中医临床常用诊疗记录模板

中医临床常用诊疗记录模板中医诊疗记录，古称“诊籍”，是医师进行临床诊疗活动的原始记录，亦是中医理论与实践相结合的具体体现。一份规范、详实的诊疗记录，不仅能客观反映患者病情变化、医师的诊疗思路与处置方案，更是总结经验、传承学术、提高医疗质量的重要依据。以下结合临床实际，整理常用的中医诊疗记录模板，供同仁参考。一、初诊记录模板患者基本信息：*姓名：*性别：*年龄：*民族：*婚否：*职业：*籍贯/现住址：*联系电话：*就诊时间：年月日时主诉：（患者最主要的痛苦或不适，包括主要症状、部位、性质及持续时间。力求简明扼要，一般不超过20字。）例如：咳嗽咳痰X天，伴发热X天。现病史：（围绕主诉详细记述疾病发生、发展、演变、诊治经过及现在情况。）*发病情况：何时、何地、因何（或无明显诱因）发病，初起症状及其性质、程度、持续时间。*病情演变：症状的加重、减轻或缓解因素，以及新症状的出现情况。*诊治经过：曾在何处就诊，做过何种检查（如血常规、影像学等，简述结果），诊断为何病，用过何种中西药物（具体药名、剂量、用法、疗程）及其他治疗方法，疗效如何，有无不良反应。*目前情况：详细描述当前的主要症状和伴随症状，如寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目、睡眠、精神状态等。既往史：*平素健康状况：良好、一般、较差。*既往患病史：曾患过何种重要疾病（如肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病等），发病时间、诊治情况、转归如何。*外伤史、手术史、输血史。*过敏史：对何种药物或食物过敏。个人史：*生活习惯：有无吸烟、饮酒史，作息情况。*饮食偏嗜：喜寒热、甘苦酸辣等。*职业及工作环境：有无粉尘、毒物接触史。*有无冶游史等。婚育史/月经带下史（女性）：*月经：初潮年龄，周期，经期，经量、色、质，有无痛经、闭经史。末次月经时间。*带下：量、色、质、气味有无异常。*婚育：结婚年龄，配偶健康状况。孕产胎次，有无流产、早产史。家族史：*父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史。四诊资料：*望诊：*神色形态：精神（振奋、萎靡、烦躁等），面色（红润、淡白、萎黄、晦暗等），形态（胖瘦、强弱、体型特点）。*舌象：应详细记录舌质（淡红、淡白、红、绛、紫暗等）、舌苔（厚薄、颜色、干湿、腐腻等）、舌体（胖大、瘦薄、齿痕、裂纹、芒刺等）以及舌下络脉情况。*分泌物、排泄物（如痰、涕、二便等，根据病情需要记录）。*闻诊：*声音：语言清晰度、呼吸声、咳嗽声、呕吐声等有无异常。*气味：口气、痰涕气味、二便气味等。*问诊：（结合现病史中的“目前情况”，系统记录）*寒热：有无恶寒发热，寒热的特点（恶寒重发热轻、发热重恶寒轻、往来寒热等），持续时间，定时与否。*汗：有无自汗、盗汗、大汗、局部汗出等，汗出的时间、部位、性质。*头身：有无头痛、头晕、头重；身痛、肢节痛、麻木、沉重等。*二便：大便次数、性状、颜色、气味，有无腹痛、里急后重；小便次数、量、颜色、清浊、有无尿频尿急尿痛。*饮食口味：食欲、食量，有无口渴，喜冷饮热饮，口味有无异常（苦、酸、甘、辛、咸、淡、腻等）。*胸腹：有无胸闷、胸痛、心悸、胃脘痞满、腹痛、腹胀等。*耳目：有无耳鸣、耳聋、目眩、目赤、目痒、视物模糊等。*睡眠：入睡难易、睡眠深浅、多梦与否、有无失眠、嗜睡。*切诊：*脉象：寸关尺三部，浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩等，以及有无特殊脉象（如弦紧、细数、洪大等），需注明左手、右手。*按诊：根据病情需要，对脘腹、腰背、手足等部位进行触按，记录有无压痛、痞块、温度异常等。辅助检查：（列出重要的、与本病相关的检查结果，如血常规、尿常规、粪常规、生化指标、影像学检查、心电图等。）例如：血常规：WBC×××10^9/L，N××%，L××%。