织类型(子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌及子宫癌肉瘤)。(2)术前影像学结果未显示子宫外转移或术中探查无发现明显的子宫外病料法已被证实是一种识别高危转移风险淋巴结的确切方法(即早期子宫内膜癌患者的SLN)。(4)子宫颈浅层(1~3mm)和选择性的深层(1~2cm)注射将染料输送至起源于子宫颈和宫体部的淋巴管道主道集中在宫旁部位，穿过阔韧带，通向盆腔SLN,偶尔也通向腹主动脉旁SLN。(6)子宫体部位引流淋巴干常跨走行，此时SLN常见于骼总淋巴结骶前区。(8)最常用于子宫颈注射的放射性标记胶体是锝-99m(99mTc);多种染料也可用于注射(1%异硫蓝，1%亚甲蓝及专利蓝)。(9)近期，吲哚菁绿(ICG)作为一目前被普遍应用于临床。(10)SLN另一个潜在临床价值在于SLN中增大的淋巴结均需切除。(12)对于SLN检出失败的病例，可考虑再次行子宫颈注射。(13)如单侧盆腔SLN不显影，推荐行该侧系统性若确认无肌层浸润或子宫颈受累，则可避免行淋巴结切除术。(14)除了必须切除增大的子宫后才能使染料进入骼静脉及淋巴结的患者期方案存在差异。(16)超分期技术在检测微转移中具有重要作用。别更易发生转移的淋巴结，可提高淋巴结转移的检出率。(17)发现现宏转移和微转移，淋巴结分期应定为pNO(i+)。2.9子宫内膜癌的全身系统治疗鼓励患者参加临床试验。适用于不同分期的全身系统治疗推荐见表表2子宫内膜癌初治或辅助全身系统治疗放化疗治疗系统治疗首选方案首选方案行卡铂/紫杉醇联合化疗癌肉瘤除外)(1级证据)级证据)卡铂/紫杉醇/度伐利尤单抗(仅用于Ⅲ~IV期dMMR患者)(1级证据)卡铂/紫杉醇/曲妥珠单抗(用于Ⅲ~IV期HER2阳性的子宫内膜浆液性癌或癌肉瘤患者)卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗(用于Ⅲ~IV期)卡铂/紫杉醇帕利[用于Ⅲ~IV期错配修复功能完整(pMMR)患者](2B级证据)首选方案其他推荐方案卡铂/紫杉醇/帕博利顺铂/多柔比星珠单抗(癌肉瘤除顺铂/多柔比星/紫杉醇(因为毒性较大外)(1级证据)未被广泛使用)卡铂/紫杉醇/多塔利顺铂/吉西他滨单抗(1级证据)顺铂卡铂/紫杉醇/度伐利卡铂尤单抗(仅用于多柔比星dMMR患者)(1级脂质体多柔比星证据)紫杉醇卡铂/紫杉醇/曲妥珠白蛋白紫杉醇单抗(用于HER2拓扑替康阳性的子宫内膜浆贝伐珠单抗液性癌或癌肉瘤患Temsirolimus(替西罗莫司)者)Cabozantinib(卡博替尼)卡铂/紫杉醇(用于子乐伐替尼宫癌肉瘤为1级证吉西他滨据)多西他赛(2B级证据)异环磷酰胺(用于癌肉瘤)其他推荐方案单抗异环磷酰胺/紫杉醇(用于癌肉瘤)顺铂/异环磷酰胺(用于癌肉瘤)特定情况下有效的方特定情况下有效的方案(既往系统治疗案(既往以铂类为基础的系统治疗后以标志物为导向的方案)后以标志物为导向的方案)pMMR肿瘤乐伐替尼+帕博利珠单抗(1级证据)阿昔替尼+阿维鲁单抗TMB-H肿瘤卡铂/紫杉醇/度伐利帕博利珠单抗尤单抗+度伐利尤伊匹木单抗+纳武单抗单抗/奥拉帕利(2BMSI-H/dMMR肿瘤级证据)帕博利珠单抗以标志物为导向的方多塔利单