劳动争议仲裁工伤赔偿申请书（3篇）

劳动争议仲裁工伤赔偿申请书（3篇）

劳动争议仲裁工伤赔偿申请书篇1

申请人：_________________

被申请人：_________________

请求事项：_________________

事实和理由：_________________

此致

_____________仲裁委员会

申请人：（签名或盖章）

年月日

附：_________________

一、申请书副本份（按被申请人人数确定份数）;

二、证据份；

三、其他材料份。

劳动争议仲裁工伤赔偿申请书篇2

一次性工伤赔偿协议书

用人单位：

劳动者：

根据中华人民共和国劳动法、中华人民共和国劳动合同法等

法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，

就工伤赔偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条：—年月—日，在工作时发生，导致。

第二条：经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评

定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性赔

偿。

第三条：经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意

由用人单位给予其如下工伤待遇：

(1)后续治疗和康复费用为：—元(前期的医疗费用人单位已

经垫付)；护理费:一元;含住院伙食补助费：—元；交通费：—元；

(2)其他费用(误工费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗

补助金、一次性伤残就业补助金等)为:—元；

(3)以上费用计人民币：—万元。

对于前款约定的赔偿款，甲方应亍本协议生效之日全额支付

给劳动者；

第四条：自本协议生效之日起，月人单位与劳动者之间的劳

动合同关系即行终止解除，各项社会保险关系也同时终止，双方

之间也无其他任何其他债权、债务关系。

第五条：劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理

由向用人单位主张任何赔偿请求。

第六条：本协议约定的前述赔偿为一次性赔偿，劳动者在取

得赔偿款后，同意不再以此为由要求月人单位支付其他费用或者

补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，

应当补偿因此给用人单位造成的经济损失。

第七条：本协叹一式三份，用人单位执二份，劳动者执一份，

具有同等法律效力，自双方签章之日起生效。

用人单位（盖董）：劳动者（签字）：

劳动争议仲裁工伤赔偿申请书篇3

甲方：___________________

乙方：,，身份证号码：

乙方系甲方单位临时聘用的工人，因工作原因于年月

日发生工伤事故，造成乙方受伤。

为妥善处理乙方工伤事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、

《工伤保险条例》、《贵州省工伤保险条例》等有关法律法规,现甲、

乙双方就赔偿问题,在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如

下协议：

一、乙方医疗费用已经由甲方全部支付。甲方另行支付给乙

方一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金

共计人民币元（大写：整），除上述费用外，乙方

不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方工伤赔偿款之

日起，甲、乙方双方同意终结乙方的工伤赔偿纷争，乙方及其近亲

属自愿放弃基于乙方工伤所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼

的权利。

三、乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何

形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;

如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任C

四、付款方式和付款时间

甲方于年月日前支付乙方全部赔偿金元，支付方式为现金支

付，乙方开具收款收条。

五、乙方保证在签署本协议时，已清楚了解自己在协议中的权

利义务，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、本协议自甲、乙双方签字或盖