老年冠心病心脏康复的风险评估与干预策略

老年冠心病心脏康复的风险评估与干预策略（全文）

目前，心血管疾病已成为威胁人类健康、引起死亡的首要原因［1］。冠

心病是中老年人最常见的心血管疾病，其发病率及死亡率呈逐年递增的趋

势。美国一项对60万老年冠心病患者随访5年的研究显示，心脏康复能

使老年冠心病患者的病死率降低21%〜34%,而且康复次数与病死率、

心血管风险的发生在一定范围内呈剂量-反应关系［2-3］。运动康复是心

脏康复的核心内容，能改善患者的心肺功能并提高运动耐力，但运动康复

也存在一定风险，主要为心脑血管意外事件，包括脑梗死、脑出血、心律

失常、心肌梗死、心脏骤停和死亡等［4-9］o因此，对于老年冠心病患者,

在心脏康复治疗前进行风险评估并制定相应的干预策略，对于降低心脏康

复风险、提高康复疗效具有重要的临床意义。

一、心脏康复的定义和意义

心脏康复是指以医学评估为基础，通过五大核心处方（即药物处方、

运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和危险因素管理）的联合干预，

为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期及整个生命过程中提供生理、

心理和社会的全面及全程管理服务和关爰［10・12］。冠心病心脏康复是一

种以运动康复为核心的康复方式，能改善冠心病患者的心肺功能［13］,提

高运动耐量、改善心瘁恢复能力［14-15］,减少术后并发症［16］,改善患

者焦虑、抑郁情绪［17］,降低冠心病患者的病死率和再住院率，提高生活

质量和改善预后［18］。

二.老年冠心病心脏康复的风险与挑战

老年冠心病具有如下特点：症状不典型、易漏诊，增龄诱发多种危险

因素合并效应，多病共存、用药种类多,血运重建效果差易引起出血、感

染等，为心脏康复的开展带来了极大的挑战。

(-)老年冠心病患者心脏康复参与率低、失访率高：一项针对267

427例年龄〉65岁的急性心肌梗死患者为期30d的随访研究发现，急

性心肌梗死患者参与心脏康复的比例约为13.9%，其中〉80岁的患者比

例仅为对于高龄老年患者，其认知功能下降、对心脏康复认识

不足是造成参与率低的主要原因。

(二)老年冠心'病患者运动康复风险升高：运动本身可增加冠心病患

者心肌耗氧、缩短冠状动脉灌注时间、诱导心'律失常的发生，同时运动康

复也可引起心肌梗死、脑梗死、心脏骤停等的发生［4・9］。而增龄相关的

心肺功能减退、运动能力下降、衰弱状态、运动耐量下降等因素也使得老

年患者发生运动不良事件的风险增高。另外，生理性退行性变以及骨量丢

失、肌肉萎缩，也会增加老年人跌倒及急性心脑血管事件的发生风险［20］。

因此，康复治疗前应全面评估老年患者的整体状况，制定心脏康复的个体

化方案。

（三）老年冠心病心脏康复的风险评估及干预策略：分为I、n、in

期心脏康复治疗，包括院内康复期、院外早期康复（门诊康复期）及院外

长期康复期。

l.i期心脏康复的风险评估及干预策略

（1）病史、危险因素的评估及干预策略：I期心脏康复是心脏功能

恢复、建立康复意识、进行康复宣教等的关键时期。根据《中国冠心病康

复与二级预防专家共识》［21］,首先需明确患者的冠心病诊断，再综合其

他诊断、症状及治疗情况，通过患者调查表及冠心病危险因素调查表进行

初期评估（包括现存疾病、临床表现、既往史、用药情况、治疗效果、吸

烟情况、血脂水平、体质指数、嗜酒、压力、衰弱状态、认知功能及心理

相关问题和体力活动等），以期全面了解患者的一般状态及病情，为I期

心脏康复的制定提供依据。

高风险。临床上主要采用托马斯跌倒风险评估量表［33］、摩尔斯跌倒评估

量表和HendrichII量表评估跌倒风险［20,33-36］,但因上述3种量表

