南宁市青秀区东葛社区卫生服务中心2026年病例书写规范试题

南宁市青秀区东葛社区卫生服务中心2026年病例书写规范试题一、单项选择题（共40题，每题1分，共40分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。以下关于修改时间的描述，正确的是（）。A.只能写日期B.只能写时间C.应当写明具体日期和时间（时、分）D.可以不写时间2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于抢救危重患者，抢救结束后抢救记录的时限要求是（）。A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.12小时内3.住院病历中，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的时限要求是（）。A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者者入院后48小时内4.在南宁市青秀区东葛社区卫生服务中心，对于慢性病患者的随访记录，属于公共卫生服务规范的一部分。根据相关规范，高血压患者随访记录中，若未提及“用药情况”，该记录属于（）。A.完整记录B.不完整记录C.优秀记录D.模糊记录5.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不应超过（）。A.10个字B.15个字C.20个字D.25个字6.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。以下内容中，不属于现病史必须包含内容的是（）。A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者家族遗传史7.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。记录过敏史时，应当书写（）。A.仅写过敏物质名称B.仅写过敏反应表现C.过敏物质名称及过敏反应表现D.写“有过敏史”即可8.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。对于在其他医疗机构所作的检查，应当注明（）。A.检查机构名称及检查日期B.仅注明检查结果C.仅注明检查机构名称D.仅注明检查日期9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。A.每天B.每2天C.每3天D.每周10.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后（）完成。A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内11.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、治疗效果、预后分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）完成。A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.5天内12.交（接）班记录、转科记录可代替（）。A.首次病程记录B.入院记录C.阶段小结D.出院记录13.转出记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室会诊并同意接收后，由转出科室医师书写的记录。转出记录由（）书写。A.转入科室医师B.转出科室医师C.住院医师D.主治医师14.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求（）书写一次。A.每周B.每两周C.每月D.每季度15.抢救记录是指抢救过程的重要记录，应当在抢救结束后（）据实补记。A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内16.有创诊疗操作记录是指在操作过程中及操作完成后，根据实际情况书写的记录。应当在操作完成后（）完成。A.即刻B.2小时内C.6小时内D.12小时内17.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）完成。A.12小时内B.24小时内C.36小时内D.48小时内18.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）完成。A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内19.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。该记录由（）书写。A.经治医师B.实习医师C.护士长D.任何在场医护人员20.电子病历系统应当设置用户身份认证，以下哪项不符合安全要求？（）A.使用用户名+密码B.使用数字证书C.使用指纹识别D.允许多人共用同一账号21.社区卫生服务中心建立的健康档案，其终止日期应为（）。A.患者死亡日期B.患者迁出日期C.档案封存日期D.以上都是22.关于知情同意书，以下说法正确的是（）。A.只需患者本人签字B.患者无法签字时，可由授权委托人签字C.紧急情况下可免签知情同意书D.只需口头告知即可23.在书写病历时，关于医学术语的使用，下列说法正确的是（）。A.可以使用自造的缩写B.必须使用通用的医学术语C.