山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)考试试题(含答案)

山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)考试试题(含答案)一、单选题（共40题，每题1分）1.根据《山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)》，病历书写应当遵循的基本原则不包括（）。A.客观B.真实C.准确D.盈利性E.及时2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于抢救危重患者，应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.12D.24E.483.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.48E.724.2025年版规范特别强调，电子病历系统应当设置（）功能，确保病历修改的痕迹可以被追溯。A.自动删除B.痕痕管理C.随意复制D.模板覆盖E.批量修改5.患者入院不足24小时出院的，可以书写（），内容需包含入院记录的主要要素。A.24小时内入出院记录B.门诊病历C.急诊留观记录D.转科记录E.阶段小结6.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96E.1207.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.5E.78.手术记录应当在术后（）小时内由手术者书写完成。A.8B.12C.24D.48E.729.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容不包括（）。A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.术后医嘱E.患者家属意见10.根据2025年版规范，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.12D.24E.4811.疑难病例讨论记录内容不包括（）。A.讨论日期B.参加人员姓名及专业技术职务C.具体讨论意见D.主持人小结E.患者隐私信息的详细家庭住址12.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）小时内完成。A.12B.24C.36D.48E.7213.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48E.7214.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）周内完成。A.1B.2C.3D.4E.515.电子病历的归档时间，通常要求在患者出院或死亡后（）个工作日内完成归档。A.3B.5C.7D.10E.1516.医师开具医嘱时，除特殊情况外，医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个信息，并注明（）。A.药品价格B.医生职称C.停止时间D.患者籍贯E.药品生产厂家17.2025年版规范规定，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员（）。A.审阅并签字B.修改并重写C.审阅、修改并签字D.口头同意即可E.无需处理18.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。A.刮、粘、涂B.划线C.旁注D.重写E.电子系统修正19.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签字。A.主治医师B.护士长C.法定代理人D.同事E.朋友20.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由（）签署的文书。A.护士B.患者或其授权人C.血库工作人员D.科室主任E.医务处负责人21.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由（）签署的文书。A.实施操作的医师B.患者或其授权人C.科室护士D.医院行政部门E.设备供应商22.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构（）审阅、修改并签名。A.实习医师B.试用期人员C.注册的医务人员D.进修人员E.研究生23.住院病历首页应当于患者出院后（）小时内完成归档。A.12B.24C.48D.72E.9624.2025年版规范要求，医疗机构应当建立电子病历的（），确保电子病历系统的安全运行。A.商业推广机制B.身份认证机制C.公开分享机制D.随意编辑机制E.第三方销售机制25.医务人员在医疗活动中发现传染病疫情或者疑似传染病疫情时，应当依法依规填写（）。A.门诊病历B.住院病历C.传染病报告卡D.转诊记录E.会诊记录26.2025年版规范中，对于电子病历的复制粘贴功能提出了严格限制，要求复制的内容必须经过（）后方可使用。A.护士长批准B.科室主任批准C.审阅、修改D.医务处备案E.系统自动校验27.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求住院时间超过（）个月的患者应当有阶段小结。A.1B.2C.3D.4E.628.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。其中，转入记录由（）书写。A.转出科室医师B.转入科室医师C.主治医师D.住院总医师E.值班医师29.