抗乐伐替尼+帕博利珠替雷利珠单抗单抗(1级证据)TMB-H肿瘤帕博利珠单抗MSI-H/dMMR肿瘤帕博利珠单抗多塔利单抗瑞弗利单抗(2B级证据)HER2阳性肿瘤(IHC3+或2+)HER2阳性肿瘤(IHC1+,2+或3+)T-DXd(用于癌肉瘤)NTRK基因融合阳性肿瘤恩曲替尼表4复发或转移性子宫内膜癌的激素治疗首选方案其他推荐方案醋酸甲地孕酮/他莫昔芬交替使依维莫司/来曲唑孕激素类药物醋酸甲羟孕酮醋酸甲地孕酮芳香化酶抑制剂阿那曲唑来曲唑依西美坦他莫昔芬氟维司群ER阳性肿瘤来曲唑/瑞博西尼来曲唑来曲唑/帕博西尼氟维司群首选方案特定情况下有效的方案左炔诺孕酮宫内释放系统持续孕激素治疗醋酸甲羟孕酮醋酸甲地孕酮双孕激素药物左炔诺孕酮宫内释放系统/醋酸甲羟孕酮左炔诺孕酮宫内释放系统/醋酸甲地孕酮33.1初始治疗治疗前大致可将子宫肉瘤分为经全子宫或次全子宫±双附件切除术后确诊的肿瘤及经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤2种情况。3.1.1经全子宫或次全子宫±双附件切除术后确诊的肉瘤低级别子宫内膜间质肉瘤、腺肉瘤(ER阳性)的患者，考虑再次手3.1.2经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肉瘤病理会诊，影像学检查，ER/PR检测。(1)病变局限于子宫者，完分级确定相应的辅助治疗。(2)存在已知或可疑子宫外病变，根据姑息性外照射放疗±阴道近距离放疗。(3)不适合手术治疗者，行系统治疗和(或)姑息性外照射放疗±阴道近距离放疗。3.2术后补充治疗观察；Ⅱ~IVB期行双附件切除±抗雌激素治疗±外照射放疗(Ⅱ~IVA期外照射放疗为2B级证据；IVB期放疗为姑息性)。3.2.2肉瘤成分过度生长的腺肉瘤观察；Ⅱ~IVB期行双附件切除，考虑系统治疗(化疗或抗雌激素治疗，推荐用于有可测量残留病灶的患者)±外照射放疗(Ⅱ~IVA期外照射放疗为2B级证据；IVB期放疗为姑息性)。3.2.3高级别子宫内膜间质肉瘤(high-gradeESS)、未分化子也可系统治疗和(或)考虑外照射放疗；IVA期行系统治疗和(或)3.3术后随访初始治疗后前2~3年每3~4个月随访1次(低级别早期肉瘤患者可每6个月随访1次),以后每6~12个月随访1次。随访项目见上文2.2.5部分。3.4复发的治疗3.4.1经影像学检查排除远处转移的阴道或盆腔局部复发既往未接受放疗者，可选择：(1)手术探查+病灶切除±术中放疗及考虑术前外照射放疗±系统治疗。有残留病灶者，术后可考虑外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗。(2)外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗。既往曾接受放疗者，可选择：(1)手术探查+病灶切除±术中放疗±系统治疗。(2)系统治疗。(3)选择性再次外照射放疗和(或)3.4.2孤立转移灶(1)转移灶可切除者行手术切除或其他局部消融治疗，可考虑术前或术后系统治疗，也可术前及术后外照射放疗/立体定向放疗。(2)转移灶不可切除者行系统治疗(治疗后缓解可考虑手术±外照射放疗/立体定向放疗)和(或)局部治疗(外照射放疗/立体定向放疗或局部消融治疗)。