可以使用方言D.可以使用中英文混合但无标准的缩写24.住院号的管理应当遵循（）。A.一号多用B.一号一用C.随机分配D.医师自行编号25.对于复诊患者，门诊病历书中应当重点记录（）。A.既往史B.本次就诊的主要病史和体征C.个人史D.家族史26.表格式病历必须包含（）中要求的所有项目。A.《病历书写基本规范》B.医院内部规定C.科室习惯D.医师个人喜好27.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员名单及专业技术职务、具体讨论意见及（）。A.患者意见B.护士长意见C.主持人小结意见D.家属意见28.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应当有（）。A.仅会诊意见B.仅申请会诊记录C.申请会诊记录和会诊意见D.口头会诊记录29.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。必须在（）完成。A.手术当天B.术前24小时内C.术前48小时内D.术前72小时内30.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后（）完成。A.即刻B.12小时内C.24小时内D.48小时内31.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对的记录。应有（）签名。A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.三方共同32.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当（）。A.术后补记B.术中实时记录C.术前预记录D.护士代记33.输血治疗记录应当记录输血前评估、输血指征、血液成分、血型和数量、输血过程观察情况、输血后疗效评价及（）。A.输血费用B.输血不良反应C.血袋编号D.供血者姓名34.在社区卫生服务中，对于家庭医生签约服务记录，重点应体现（）。A.医院的设备情况B.服务的连续性和综合性C.医师的科研数据D.医院的收入情况35.病历书写应当使用（）。A.红色墨水笔B.蓝黑墨水笔或碳素墨水笔C.铅笔D.圆珠笔（除非专用）36.电子病历的打印版本，应当（）。A.不需要签名B.由打印人签名C.按照手写病历签名要求进行签名D.仅盖章即可37.患者具备完全民事行为能力时，知情同意书应当由（）签署。A.法定代表人B.患者本人C.近亲属D.单位负责人38.住院病历资料应当在患者出院后（）归档保存。A.12小时内B.24小时内C.3个工作日内D.7个工作日内39.关于“复诊时间”的医嘱，下列说法正确的是（）。A.必须写具体日期B.可以写“1周后复诊”C.可以写“随诊”D.以上均可以，但需明确40.社区卫生服务中心的“双向转诊单”中，下转单（转回社区）的主要内容应包括（）。A.住院期间的手术记录B.住院期间的护理记录C.住院治疗经过、出院诊断、后续康复治疗建议及用药情况D.患者的所有化验单原件二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。多选、少选、错选均不得分）41.根据《医疗机构病历管理规定》，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（）。A.门（急）诊病历B.住院病历C.健康体检记录D.医嘱单42.病历书写应当遵循的原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时、完整、规范43.住院病历内容包括（）。A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书44.以下哪些情况需要在病程记录中书写“有创诊疗操作记录”？（）A.胸腔穿刺B.腹腔穿刺C.腰椎穿刺D.静脉采血45.关于“知情同意书”的签署，以下说法正确的有（）。A.手术同意书必须由手术医师签署B.麻醉同意书必须由麻醉医师签署C.特殊检查同意书由实施检查的医师签署D.输血治疗同意书由主治医师签署46.电子病历系统应当满足（）等功能。A.修改痕迹保留B.随意复制粘贴C.用户权限管理D.病历封存47.社区卫生服务中心居民健康档案的主要内容构成包括（）。A.个人基本信息B.健康体检C.重点人群健康管理记录D.其他医疗卫生服务记录48.以下关于“现病史”书写要求的描述，正确的有（）。A.发病时间B.患病以来的主要症状特点C.伴随症状D.发病以来的一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重等）49.出现下列哪些情况时，医师应当在病程记录中及时进行记录？（）A.抢救结束后B.辅助检查结果回报异常时C.更改重要医嘱时D.患者及家属提出主要异议时50.病历书写的时限要求中，属于“24小时内”完成的有（）。A.入院记录B.抢救记录C.出院记录D.死亡记录51.关于“主诉”的书写，以下描述正确的有（）。A.简明扼要B.一般不超过20个字C.应能导出第一诊断D.可以使用诊断术语作为主诉52.下列哪些人员可以在实习医师书写的病历上审阅修改并签名？（）A.注册执业医师B.实习医师同学C.试用期医务人员D.进修医师53.社区卫生服务中心在建立健康档案时，对于高血压患者，需要记录的内容包括（）。A.症状B.体征C.生活方式指导D.用药情况54.病历中“既往史”部分应包括（）。A.既往疾病诊断B.手术名称及时间C.外伤情况D.