忽略了环境因素等外在因素，存在一定局限性，故更适合评估在院患者的

映到风险。

干预策略：老年冠心病患者跌倒可能会发生骨折、脏器损伤以致长期

卧床，继而增加下肢静脉血栓、压疮、肌肉萎缩等风险，甚至造成心理障

碍及社会功能障碍［37-38］。因此在完善运动康复前的临床评估外，应加

强步态平衡锻炼、制定个体化的运动方案等措施预防跌倒发生［20,3”老

年冠心病患者在心脏康复时，应选择在光线充足、平坦而不滑的地面、无

障碍物通道且设有扶手等条件下进行，并需配备心电及血压监护［21］,方

便医护人员观察运动中的心电指标参数，必要时建议康复师进行一对一指

导［40］0老年患者跌倒所致的身体损伤、心理及社交功能障碍不可忽略，

否则将会对日后心脏康复的实施带来阻碍，康复人员应重视对患者跌倒风

险的评估，以便选择合适的运动方案避免跌倒发生。

2.II期心脏康复的风险评估及干预策略：n期心脏康复增加了3~5

次/周心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧

性训练等。近年的研究发现，心脏康复患者不论有否冠心病，运动中心脏

骤停的几率为每100000人次发生0~5次，并发症的概率为每10000

人次发生0.8〜5.6次［41］。而老年人因存在血管弹性降低、多种合并症等

危险因素，发生心脑血管风险事件可能性更大，常见的不良事件包括心律

失常、脑出血、心肌梗死、心脏骤停和死亡等［4-9］oHaskell等［5］的

研究显示，运动康复中非致死性心血管事件并发症每34673人次发生1

次，致死性心脏事件并发症每116402人次发生1次。另有报道显示，心

血管病患者运动相关的心血管事件中，心肌梗死每219970人次发生1

次，心脏骤停每116906人次发生1次，死亡每752365人次发生1次，

主要并发症每81670人次出现1次［42-44］o

（1）风险由古内容：n期心脏康复一般在出院后1~6个月进行。对

于＜75岁的老年患者，评估内容包括既往史、本次发病情况、冠心病危险

因素、日常生活方式和运动习惯以及常规辅助检查，如心肌损伤标志物、

超声心动图（判断有无心脏扩大、明确左心室射血分数）、运动负荷试验

（主要包括心电图运动负荷试验和心肺功能运动负荷试验，后者准确性及

安全性更高）以及心理评估等［45］。对于275岁的老年患者,则采取运动

耐力评估结合一般状态、功能障碍和日常活动功能进行综合评估，其中运

动耐力可以根据患者平时运动状况所对应的代谢当量间接评估［46］。

冠心病危险分层：评估内容包括症状、运动试验ST段变化、恶性心

律失常、再血管化后并发症、心理障碍、左心室射血分数、肌钙蛋白水平、

功能储备水平。同时符合以下所有项目时为低危：①运动或恢复期无症状；

②无休息或运动导致的复杂性心律失常；③心肌梗死接受冠状动脉旁路移

植术或经皮冠状动脉介入治疗血管再通，术后无合并症；④心肌梗死接受

溶栓治疗后血管再通；⑤运动或恢复期血液动力学正常；⑥无心理障碍；

⑦血肌钙蛋白正常；⑧左心室射血分数＞50%;⑨心功能储备27代谢当

量。存在以下任何一项为高危：①低强度运动或恢复期出现包括心绞痛等

的症状或征象；②休息或运动时出现复杂性心律失常；③心肌梗死或心脏

手术等合并心源性休克或心力衰竭；④猝死或心脏停搏的幸存者；⑤运动

时血液动力学异常（特别是运动负荷增加时收缩压不升或下降，或出现心

率不升）；⑥心理障碍严重；⑦血肌钙蛋白浓度升高；⑧左心室射血分数

＜40%;⑨心功能储备＜5代谢当量。不符合典型高危或低危者为中危

［21］。

心肺功能运动负荷试验（cardiopulmonaryexercisetesting,CPET）

风险控制：CPET是一种评价心肺储备功能和运动耐力的无创性检测方法

［4刀，可动态、定量评估患者整体功能状态，对可能存在的心血管风险有

预测及干预价值，因其安全性较高，更适用于老年冠心病患者［48］。此外，