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。应当在（）完成。A.术前24小时内B.术前48小时内C.术前72小时内D.术前即刻E.术前讨论后30.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，麻醉记录应当（）。A.术前预写B.术后补记C.即时完成D.次日完成E.护士代写31.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式及麻醉等内容进行核查的记录，应当（）。A.术后补签B.术前一日签署C.即时签署D.次日签署E.无需签署32.2025年版规范强调，电子病历系统应当设置（）时限提醒功能，提示医务人员按时完成病历书写。A.病历归档B.病历书写C.医嘱执行D.费用结算E.药品领取33.医疗机构应当严格限制病历的复印、复制范围。复印或者复制病历资料时，应当有（）在场。A.医务人员B.保卫人员C.患者家属D.医院领导E.保险公司人员34.申请人为患者代理人的，医疗机构应当要求其提供（）及其法定代理人的身份证件。A.患者本人的身份证件B.代理人的身份证件C.户口本D.结婚证E.单位证明35.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在（)小时内按规定完成复印或复制。A.6B.12C.24D.48E.7236.2025年版规范规定，电子病历的存储期限不得少于（）年。A.10B.15C.20D.30E.永久37.医疗机构变更名称时，所保管的病历资料应当由（）继续保管。A.原机构B.变更后的机构C.卫生行政部门D.档案局E.第三方机构38.病历书写中涉及的计量单位，应当使用（）。A.英制单位B.市制单位C.法定计量单位D.随意单位E.旧制单位39.2025年版规范新增了对AI辅助书写病历的要求，AI生成的内容必须经过（）审核确认后方可作为正式病历内容。A.护士B.实习生C.具有执业资格的医师D.病案室管理员E.软件工程师40.医疗机构应当建立病历质量评定标准，对病历书写实行（）管理。A.终末质量B.环节质量C.终末质量与环节质量相结合D.抽样质量E.经验质量二、多选题（共20题，每题2分）41.根据《山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)》，病历书写的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整42.下列哪些情况需要书写知情同意书？（）A.手术治疗B.特殊检查C.特殊治疗D.实验性临床医疗E.常规静脉输液43.病历资料包括（）。A.门诊病历B.住院病历C.体温单D.医嘱单E.辅助检查报告单44.2025年版规范规定，电子病历系统应当具备的功能包括（）。A.痕痕管理B.身份识别C.时间戳记录D.数据备份E.自动生成虚假数据45.下列哪些记录应当在操作或治疗后即时完成？（）A.抢救记录B.手术记录C.麻醉记录D.术后首次病程记录E.阶段小结46.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房记录D.会诊意见E.医师签名47.2025年版规范强调，严禁在病历书写中出现的行为有（）。A.伪造病历B.篡改病历C.涂改病历D.未经审阅的AI生成内容直接使用E.正常的修改与补记48.有权复印或者复制病历资料的人员包括（）。A.患者本人B.患者授权的代理人C.死亡患者近亲属D.保险机构E.公安机关49.死亡病例讨论记录的内容包括（）。A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名C.死亡原因D.经验教训E.患者生前的秘密爱好50.2025年版规范对电子病历归档的要求包括（）。A.按规定时限归档B.归档后不得修改C.确保数据不可篡改D.建立备份机制E.可以随意删除归档病历51.住院病历内容包括（）。A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.体温单E.医嘱单52.下列关于医嘱书写的说法，正确的有（）。A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个信息C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救时可以下达口头医嘱，但需补记E.医嘱可以由护士代写53.2025年版规范要求，医疗机构应当建立病历管理制度，包括（）。A.病历的建立B.病历的书写C.病历的保管D.病历的借阅E.病历的复印与复制54.辅助检查报告单是指由辅助检查科室出具的，反映患者辅助检查结果的文书。包括（）。A.心电图B.超声波C.CTD.MRIE.病理检查报告55.2025年版规范中，对于“危急值”报告与记录的要求是（）。A.接获危急值报告后，应当立即记录B.记录内容包括：检查日期、患者姓名、检查项目、检查结果等C.必须在6小时内完成相关处置D.处置后应当在病程记录中体现E.可以忽略非工作时间的危急值56.下列关于“术前讨论”的说法，符合2025年版规范的有（）。A.所有手术病例必须进行术前讨论B.讨论内容包括手术指征、手术方案、风险评估等C.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务D.记录具体讨论意见及主持人小结E.术前讨论应当在术前完成57.电子病历的修改应当遵循（）。A.留下修改痕迹B.注明修改时间C.注明修改人签名D.保持原记录可辨E.可以直接覆盖原数据58.2025年版规范要求，医疗机构应当对病历质量进行评价，评价指标包括（）。A.病历书写的及时性B.病历内容的完整性C.病历记录的真实性D.病历书写的规范性E.病历纸张的厚度59.下列关于“转科记录”的说法，正确的有（）。A.