预防接种史55.电子病历的归档时间要求，以下说法正确的有（）。A.患者出院后24小时内归档B.死亡患者病历在死亡后7天内归档C.归档后电子病历不得修改D.归档后如需修改，必须经过医务科批准并留痕三、判断题（共20题，每题1分，共20分。对的打“√”，错的打“×”）56.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）57.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）58.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（）59.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（）60.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救危重患者时，应当在抢救结束后6小时内完成。（）61.入院记录中的“既往史”如无特殊情况，可以简写为“既往史不详”。（）62.住院病历中的病程记录，可以由实习医师单独书写并签名。（）63.电子病历系统应当设置病历查阅权限，保证病历安全。（）64.患者死亡后，其近亲属有权复印或复制患者的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。（）65.主诉必须使用医学术语，不能使用疾病名称作为主诉。（）66.现病史中应记录发病以来患者的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。（）67.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。所有手术都必须进行术前讨论。（）68.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须有手术者审阅并签名。（）69.出院小结中应包含住院期间的诊疗经过、出院诊断、出院情况及出院医嘱。（）70.社区卫生服务中心的居民健康档案可以随意涂改，只要内容正确即可。（）71.在电子病历系统中，医师修改病历时，系统必须保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容。（）72.输血治疗同意书无需明确输血指征和风险，只需患者签字即可。（）73.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。（）74.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）75.社区卫生服务中心在管理慢病患者时，若患者转诊至上级医院，转诊单中可以不包含社区医生的处理意见。（）四、填空题（共20题，每题1分，共20分）76.病历书写应当使用__________，中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。77.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，__________。78.门诊病历记录分为初诊病历记录和__________记录。79.入院记录的要求之一是：由__________书写。80.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。特点及基本要求与入院记录相同。主诉是记录患者本次入院的主要__________及持续时间。81.患者入院不足24小时出院的，可以书写__________。82.24小时内入出院记录应当于患者出院后__________内完成。83.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化__________书写病程记录，每天至少1次。84.主诉一般以__________字为宜。85.既往史中的过敏史应当记录__________及过敏反应表现。86.辅助检查结果回报后，应当在__________小时内据实在病程记录中记录。87.手术记录应当由__________书写。88.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行检查评估的记录。麻醉术后访视可独立成页，也可在术后__________中连续书写。89.出院医嘱应当包括__________、出院带药、出院后注意事项及复诊时间等。90.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和__________的医疗记录。91.社区卫生服务中心建立居民健康档案时，对于0-6岁儿童，需要建立__________健康管理记录。92.在健康档案中，个人基本信息表包括姓名、性别、出生日期、身份证号、__________、联系电话等。93.慢性病随访记录中，对于血压控制不满意者，应记录__________情况。94.知情同意书分为__________同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书、手术同意书等。95.病历保管期限为：患者住院期间，病历由__________保管。五、综合案例分析题（共5题，每题42分，共210分）96.案例分析一：患者张三，男，65岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气喘1周”于2026年5月20日9:00入院。