它还可以用于心脏手术后、慢性心力衰竭、外周血管疾病、心脏病高危人

群（包括高血压、肥胖、糖尿病、代谢综合征等）等的检查［47,49］。CPET

的绝对禁忌证包括:①急性心肌梗死2d内：②持续性的不稳定性心绞痛；

③未控制的心律失常，且有血液动力学障碍；④急性心内膜炎；⑤有症状

的重度主动脉瓣狭窄；⑥失代偿性心力衰竭；⑦急性肺栓塞、肺梗死或深

静脉血栓；⑧急性心肌炎或心包炎；⑨急性主动脉夹层；⑩影响安全和充

分测试确定的身体残疾。CPET的相对禁忌证包括［50］:①已知的冠状动

脉左主干闭塞；②无明确症状的中到重度主动脉瓣狭窄；③心室率未控制

的心动过速；④高度或完全性房室传导阻滞；⑤梗阻的巴厚型心肌病;⑥

近期有卒中或短暂性B缺血发作；⑦精神异常不能配合；⑧静息血压（收

缩压或舒张压）＞200/110mmHg;⑨尚未校正的临床情况，如严重贫血、

电解质紊乱和甲状腺功能亢进、糖尿病酮症酸中毒等。CPET终止指针的

把握是控制运动负荷试验风险的关键，当患者在出现以下任一情况时需终

止测试：①达到目标心率；②出现典型心绞痛；③出现明显症状和体征；

④ST段水平型或下斜型下降之0.15mV或损伤型ST段抬高22.0

mV;⑤出现恶性或严重心律失常;⑥运动中收缩压不升或降低＞10

mmHg;⑦收缩压〉220mmHg;⑧运动中引起室内传导阻滞;⑨患者

要求结束运动［51］。

（2）干预策略：运动测试需配备心电监护、心肺复苏设备（包括电

除颤仪及急救药物）等抢救器物品，在场人员包括心肺康复医师、有心血

管急症救治经验的护士、心脏康复理疗师/运动治疗师［51-52］。CPET前

需明确适应证及终出旨针，测试过程中动态观察心肺运动测试参数（如心

率、血压、氧脉搏、无氧阈、最大摄氧量、心电图等），以便及时终止测

试［30］。预防CPET风险的发生，需在对患者进行综合评估的同时，确保

高危患者在严格的心电及血压监护下进行，低、中危患者可通过心率表调

控运动强度。基于老年患者多病共存的特点，需根据运动耐力情况及高龄

稳定型冠心病患者综合评估简表评分［49］,包括一般状态评估、功能障碍

评估和日常活动功能评估。其中一般状况指营养、衰弱、跌倒风险、焦虑

状况、抑郁状态，功能障碍评估指心功能、心绞痛状态、呼吸功能、认知

功能，日常活动功能评估指日常生活能力评估和工具性日常生活能力评

估。若所有项目评估均为低危则为低危,若有3项中危或1项高危则为高

危，其他为中危。根据低中高危分层后制定适合高龄患者个体化的运动形

式、频率、时间、强度以及对患者选择主动或(和)被动型运动康复方式。

老年患者可能存在多病共存、认知功能下降、焦虑抑郁、营养不良等风险,

在进行心肺功能运动负荷试验前，需对其一般情况、整体功能及状态进行

评估以便选择合适的测试方案，心脏康复人员需明确适应证及终止指针，

以减少或避免测试过程中带来的风险，且在测试中需实时观察患者状态及

动态心电指标，如有异常及时终止测试。

3.m期心脏康复的风险评估及干预策略：m期心脏康复是n期康复

的延续，包括家庭或社区康复,m期康复可显著降低老年冠心病患者的病

死率及再住院率，并控制冠心病危险因素、改善心肺功能、提高运动能力、

减轻抑郁焦虑、提高生活质量等［53-55］。

(1)风险评估内容：包括病史询问、体格检查、实验室及辅助检查、

运动心电图试验、尼古丁依赖量表及体力活动量表评估等。在进行运动训

练前需对急性心血管事件的风险进行分层［45］,以便制定个体化的运动方

案。对m期心脏康复中所存在的跌倒风险，需采用Tinetti步态和平衡测

试或起立一步行计时测试进行评估［56-57］,由于此2种跌倒风险评估

方法纳入了环境因素，因此广泛应用于院外跌倒风险评估。

(2)干预策略：为加强对老年冠心病患者院外康复的管理与风险控

制，在心脏康复过程中患者需配