转出记录由转出科室医师书写B.转入记录由转入科室医师书写C.转出记录内容包括患者病情、诊疗经过、转出理由等D.转入记录内容包括转入后的诊疗计划等E.转科无需经过转入科室同意60.2025年版规范强调保护患者隐私，下列行为被禁止的有（）。A.在公共场合谈论患者病情B.将病历信息随意发布在社交媒体C.未经授权向科研机构提供患者病历D.医疗机构内部正常的质控查阅E.向患者本人提供其病历复印件三、判断题（共20题，每题1分）61.2025年版规范允许医务人员为了提高效率，直接复制其他患者的病历内容，稍作修改后使用。（）62.患者住院时间不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（）63.电子病历归档后，如果发现明显错误，可以直接在系统中修改无需留痕。（）64.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。（）65.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。（）66.实习医师、试用期医师书写的病历，不需要上级医师审阅签字。（）67.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但手术者必须签字。（）68.医疗机构可以因科研需要，直接使用未去标识化的电子病历数据。（）69.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（）70.死亡病例讨论应当在患者死亡后一周内完成。（）71.2025年版规范要求，电子病历系统应当具备防止未授权用户访问的功能。（）72.知情同意书一旦签署，医生就不再需要履行告知义务。（）73.病历保管期限，住院病历自患者最后一次出院之日起不少于30年。（）74.医师下达口头医嘱后，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师即刻据实补记医嘱。（）75.电子病历的打印件不具有法律效力，必须以电子数据为准。（）76.阶段小结应当在患者住院时间超过1个月时书写。（）77.医疗机构及其医务人员不得随意泄露患者隐私，但可以向保险公司提供全部病历。（）78.输血治疗同意书应当包括输血指征、拟输血成分、输血风险等内容。（）79.2025年版规范鼓励使用人工智能辅助病历书写，但强调“人机协同，以人为主”。（）80.病历书写中出现的错字，可以使用涂改液覆盖后重新书写。（）四、填空题（共10题，每题1分）81.病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明__________、修改人签名。82.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、__________小时内入院出院记录。83.2025年版规范明确规定，电子病历系统应当为操作人员提供__________识别手段，确保操作行为的可追溯性。84.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在__________组织下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。85.2025年版规范要求，医疗机构应当建立电子病历的__________机制，定期对电子病历数据进行备份，并确保备份数据的恢复能力。86.申请人为患者代理人的，医疗机构应当要求其提供患者本人的__________及其代理人的身份证件。87.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行检查评估的记录，应当在术后__________小时内完成。88.2025年版规范新增条款，要求医疗机构对病历书写质量进行__________，并与医务人员的绩效考核挂钩。89.医疗机构复印或者复制病历资料时，应当复印或者复制__________，并加盖证明印记。90.2025年版规范强调，电子病历的修改权限应当与__________相匹配，禁止越权修改。五、简答题（共5题，每题5分）91.简述《山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)》中规定的病历书写基本要求。92.根据2025年版规范，哪些医疗活动必须签署知情同意书？请列举至少5项。93.简述电子病历系统在保障病历真实性、完整性方面应具备哪些主要功能？94.根据2025年版规范，简述“危急值”报告与记录的流程。95.2025年版规范对实习医务人员、试用期医务人员书写的病历有何具体规定？六、案例分析题（共2题，每题10分）96.案例一：患者张某，男，45岁，因急性腹痛入院。入院后由值班医师李某（试用期医师，未取得执业证书）书写了入院记录。次日，主治医师王某进行了查房，但未审阅入院记录。第三天，患者行“急性阑尾炎切除术”，由主治医师王某主刀，第一助手赵某书写了手术记录，但王某未签字。术后患者出现并发症，家属要求复印病历。病案室在复印时，发现手术记录中手术者签名缺失。请结合《山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)》，分析上述案例中存在哪些违规行为？并说明正确的做法。97.案例二：某医院内科医师在使用电子病历系统时，为了节省时间，直接复制了上一名患有同种疾病患者的病历主诉和现病史，仅修改了姓名和年龄，未仔细核对具体症状差异。同时，该医师在夜间查房后，未及时书写病程记录，而是在一周后患者出院前，一次性补写了所有病程记录，且所有记录的创建时间均显示为补记当天的同一时间。医院质控科在抽查时发现了这一问题。请根据《山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)》，分析该医师的行为违反了哪些病历书写原则？