胸片：未见明显异常。中医诊断：*病名：（如：咳嗽病、胃脘痛病、眩晕病等）*证型：（如：风热犯肺证、肝胃不和证、肾精不足证等）治法：（根据证型确立的治疗法则，如：疏风清热，宣肺止咳；疏肝理气，和胃止痛；补肾填精，滋养肝肾等。）处方：*中药处方：（药物组成，君、臣、佐、使，剂量，用法，煎服法，医嘱）例如：桑菊饮加减桑叶10g菊花10g杏仁10g连翘10g桔梗6g甘草6g芦根15g薄荷6g（后下）3剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。医嘱：忌辛辣刺激食物，避风寒，注意休息。*其他治法：（如针灸、推拿、拔罐、食疗等，需详细记录操作方式、穴位、疗程等）例如：针灸取穴：合谷（双）、曲池（双）、列缺（双）。毫针刺，平补平泻，留针20分钟。每日1次，5次为一疗程。医嘱：（包括饮食宜忌、生活调摄、情志调畅、复诊时间等注意事项。）例如：清淡饮食，忌生冷油腻；注意保暖，避免劳累；保持心情舒畅；3日后复诊，不适随诊。医师签名：---二、复诊记录模板患者基本信息：（同初诊，可简述）*姓名：*性别：*年龄：*就诊时间：年月日时*初/上次就诊时间：年月日主诉：（本次就诊的主要目的及主要症状变化情况。）例如：服药后咳嗽减轻，仍有少量咳痰，今日复诊。病情变化与治疗反应：*详细记录自上次就诊以来，患者主要症状、伴随症状的改善情况、变化情况或新出现的症状。*记录上次治疗方案（中药、针灸等）的执行情况，有无不良反应。*饮食、睡眠、二便等一般情况的变化。四诊资料：（重点记录与初诊或上次就诊相比有变化的内容，尤其是舌象、脉象的变化。）*望诊：神色、舌象（重点）等。*闻诊：声音、气味等。*问诊：详细询问症状变化。*切诊：脉象（重点）、按诊等。辅助检查：（如有新做的检查，记录结果。）中医诊断：（如病情无特殊变化，可沿用原诊断；如有变化，需重新确定病名及证型。）*病名：*证型：（如：原风热犯肺证，现余热未清，肺气未宣证）治法：（根据病情变化调整治法，或维持原治法。）处方：*中药处方：（根据病情调整药物、剂量或剂型，或守原方。）例如：上方去薄荷，加浙贝母10g，瓜蒌皮12g。3剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。*其他治法：（根据病情调整针灸穴位、手法、疗程等。）医嘱：（根据当前病情调整注意事项，明确下次复诊时间。）医师签名：---三、针灸/其他非药物疗法记录模板(可单独使用或附于初/复诊记录后)患者基本信息：*姓名：*性别：*年龄：*就诊时间：年月日时*治疗部位/病症：主诉与简要病史：（与本次治疗相关的主要症状及简要病史。）辨证：（病位、病性、证型概述。）治法：（如：疏通经络，调和气血；温经散寒，行气止痛等。）处方/治疗方案：*针灸取穴：（主穴、配穴，左右，穴位代号可酌情使用）例如：主穴：合谷（双）、曲池（双）。配穴：外关（双）、风池（双）。*刺灸法：（毫针、艾灸、拔罐、放血、穴位注射等；具体操作：如毫针刺法（补法、泻法、平补平泻），进针深度，留针时间；艾灸（艾炷灸、艾条灸，壮数或时间）；拔罐（留罐、走罐、闪罐，部位，时间）等。）例如：毫针刺，合谷、曲池用泻法，余穴平补平泻，进针0.5-1.0寸，留针20分钟。*推拿/手法治疗：（部位、手法种类、力度、操作时间、频率等。）例如：患者取俯卧位，于腰骶部施以滚法、按法、揉法，重点按揉肾俞、大肠俞、环跳、委中穴，各穴1分钟，手法由轻至重，以患者能耐受为度。治疗时间约20分钟。*其他疗法：（如穴位贴敷、耳穴压豆、刮痧等，需记录具体操作细节。）治疗过程与反应：（进针时的感觉，得气情况，留针/治疗过程中患者的反应，起针/治疗结束后的即刻反应。）例如：进针后各穴均有酸胀感，留针过程中患者自觉肩背轻松。起针后无不适。医嘱：（治疗后注意事项，如避风寒、忌食、休息、功能锻炼等，下次治疗时间。）例如：治疗后注意保暖，避免剧烈运动；今日勿洗澡；隔日一次，三次为