增强CT检查知情同意书

增强CT检查知情同意书姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号/门诊号：__________身份证号：________________________联系地址：________________________临床诊断：________________________检查部位：________________________过敏史（含药物、食物、造影剂过敏史）：□无□有：________________________既往病史：□无□有（甲亢、肾功能不全、心功能不全、糖尿病、嗜铬细胞瘤、重症肌无力、过敏性疾病等）：________________________近期用药史：□无□有（含二甲双胍、β受体阻滞剂、糖皮质激素等）：________________________肾功能（eGFR）：_______ml/min/1.73m²妊娠/备孕/哺乳状态：□未妊娠/未备孕/未哺乳□妊娠（孕周：____）□备孕中□哺乳中为了明确您的病情、协助诊断、指导后续治疗，经您的主诊医师充分评估，建议您接受静脉注射含碘造影剂的计算机断层扫描检查（以下简称增强CT检查）。根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《碘对比剂使用指南（第2版）》等相关法律法规及诊疗规范要求，现将增强CT检查相关的全部事项告知如下，请您及家属仔细阅读，充分理解所有内容后作出知情选择。一、增强CT检查的目的及必要性普通CT平扫仅能显示组织器官的基础形态结构，对于部分病变的性质判定、边界评估、血供特征显示存在显著局限性。增强CT检查通过静脉注射含碘造影剂，利用造影剂在不同组织、不同病变中的分布差异，可清晰显示病变的强化特征、与周围组织的毗邻关系、供血动脉及引流静脉走行，同时可清晰显示血管本身的病变，对于肿瘤的良恶性鉴别、感染性病变的范围判定、血管病变（如动脉瘤、血管狭窄、血管畸形、血栓、动脉夹层等）的明确、术前精准评估、治疗后疗效随访等具有不可替代的价值。医师已根据您的症状、体征、现有辅助检查结果进行全面评估，认为您接受增强CT检查的获益远高于潜在风险，检查结果将直接影响后续诊疗方案的制定。若您拒绝接受增强CT检查，可能导致病变性质无法明确、病灶范围评估不准确、血管病变漏诊、治疗方案制定偏差、病情延误等不良后果，相关风险需由您自行承担。二、增强CT检查的禁忌症及风险人群筛查（一）绝对禁忌症存在以下任何一种情况的患者，严禁接受增强CT检查：1.既往有明确的含碘造影剂严重过敏反应史，包括既往注射含碘造影剂后出现过敏性休克、喉头水肿、呼吸心跳骤停、重度支气管痉挛、意识丧失等情况；2.未控制的甲状腺功能亢进症，含碘造影剂会加重甲状腺激素合成释放，诱发甲亢危象，严重时可危及生命；3.估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml/min/1.73m²的非透析患者，造影剂相关性急性肾损伤发生率极高，可能导致肾功能不可逆恶化。（二）相对禁忌症存在以下情况的患者，需经主诊医师及影像科医师充分评估获益与风险，确认获益远高于风险后，方可谨慎接受检查，且检查前后需采取对应预防措施：1.既往有含碘造影剂轻中度过敏反应史（如皮疹、瘙痒、轻度恶心呕吐、轻度支气管痉挛等）；2.过敏体质，即既往有两种及以上药物/食物过敏史，或既往有过敏性哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎等过敏性疾病史；3.估算肾小球滤过率（eGFR）为30~59ml/min/1.73m²的慢性肾功能不全患者；4.急性肾损伤患者；5.严重心功能不全（纽约心脏病协会NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级）、严重冠脉粥样硬化性心脏病、严重心律失常患者；6.严重肝功能不全（Child-Pugh分级C级）患者；7.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤患者，未提前使用α及β受体阻滞剂控制血压者；8.重症肌无力患者；9.妊娠早期（妊娠12周以内）女性，除非为抢救生命必需，否则不建议检查；10.正在服用二甲双胍且eGFR<60ml/min/1.73m²的糖尿病患者；11.长期服用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物，可能影响过敏抢救效果的患者；12.