电子病历系统在防止此类问题上应发挥什么作用？参考答案与详细解析一、单选题1.【答案】D【解析】病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，与盈利性无关。2.【答案】B【解析】门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者，应当在抢救结束后6小时内据实补记。3.【答案】C【解析】入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4.【答案】B【解析】2025年版规范强调电子病历的痕迹管理，确保修改可追溯。5.【答案】A【解析】患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。6.【答案】B【解析】主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。7.【答案】C【解析】对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。8.【答案】C【解析】手术记录应当在术后24小时内由手术者书写完成。9.【答案】E【解析】术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意事项等，不包括家属意见。10.【答案】B【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。11.【答案】E【解析】讨论记录应包含讨论日期、参加人员、讨论意见、主持人小结等，不应包含与诊疗无关的详细隐私（如家庭住址，除非必要）。12.【答案】B【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。13.【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。14.【答案】B【解析】死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。15.【答案】C【解析】电子病历的归档时间，通常要求在患者出院或死亡后7个工作日内完成归档。16.【答案】C【解析】医嘱内容应当注明停止时间。17.【答案】C【解析】实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过注册医务人员审阅、修改并签字。18.【答案】A【解析】不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。19.【答案】C【解析】患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。20.【答案】B【解析】知情同意书由患者或其授权人签署。21.【答案】B【解析】特殊检查、特殊治疗同意书由患者或其授权人签署。22.【答案】C【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。23.【答案】B【解析】住院病历首页应当于患者出院后24小时内完成归档。24.【答案】B【解析】医疗机构应当建立电子病历的身份认证机制。25.【答案】C【解析】发现传染病疫情时，应当填写传染病报告卡。26.【答案】C【解析】复制的内容必须经过审阅、修改后方可使用。27.【答案】A【解析】住院时间超过1个月的患者应当有阶段小结。28.【答案】B【解析】转入记录由转入科室医师书写。29.【答案】A【解析】术前小结应当在术前24小时内完成。30.【答案】C【解析】麻醉记录应当即时完成。31.【答案】C【解析】手术安全核查记录应当即时签署。32.【答案】B【解析】电子病历系统应当设置病历书写时限提醒功能。33.【答案】A【解析】复印或者复制病历资料时，应当有医务人员在场。34.【答案】B【解析】申请人为患者代理人的，应当提供患者本人的身份证件及其法定代理人的身份证件（此处指代理人自己的身份证件及患者授权委托书等）。题目中选项B“代理人的身份证件”是必须提供的，结合题意选B最贴切。35.【答案】C【解析】医疗机构受理申请后，应当在24小时内完成复印或复制。36.【答案】D【解析】电子病历的存储期限不得少于30年。37.【答案】B【解析】医疗机构变更名称时，所保管的病历资料应当由变更后的机构继续保管。38.【答案】C【解析】病历书写中涉及的计量单位，应当使用法定计量单位。39.【答案】C【解析】AI生成的内容必须经过具有执业资格的医师审核确认。40.【答案】C【解析】对病历书写实行终末质量与环节质量相结合管理。二、多选题41.【答案】ABCDE【解析】病历书写原则包括客观、真实、准确、及时、完整。42.【答案】ABCD【解析】手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗均需知情同意。常规静脉输液一般不需要专门签署知情同意书（除非特殊药物）。43.【答案】ABCDE【解析】病历资料涵盖所有医疗文书。44.【答案】ABCD【解析】电子病历系统应具备痕迹管理、身份识别、时间戳、数据备份功能，严禁自动生成虚假数据。45.【答案】ABCD【解析】抢救、手术、麻醉、术后首次病程记录需即时完成。阶段小结是定期完成。46.【答案】ABCDE【解析】病程记录包含病情变化、辅助检查结果意义、上级医师查房、会诊意见及签名。47.【答案】ABCD【解析】严禁伪造、篡改、涂改病历及未经审阅使用AI内容。48.【答案】ABCDE【解析】患者本人、代理人、近亲属、保险机构（持相关证明）、公安机关（持相关证明）均有权复印。49.【答案】ABCD【解析】死亡病例讨论包括日期、人员、原因、教训，不包括患者秘密爱好。50.【答案】ABCD【解析】电子病历归档后不可修改，需确保不可篡改并建立备份。