3.4.3播散性转移3.5系统治疗志物为导向的二线系统治疗和抗雌激素的激素治疗，见表6~7。表6晚期、复发/转移性或不适合手术子宫肉瘤患者的首选方案多柔比星多西他赛/吉西他滨多柔比星/曲贝替定肌肉瘤)(Trabectedin)(用于平滑肌肉瘤)多柔比星/异环磷酰胺吉西他滨/长春瑞滨吉西他滨酰胺患者)脂质体多柔比星帕唑帕尼替莫唑胺(Temozolomide)拉罗替尼瑞戈非尼(Regorafenib)恩曲替尼瑞普替尼艾日布林(Eribulin,2B级证据)纤维母细胞瘤导向的治疗)克唑替尼(Crizotinib)色瑞替尼(Ceritinib)帕博利珠单抗布加替尼(Brigatinib)劳拉替尼(Lorlatinib)阿来替尼(Alectinib)奥拉帕利塞普替尼(Selpereatinib)卢卡帕利尼拉帕利西罗莫司白蛋白结合型西罗莫司依维莫司替西罗莫司帕博西尼(Palbociclib)腺肉瘤或激素受体(ER/PR)阳性的子宫肉瘤患者的抗雌激素治疗首选方案其他推荐方案芳香化酶抑制剂用于低级别子宫内膜间质肉瘤或肉瘤成分无过度生长的腺肉瘤可考虑GnRH-a及芳香化酶抑制剂氟维司群级证据)级证据)3.6影像学检查项目选择原则本内容无更新，详见本刊2023年第39卷第2期[3]。3.7病理学评估原则及分子分型检测本内容无更新，详见本刊2023年第39卷第2期[3]。4本内容无更新，详见本刊2023年第39卷第2期[3]。55.1全身系统治疗方案更新继续强调以标志物为导向的精准治疗模式，新增卡铂/紫杉醇/度伐利尤单抗+度伐利尤单抗/奥拉帕利作为Ⅲ~IV期或复发性错配修复功能完整(pMMR)患者的首选方案之一(2B级证据),阿昔替尼/阿维鲁单抗作为免疫检查点抑制剂与抗血管生成剂联合方案也推荐“卡铂/紫杉醇/度伐利尤单抗”方案来自于一项Ⅲ期临床研究 “阿昔替尼/阿维鲁单抗”方案来自一项单臂Ⅱ期临床研究，纳既往治疗线数不限，无免疫抑制剂治疗史。在35例接受治疗的患者中，客观缓解率(ORR)为40%,估计中位PFS为7个月。常见的3级不良反应为高血压、肝酶升高及腹痛，其中5例患者因毒性反应停5.2保留卵巢条件更新5.3FIGO子宫内膜癌2009分期和2023分期之争NCCN指南未采纳2023分期，仍按2009分期推荐治疗方案，但和肿瘤组织类型这些体现在2023分期中的内容进行分层处理。在FIGO2009分期中，肿瘤局限于子宫内膜和浅肌层同归为IA(1)病理层面：属于子宫内膜癌高危组织学类型，恶性程度、侵袭隐匿性微转移风险。(2)分期层面：病灶未浸润肌层属于早期、低危临床分期。(3)循证证据匮乏：占所有子宫内膜癌的1%~3%,罕于子宫内膜，肿瘤细胞具备较强的血行/腹腔播散能力，约15%~20%胞，术后单纯观察的复发率高达30%~40%,且复发多为广泛腹腔/远处转移，挽救治疗效果极差，5年生存率仅50%;多项回顾性研究证实，IA期患者术后行卡铂+紫杉醇联合化疗6周期，可将复发率降至8%以下，5年总生存率(OS)提升至92%,化疗的绝对获益率超25%,因而推荐术后补充铂类+紫杉醇联合化疗。但是，这些证据包括浅肌膜且无LVSI,术后复发率很低，化疗的获益小于毒性，因而建议观5.5分子分型的应用