高龄（年龄≥75岁）、婴幼儿（年龄≤3岁）、脱水、低蛋白血症、贫血、全身状态极差的患者。三、增强CT检查前准备事项1.请您在检查前4小时禁食固体食物，可少量饮用常温清水，避免饮用含糖饮料、乳制品、咖啡、酒精类饮品，避免饱腹状态下接受检查，防止过敏反应发生时呕吐物误吸窒息；若您为糖尿病患者，检查前可正常服用降糖药物，随身携带糖块避免低血糖发作，需提前告知医护人员您的血糖情况。2.请您在检查前主动告知医护人员您的全部病史、过敏史、近期用药史、妊娠/备孕/哺乳状态，配合医护人员完成肾功能、甲状腺功能等术前评估检查，不得隐瞒相关信息，否则由此导致的不良后果由您自行承担。3.若您正在服用二甲双胍：若eGFR≥60ml/min/1.73m²，检查前无需停药；若eGFR为30~59ml/min/1.73m²，请您在检查前48小时停止服用二甲双胍，待检查后48小时复查肾功能无异常后方可恢复用药；若eGFR<30ml/min/1.73m²，严禁使用含碘造影剂。4.若您既往有造影剂轻中度过敏史或过敏体质，医护人员将在检查前预防性使用糖皮质激素、抗组胺药物，以降低过敏反应发生率，请您配合用药。5.请您在检查当日携带既往所有影像学检查资料，包括普通CT、核磁共振、超声、PET-CT等检查报告及胶片，方便影像科医师对比阅片，提高诊断准确率。6.检查前请您配合医护人员去除检查部位的所有金属物品及可能产生伪影的物品，包括项链、耳环、头饰、假牙、义眼、皮带、金属纽扣、金属饰品、含金属成分的膏药、带钢圈的内衣等，避免产生伪影影响检查结果。7.若您存在意识障碍、躁动、无法配合指令、年龄过小（≤6岁）等情况，需由家属陪同，提前在医师指导下使用镇静药物，待患者进入镇静状态后方可接受检查。8.检查前医护人员会为您留置静脉留置针，优先选择上肢粗直静脉，若您的外周静脉条件过差，无法成功留置外周静脉针，需经医师评估后行深静脉置管，相关风险及费用需由您承担。9.育龄期女性请您在检查前确认未妊娠，若您已妊娠或疑似妊娠，请第一时间告知医护人员，由医师重新评估检查必要性。若您处于备孕期，请告知医师，医师将为您采取必要的辐射防护措施。四、增强CT检查过程说明1.整个检查过程通常需要5~15分钟，具体时间根据检查部位、是否需要延迟扫描等情况略有差异。2.检查过程中请您配合技师的指令，保持平躺不动，根据提示完成憋气、缓慢呼吸等动作，避免因体位移动、呼吸运动产生伪影，影响图像质量。若您在检查过程中无法坚持，请及时举手示意技师，切勿随意移动身体。3.检查过程中会通过静脉留置针快速注射含碘造影剂，注射速度通常为2.5~5ml/s，注射过程中您可能会出现全身一过性发热感、口腔金属味、轻微头晕、轻度恶心等症状，属于造影剂注射后的正常反应，无需紧张，通常1~2分钟即可自行缓解。4.若您在注射造影剂过程中出现穿刺部位剧烈疼痛、肿胀、皮疹、瘙痒、胸闷、气短、呼吸困难、心慌、视物模糊、出汗等不适症状，请立即举手示意技师停止注射，医护人员会根据您的情况采取对应处理措施。5.若因您配合不佳、病情特殊、设备故障等原因导致图像质量无法满足诊断要求，需要重新进行扫描，我们将第一时间告知您及家属，征得您同意后再次检查，重新检查无需额外支付检查费用，但需承担额外的辐射暴露及造影剂相关风险。五、增强CT检查可能发生的不良反应及风险目前临床使用的含碘造影剂均为非离子型等渗或次高渗造影剂，不良反应发生率极低，整体不良反应发生率约为1.2%，绝大多数为轻度反应，预后良好，但仍存在以下潜在风险：（一）过敏相关不良反应1.轻度不良反应：发生率约为1%~3%，主要表现为轻微恶心、呕吐、头晕、头痛、局部瘙痒、少量荨麻疹、鼻塞、打喷嚏、结膜充血、低热等症状，通常为一过性，无需特殊处理，休息后1~2小时即可自行缓解，无后遗症。2.中度不良反应：发生率约为0.01%~0.1%，主要表现为严重呕吐、广泛荨麻疹、面部/眼睑水肿、轻度呼吸困难、支气管痉挛、轻度低血压、心动过速或心动过缓等症状，需立即给予糖皮质激素、抗组胺药物、平喘、升压等药物治疗，经处理后通常可完全恢复，无后遗症。3.重度不良反应：发生率约为0.001%~0.01%，主要表现为过敏性休克、喉头水肿、重度支气管痉挛、呼吸心跳骤停、重度低血压、意识丧失、惊厥等，需立即开展心肺复苏、肾上腺素注射、气管插管、升压等紧急抢救措施，严重时可危及生命，死亡率约为1/400000。4.