51.【答案】ABCDE【解析】住院病历包含入院记录、病程记录、知情同意书、体温单、医嘱单等。52.【答案】ABCD【解析】医嘱应准确、清晰、单项；一般不下口头医嘱，抢救除外；医嘱由医师下达。53.【答案】ABCDE【解析】病历管理制度涵盖建立、书写、保管、借阅、复印复制全过程。54.【答案】ABCDE【解析】辅助检查报告单包括心电图、超声、CT、MRI、病理等。55.【答案】ABD【解析】接获危急值应立即记录，记录内容包括日期、姓名、项目、结果；处置后记录于病程。选项C“必须在6小时内完成相关处置”过于宽泛，应立即处置；选项E错误。56.【答案】ABCDE【解析】所有手术需术前讨论，内容包括指征、方案、风险；记录要素齐全；术前完成。57.【答案】ABCD【解析】电子病历修改需留痕、注时间、注签名、保原貌，不可直接覆盖。58.【答案】ABCD【解析】评价指标包括及时性、完整性、真实性、规范性，不包括纸张厚度。59.【答案】ABCD【解析】转出由转出科写，转入由转入科写；内容要素齐全；需经转入科同意。60.【答案】ABC【解析】禁止泄露隐私、社交媒体发布、未经授权提供。内部质控和向患者提供复印件是合规的。三、判断题61.【答案】错误【解析】严禁复制其他患者病历内容，仅限复制本人同一患者病历中的相同信息，且需审核。62.【答案】正确【解析】患者住院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录。63.【答案】错误【解析】归档后病历不得修改。64.【答案】正确【解析】抢救结束后6小时内补记。65.【答案】正确【解析】病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。66.【答案】错误【解析】实习、试用期医师书写的病历，必须由上级医师审阅签字。67.【答案】正确【解析】手术记录必须由手术者书写，特殊情况由第一助手写但手术者必须签字。68.【答案】错误【解析】科研需要使用病历必须经过伦理审查且去标识化。69.【答案】正确【解析】门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。70.【答案】正确【解析】死亡病例讨论应当在患者死亡后一周内完成。71.【答案】正确【解析】电子病历系统应当具备防止未授权用户访问的功能。72.【答案】错误【解析】签署同意书不代表免除告知义务，过程中如有变化仍需告知。73.【答案】正确【解析】住院病历保管期限自最后一次出院之日起不少于30年。74.【答案】正确【解析】口头医嘱需复诵，抢救结束后即刻补记。75.【答案】错误【解析】电子病历的打印件经盖章后具有法律效力。76.【答案】正确【解析】住院时间超过1个月时书写阶段小结。77.【答案】错误【解析】向保险公司提供病历需患者授权或法定程序，不可随意提供。78.[答案】正确【解析】输血同意书应包含指征、成分、风险等。79.【答案】正确【解析】2025年版规范鼓励AI辅助但强调人机协同，以人为主。80.【答案】错误【解析】严禁使用涂改液，应双线划在错字上修改。四、填空题81.【答案】修改时间82.【答案】2483.【答案】电子签名（或用户名/密码/生物特征等）84.【答案】上级医师（或科室主任）85.【答案】数据备份86.【答案】身份证件（或授权委托书）87.【答案】7288.【答案】全程监控（或动态监管/绩效考核）89.【答案】病历资料（或相关病历资料）90.【答案】医务人员权限（或操作权限）五、简答题91.【答案】根据《山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)》，病历书写基本要求如下：(1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。(3)病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(4)病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(6)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。(7)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。(8)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。(9)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。92.【答案】根据2025年版规范，必须签署知情同意书的医疗活动包括：(1)各种手术、麻醉及有创操作；(2)输血治疗；(3)特殊检查（如内镜检查、介入诊疗等）；(4)特殊治疗（如化疗、放疗等）；(5)实验性临床医疗；(6)使用高费用或高风险的药品、耗材；(7)可能对患者造成较大伤害或风险的诊疗措施；(8)法律法规规定的其他需要知情同意的情形。93.【答案】电子病历系统在保障病历真实性、完整性方面应具备以下主要功能：(1)身份认证功能：对操作者进行身份识别，如用户名/密码、数字证书、生物识别等。(2)权限管理功能：根据医务人员职务、科室等分配不同的读写、修改、打印权限。(3)痕痕管理功能：记录病历的创建、修改、归档等操作日志，保留修改痕迹，确保修改可追溯。(4)时间戳功能：为每一步操作记录精确的时间。(5)数据备份与恢复功能：定期备份，防止数据丢失，且能验证数据完整性。(6)电子签名功能：确保签名的法律效力。(7)防篡改功能：采用技术手段防止电子病历数据被非法篡改。94.【答案】根据2025年版规范，“危急值”报告与记录流程如下：(1)检查科室发现危急值后，应立即确认检验/检查结果，并在系统内确认。(2)检查科室立即电话通知临床科室，告知危急值结