类风湿关节炎诊断治疗指南

血管翳形成软骨破坏滑膜炎骨侵蚀【临床表现】2、实验检查IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%~80%患者有高核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(CCP)等自身抗体对类风湿关节坏的敏感性差，亦不能显示滑膜炎、骨髓水肿等炎性病变，因此对超声检查高的检出率，可以非常早期发现骨侵蚀，因此借助超声可明显提高动性，对达到临床缓解的RA,超声能预示未来关节侵蚀和疾病复发【诊断要点】典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准诊断并不困难，但因子等检查外，还可做核磁共振显象(MRI),限制程度以及急性炎症指标(如血沉、C反应蛋白和血小板)等。3、缓解标准①晨僵时间低于15分钟⑥血沉(魏氏法)女性小于30mm/小时，男性小于20mm/小时符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活1.晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程≥6周)2.3个或3个区域以上关节部位的关节炎医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)3.手关节炎腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程≥6周)4.对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周)6.类风湿因子阳性群中的阳性率小于5%7.放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿4、鉴别诊断炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病(系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等)所致的关节炎相鉴别。关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登 (Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时(3)银屑病关节炎(4)强直性脊柱炎④类风湿因子阴性；⑤骶骼关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。(5)结缔组织病所致的关节炎(6)其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎(包括结核感染)、反应性关节炎和风湿热相鉴别。【治疗方案】 故可出现相应的不良反应，如胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹痛、不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、发生过敏反应(皮疹、哮喘),以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1 必须指出的是无论选择何种NSAIDs,剂量都应个改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎口服60%吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制用每周一次给药。常用剂量为7.5~25mg/周，个别重症患者可以酌情②柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SSZ)一般服用4~8周后起效。开始，之后每周增加500mg,直至每日2.0克，如疗效不明显可增至每日3.0克，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反③来氟米特(leflunomide,LEF):剂量为10~20mg/日治疗。④抗疟药(antimalarials):有氯喹(250mg/片)和片)两种。该药起效慢，服用后3~4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才能宣布无效，有效后可减量维持。用法为：氯喹250mg/日，羟氯喹200~400mg/日。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上⑤青霉胺(D-penicillamine):250~500mg/日，口服，见效后可逐渐减至维持量250mg/日。青霉胺不良反应较多，长期大剂量应用可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等，⑥金诺芬(auranofin):为口服金制剂，初始剂量为3mg/日，2周后增至6mg/日维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、⑦硫唑嘌呤(azathioprine,AZA):口服后50%吸收。常用剂量1~2mg/公斤/日，一般100mg/日，维持量为50mg/日。不良反应有脱发，皮疹，骨髓抑制(包括血小板减少、贫血),胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。主要优点为无骨髓抑制作用，用于重症类风湿关节炎。常用剂量3~5mg/公斤/日，维持量是2~3mg/公斤/日。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染⑨环磷酰胺(cyclophosphamide,CYC):较少用于类风湿关节(3)糖皮质激素情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素(每日泼尼松10mg或等效其他激素)可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固①雷公藤：雷公藤多甙30~60mg/日，分3次饭后服。主要不良②青藤碱：青藤碱20mg,饭前口服，每次1~4片，每日三次。③白芍总甙：常用剂量为600mg,每日2~3次。毒副作用小，其2、外科治疗制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生对早期(I期及Ⅱ期)患者经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚，X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。有条件时，应尽可能在关节镜下进行滑膜切除，这样手术创伤小，术后临床置换最多的关节。其术后十年以上的成功率达90%以上。该手术由于类风湿关节炎除了骨性畸形和关节内粘连所造成的关节畸必要时短期夹板固定(2-3周),以防畸形。在病情允许的情况下，4、其他治疗湿关节炎的治疗。至今有两种抗TNF-α制剂(Infliximab和自体外周血干细胞移植疗法国内已开始用于难治性类风湿关节【治疗策略】治疗。如MTX可选用7.5~25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。目前氯喹。国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)强调指出：无论选用哪一种治疗方案，在治疗前必须照双手(包括腕关节)X线相或受累关节的对称性X线相，并于治疗后逐年复查对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期