延迟过敏反应：发生率约为0.5%~1%，通常发生在注射造影剂后1小时~7天内，主要表现为皮疹、瘙痒、发热、关节痛、乏力等症状，多数症状轻微，对症处理后可恢复，极少数严重者可出现剥脱性皮炎等严重皮肤损害。（二）造影剂相关性急性肾损伤（CI-AKI）指注射造影剂后72小时内出现的血清肌酐升高≥26.5μmol/L或较基础值升高≥50%，排除其他肾损伤因素。无基础疾病的普通人群发生率<1%；存在肾功能不全、糖尿病、高龄、心功能不全、低蛋白血症等危险因素的人群发生率为5%~20%；eGFR<30ml/min/1.73m²的非透析人群发生率可高达30%以上。多数CI-AKI为一过性，1~2周内可恢复至基础肾功能水平，极少数严重者可出现永久性肾功能损害，需要长期透析治疗。（三）造影剂外渗指注射造影剂过程中造影剂渗漏至静脉外的皮下组织中，发生率约为0.1%~0.5%，多与外周静脉条件差、注射压力高、患者不配合等因素有关。轻度外渗仅表现为局部轻微肿胀、疼痛，24~48小时即可自行吸收，无后遗症；重度外渗可导致局部组织张力显著升高、肿胀明显、剧烈疼痛、皮肤溃疡、坏死，甚至出现骨筋膜室综合征，需要局部封闭、清创、外科减压等处理，极少数严重者可能遗留肢体功能障碍。（四）辐射相关风险增强CT检查的有效辐射剂量根据检查部位不同存在差异，常规胸部增强CT有效辐射剂量约为5~12mSv，腹部增强CT约为8~15mSv，相当于自然背景辐射2~6年的暴露剂量，单次检查的辐射剂量符合国家医疗照射安全标准，对普通人群无明确健康影响。但对于儿童、育龄期女性、妊娠女性，辐射暴露可能增加胎儿发育异常、儿童远期肿瘤发生的潜在风险，概率约为1/10000~1/1000，与暴露剂量、暴露孕周/年龄正相关。短期内多次接受CT检查的人群，辐射剂量可发生累积，潜在风险会有所升高。（五）其他特殊风险1.对于严重心功能不全、冠脉严重狭窄的患者，快速注射造影剂可能诱发心力衰竭、心绞痛、急性心肌梗死、恶性心律失常，严重时可危及生命。2.嗜铬细胞瘤患者注射造影剂可能诱发高血压危象，出现头痛、大汗、血压骤升、脑出血等严重后果。3.重症肌无力患者注射造影剂可能加重肌无力症状，诱发肌无力危象，出现呼吸困难，需要气管插管辅助呼吸。4.静脉留置针穿刺过程中可能出现穿刺失败、皮下血肿、静脉炎等情况，经处理后可恢复。5.极少数情况下，因个体差异、病变特殊等原因，增强CT检查仍无法明确病变性质，需要进一步行其他检查（如穿刺活检、核磁共振、PET-CT等）协助诊断。六、增强CT检查后注意事项1.检查完成后，请您在影像科候诊区留观30分钟，无任何不适症状后方可离开，70%~80%的严重过敏反应均发生在注射造影剂后30分钟内，留观期间若出现不适请立即告知医护人员。2.检查后24小时内请您多饮水，总饮水量建议为1500~2000ml，以促进造影剂经肾脏排泄；若您为心功能不全、肾功能不全患者，请严格按照医师要求控制饮水量，避免加重心肾负担。3.若您在检查后7天内出现皮疹、瘙痒、胸闷、呼吸困难、心慌、头晕、尿量减少、眼睑/下肢水肿等不适症状，请立即前往就近医院就诊，告知医师您近期接受过增强CT检查、注射过含碘造影剂，以便医师快速判断病情并处理。4.检查后请您按压静脉留置针穿刺点5~10分钟，避免按揉，防止穿刺点出血、皮下血肿；若穿刺点出现明显肿胀、疼痛，请及时告知医护人员处理。5.若发生造影剂外渗，请您在24小时内对渗出部位进行冷敷，避免热敷、按摩，抬高患肢高于心脏水平，24小时后可予热敷促进吸收；若肿胀进行性加重、出现水疱、皮肤发紫、疼痛剧烈，请立即前往医院就诊。6.哺乳期女性在检查后48小时内请暂停哺乳，定期排空乳汁并丢弃，48小时后可恢复正常哺乳。7.服用二甲双胍的患者请在检查后48小时复查肾功能，确认无肾损伤后方可恢复用药。8.检查后24小时内请您避免剧烈运动、饮酒、服用镇静催眠类药物，避免劳累。七、知情选择及确认（一）同意接受检查声明我已仔细阅读并充分理解上述全部内容，医护人员已向我详细解释了增强CT检查的目的、必要性、操作过程、潜在风险、注意事项，我所有的疑问均已得到明确解答，不存在任何疑问。我了解接受增强CT检查可能获得的诊疗获益，也清楚知晓可能发生的各种不良反应及风险，经慎重考虑，我自愿选择接受增强CT检查，愿意承担相关风险。我同意在检查过程中若出现任何紧急意外情况，授权医护人员按照医疗诊疗常规采取必要的抢救、治疗措施，由此产生的相关费用及后果由我自行承担。我确认已向医护人员如实告知了我的全部病史、过敏史、用药史、妊娠/备孕/哺乳状态，未隐瞒任何与检查相关的信息，若因我隐瞒信息导致的不良后果，由我自行承担。患