入院记录由实习医师李四书写，经治医师王五审阅签字。入院记录中“现病史”记录如下：“患者10年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色泡沫痰，量少，无发热、胸痛。每年冬春季发作，持续约3个月。曾诊断为‘慢性支气管炎’。1周前受凉后上述症状加重，伴气喘，活动后明显，无夜间阵发性呼吸困难。遂来我院就诊，门诊拟‘COPD’收入院。”“既往史”记录如下：“否认高血压、糖尿病史。否认手术外伤史。否认药物过敏史。”“体格检查”记录：“T:36.5℃，P:90次/分，R:22次/分，BP:130/80mmHg。神清，精神可。口唇无发绀，颈静脉无怒张。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。心律齐，无杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。”“初步诊断”：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期。问题：(1)请指出该入院记录中存在的优点。（至少两点，6分）(2)请指出该入院记录中存在的不足或错误，并说明理由。（至少三点，12分）(3)假设该患者入院后需要进行胸部CT检查，请写出一份规范的“辅助检查申请单”医嘱格式及主要内容。（8分）(4)假设患者入院第3天，经治医师王五查房认为患者气喘加重，需调整抗生素使用，请写出一段规范的“上级医师查房记录”模板。（16分）97.案例分析二：南宁市青秀区东葛社区卫生服务中心全科门诊，2026年6月1日接诊一位糖尿病患者刘大妈，58岁。刘大妈是签约家庭医生服务的居民，既往有“2型糖尿病”史5年，长期服用“二甲双胍0.5gbid”。本次就诊主诉：“多饮、多尿加重1周”。接诊医师陈医生测量随机血糖为16.5mmol/L。陈医生在门诊病历上书写如下：“患者多饮多尿1周，查血糖高。给与诺和灵30R笔芯，早10u晚10u皮下注射。嘱控制饮食。”随后将信息录入公卫系统慢病随访模块，仅填写了血糖值16.5mmol/L，用药情况未更新。问题：(1)请评价陈医生书写的门诊病历质量，指出存在的问题。（10分）(2)根据社区卫生服务规范，该患者属于哪类重点人群管理？随访记录应包含哪些核心要素？（12分）(3)针对该患者病情变化（口服药改胰岛素），陈医生应当如何处理知情同意问题？请简述流程。（10分）(4)请根据SOAP原则，为该患者书写一份规范的门诊病历初诊或复诊记录。（10分）98.案例分析三：患者李某，男，30岁，因“右下腹痛4小时”急诊就诊。医师查体：右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）。医师初步诊断：“急性阑尾炎”。医师开具急查血常规及腹部超声。检验结果显示：WBC15×10^9/L，N85%。超声提示：阑尾区可见管状低回声，直径1.2cm。医师决定急诊行“腹腔镜下阑尾切除术”。在手术知情同意书中，医师仅在“手术风险”栏勾选了“麻醉意外”、“出血”、“感染”。患者签字后手术。术后第2天，患者出现切口裂开。问题：(1)请分析该病例中医疗文书书写的潜在风险点。（12分）(2)急诊手术的“手术知情同意书”除了基本风险外，还应当重点告知哪些内容？（10分）(3)请写出“手术记录”中应当包含的关键项目。（10分）(4)术后出现“切口裂开”，在病程记录中应当如何记录？请写出一段模拟记录。（10分）99.案例分析四：某社区卫生服务中心进行2026年第一季度病历质量检查。检查员抽查了一份死亡病历。患者王某，因“脑梗死”入院，入院第5天突发心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。抢救记录记录时间为：2026-03-1514:30-15:10。死亡记录记录时间为：2026-03-1516:00。死亡讨论记录记录时间为：2026-03-2214:00。主持人为科主任。参加人员：全科医师3人，护士长1人。讨论内容摘要：一致认为死亡原因为脑疝，救治过程符合规范。问题：(1)该死亡病例的文书书写时限是否符合规范？请逐一分析。（12分）(2)死亡讨论记录的参加人员资质是否符合要求？为什么？（10分）(3)“抢救记录”应当详细记录哪些内容？（10分）(4)假设患者家属对死因有异议，医院在封存病历时应注意哪些文书书写相关的细节？（10分）100.案例分析五：东葛社区卫生服务中心引进了新的电子病历系统。医师张某在使用过程中发现，系统允许直接复制粘贴上一次病程记录的内容，且修改后不留痕迹。另外，张某在书写一份健康档案个人基本信息表时，发现“既往史”栏位是必填项，但患者确实无特殊病史，张某为了快速通过系统校验，随意填写了“否认高血压史”。问题：(1)电子病历系统允许“不留痕迹的修改”是否符合《电子病历应用管理规范》？为什么？（12分）(2)电子病历中“复制粘贴”功能的使用应当遵循哪些原则以防止病历失真？（10分）(3)张某随意填写“否认高血压史”的行为违反了病历书写的哪项基本原则？可能带来什么后果？（10分）(4)假设需要计算该患者的BMI指数，患者身高175cm，体重70kg。请列出计算公式并计算结果（保留一位小数）。（10分）参考答案与解析一、单项选择题1.C[解析]《病历书写基本规范》规定，修改时应当注明修改时间，修改人签名，且时间应当具体到时、分。2.C[解析]抢救危重患者，应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录。3.C[解析]入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4.B[解析]慢病随访记录必须包含症状、体征、用药情况、生活方式指导等，缺项为不完整记录。5.C[解析]主诉简明扼要，一般不超过20个字。6.D[解析]家族史属于既往史或单独项目，不属于现病史。7.C[解析]过敏史必须记录过敏物质名称及反应表现。8.A[解析]外院检查应注明机构名称及日期，以示区分。9.C[解析]对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。10.B[解析]首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。11.B[解析]主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。12.C[解析]交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。13.B[解析]转出记录由转出科室医师书写。14.C[解析]阶段小结每月书写一次。15.A[解析]抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。16.A[解析]有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻完成。17.B[解析]出院记录应当在患者出院后24小时内完成。18.C[解析]死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。19.A[解析]死亡病例讨论记录由经治医师书写，主持人总结。20.D[解析]电子病历系统应当严格用户管理，禁止共用账号。21.D[解析]档案终止日期包括死亡、迁出或封存等。22.B[解析]患者无法签字时，授权委托人或法定代理人可签字。23.B[解析]必须使用通用的医学术语，避免自造缩写。24.B[解析]住院号管理应当遵循一号一用原则。25.B[解析]复诊重点记录本次就诊情况。26.A[解析]表格式病历必须包含规范要求的所有项目。27.C[解析]讨论记录最后应有主持人小结意见。28.C[解析]会诊记录包含申请记录和会诊意见两部分。29.B[解析]术前小结应在术前24小时内完成。30.C[解析]手术记录应当在术后24小时内完成。31.D[解析]手术安全核查记录必须由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同签名。32.B[解析]麻醉记录应当术中实时记录。33.B[解析]输血记录必须记录不良反应情况。34.B[解析]家庭医生签约服务重点体现服务的连续性和综合性。35.B[解析]病历书写应当使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔（电子病历除外）。36.C[解析]电子病历打印版应视为手写病历，需签名。37.B[解析]具备完全民事行为能力的患者应本人签署。38.C[解析]住院病历资料应当在患者出院后3个工作日内归档。39.D[解析]复诊时间医嘱应明确，具体日期或相对时间均可，但需清晰。40.C[解析]下转单应包含出院诊断、治疗经过、康复及用药建议。二、多项选择题41.ABCD[解析]病历范围包括门急诊、住院、体检及各类医疗文书。42.ABCD[解析]客观、真实、准确、及时、完整、规范是病历书写的基本原则。43.ABCD[解析]住院病历包含首页、入院记录、病程记录、知情同意书等。44.ABC[解析]静脉采血通常不属于有创诊疗操作记录范畴（除非是深静脉置管等），常规采血在护理记录体现。45.ABC[解析]各类同意书应由实施该项操作的相应资质医师签署。46.ACD[解析]电子病历系统应保留痕迹、管理权限、支持封存，不应随意复制粘贴。47.ABCD[解析]居民健康档案包含个人基本信息、体检、重点人群管理及其他记录。48.ABCD[解析]现病史包含起病、症状特点、伴随症状及一般情况。49.ABCD[解析]抢救、检查异常、更改医嘱、患方异议均需及时记录。50.AC[解析]入院记录和出院记录是24小时内完成。抢救记录是6小时，死亡记录是24小时，但题目问的是“属于24小时”，AC最准确。注意D死亡记录也是24小时，但通常考察重点在AC。此处修正：ACD均为24小时内。但标准规范中抢救是6小时。故选ACD。51.AC[解析]主诉应简明、导出第一诊断。一般不超过20字，不是绝对。一般不用诊断术语，除非无症状。52.A[解析]只有注册执业医师有审签权。53.ABCD[解析]高血压随访必须包含症状、体征、生活方式、用药。54.ABCD[解析]既往史涵盖疾病、手术、外伤、预防接种等。55.AC[解析]归档后电子病历原则上不得修改，特殊情况需严格审批。三、判断题56.√[解析]实习/试用期医务人员书写的病历必须经注册医务人员审改签名。57.√[解析]规范要求使用阿拉伯数字、24小时制。58.×[解析]应当是6小时内据实补记。59.√[解析]符合知情同意法律规定。60.×[解析]抢救危重患者应在抢救结束后6小时内完成。61.×[解析]除非确实无法获得，否则不能随意写“不详”，需努力询问。62.×[解析]实习医师不能单独签名，必须经上级医师审改签名。63.√[解析]电子病历系统必须设置权限管理。64.√[解析]符合《医疗事故处理条例》复印范围。65.×[解析]特殊情况下（如无症状入院化疗），可使用诊断名称作为主诉。66.√[解析]一般情况是现病史必要组成部分。67.×[解析]并非所有手术都必须进行术前讨论，但病情较重或手术难度较大的必须进行。68.√[解析]特殊情况下可由第一助手书写，手术者签名。69.√[解析]出院小结应包含诊疗经过、诊断、情况及医嘱。70.×[解析]健康档案同样严禁涂改。71.√[解析]电子病历修改必须保留痕迹。72.×[解析]必须明确指征和风险。73.√[解析]�嘱要求准确、清楚，具体到分钟。74.√[解析]口头医嘱执行流程及补记要求。75.×[解析]转诊单必须包含社区医生的处理意见和转诊原因。四、填空题76.蓝黑墨水笔或碳素墨水笔77.修改人签名78.复诊病历79.经治医师80.症状（或体征）81.24小时内入出院记录82.24小时83.随时84.2085.过敏物质86.2487.手术者88.首次病程记录（或病程记录）89.出院诊断90.复制（或重现）91.儿童92.现住址93.用药调整94.特殊检查95.医疗机构（或病区）五、综合案例分析题96.答案：(1)优点：病历书写格式基本规范，包含了现病史、既往史、体格检查、初步诊断等基本要素。现病史描述逻辑清晰，按时间顺序记录了起病、发作特点、加重诱因及本次就诊情况。体格检查描述较为详细，抓住了COPD的典型体征（桶状胸、过清音、哮鸣音）。(2)不足或错误：资质与签名问题：题目提到“入院记录由实习医师李四书写，经治医师王五审阅签字”。虽然规范允许实习医师书写，但必须在24小时内完成。题目未明确完成时间，但若仅由实习医师书写而未明确标注“实习医师”身份或仅由王五签字而未体现李四书写过程，可能存在形式瑕疵。更重要的是，入院记录通常由经治医师书写，实习医师书写后，审改医师必须签名。主诉缺失：提供的文本中直接开始写“现病史”，未列出“主诉”。主诉是入院记录的必备项目。现病史细节：现病史中提及“曾诊断为慢性支气管炎”，但未提及具体的诊疗过程（如用药情况），对于慢病患者，既往治疗史对本次诊疗有参考价值。诊断依据不足：虽然列出了初步诊断，但入院记录通常应有“诊断依据”栏目，简要列出支持诊断的要点。(3)辅助检查申请单医嘱格式及内容：格式：长期/临时医嘱（CT通常为临时），日期，时间。内容：名称：胸部CT平扫（必要时增强）目的：明确肺部病变性质，评估肺气肿及有无并发症（如肺炎、肺大泡）。注意：去除金属异物，碘过敏试验（如增强）。签名：医师签名。(4)上级医师查房记录模板：2026-05-2310:00王五主治医师查房记录今日王五主治医师查房。患者诉气喘较前加重，夜间可平卧。查体：T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神清，桶状胸，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在哮鸣音，较前增多。心律齐。王五主治医师指示：患者目前COPD急性加重期，气喘加重，考虑合并感染或气道痉挛加重。嘱：1.完善血常规、CRP、PCT检查，评估感染指标；2.调整抗生素：将头孢呋辛钠升级为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染；3.加强雾化吸入解痉平喘治疗（布地奈德+特布他林）；4.密切观察患者呼吸情况，必要时查血气分析。上级医师/住院医师签名：王五/李四97.答案：(1)存在问题：过于简单：未记录现病史的详细情况（如伴随症状、饮食控制情况、睡眠、大小便等）。查体记录缺失：未记录体格检查结果（如身高体重、BMI、足背动脉搏动等）。诊断未列出：直接写处理，未书写初步诊断或复诊诊断。医嘱不规范：“诺和灵30R笔芯”未写明具体剂量单位及用法（虽写了早晚各10u，但未注明注射部位、是否监测血糖等）。违反慢病管理规范：公卫系统未更新用药情况，导致健康档案连续性中断。(2)管理类型及核心要素：管理类型：2型糖尿病健康管理（慢病管理）。核心要素：症状、体征（身高、体重、BMI、腰围、血压、足背动脉等）、生活方式指导（饮食、运动、吸烟、饮酒）、辅助检查（血糖、糖化血红蛋白等）、用药情况、转诊情况、下次随访日期。(3)知情同意处理流程：向患者及家属详细解释病情：目前口服药效果不佳，血糖控制差，有并发症风险。解释胰岛素治疗的必要性、获益及风险（低血糖风险、体重增加、注射局部反应等）。告知胰岛素注射方法、储存方法及费用。签署“胰岛素治疗知情同意书”或相关专项告知书。确保患者或被授权人签字，医师签字，并注明日期时间。(4)SOAP格式门诊病历：S（主观资料）：患者多饮、多尿加重1周。现服用二甲双胍0.5gbid。无发热、视物模糊，无四肢麻木。O（客观资料）：查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。BMI24.5kg/m²。双足背动脉搏动正常。随机指尖血糖：16.5mmol/L。A（评估）：2型糖尿病，血糖控制不佳。可能存在胰岛素抵抗或B细胞功能减退。P（计划）：1.停用二甲双胍（或联用，视具体方案，此处示例为换用）。2.予诺和灵30R笔芯，早10U、晚10U皮下注射，餐前30分钟。3.指导胰岛素注射技术及低血糖识别处理。4.嘱患者严格糖尿病饮食，适量运动。5.嘱监测空腹及三餐后2小时血糖，3天后复诊调整剂量。6.已签署知情同意书。98.答案：(1)潜在风险点：知情同意书风险：仅勾选通用风险，未告知“切口裂开”这一特定风险。术后发生切口裂开易引发纠纷，被认为告知不全。病历完整性：急诊病历中，若未详细记录术前查体与家属沟通过程，一旦术后出现问题，举证困难。诊断依据：虽然检查支持阑尾炎，但病历中应体现鉴别诊断过程（如与输尿管结石