老年人群肥胖的管理总结2026

老年人群肥胖的管理总结2026老年人群的肥胖问题需进行干预管理。但该年龄段存在诸多管理难点，包括多种慢性病共存、多重用药、活动能力与感知能力下降，尤其还会伴随肌少症——这是衰老带来的自然结果，体重下降会使其进一步加重。生活方式干预建议应强调充足的蛋白质摄入与运动，尤其是结合活动能力调整的力量训练。在特定患者中，抗肥胖药物与代谢减重手术均能发挥良好作用。核心要点对于能安全减重的肥胖老年患者，尤其是合并心代谢疾病、功能状态下降等并发症者，应建议其减重。老年肥胖患者的治疗目标为预防并发症发生、改善现有并发症、提升功能状态与生活质量。老年患者刻意减重可能导致无脂肪组织(尤其是肌肉和骨骼)流失，通过充足的蛋白质摄入、规律的体力活动可缓解该问题，同时可通过体成分分析进行监测。结合生活方式调整、抗肥胖药物、代谢减重手术的多模式减重策略，经个体化制定后，对老年患者而言安全且有效。60岁及以上成年人群的肥胖患病率与普通成年人群相似——肥胖是一种以脂肪过度蓄积为特征的慢性疾病，世界卫生组织将其定义为体质10.15620/cdc:106273】;我国为BMI28kg/m²【国家卫健委《肥胖症诊疗指南(2024年版)》】。老年人口规模正持续扩大：1950年，计2050年将进一步增至17%【WorldSocialReport,2023】。我国当前65岁及以上人群的比例已经达到15.9%,预计2050年，占比将达到28-31%。久坐的生活方式、不健康的饮食模式、睡眠质量与时长下降以及精神心理疾病，是所有年龄段人群发生肥胖的主要诱因，且对老年人群肥胖的发生存在独特的影响机制。与年轻人群相比，老年人群中与体重相关的并发症更为常见，且这类并发症与显著的发病率和死亡率相关【EurJHeartFail,2016,18(5):537-544】。王等人的研究发现，老年人群的腰围越大、BMI越高，其健康相关生活质量越低【QualLifeRes,2018,27(10):早期研究数据曾显示，肥胖患者的生存期长于非肥胖患者，这一趋势被称为“肥胖悖论”,但陈等人的研究证实，老年肥胖患者的实际死亡率更高，而早期数据的偏差是由存在非刻意体重下降的老年人群所导致2):S102-S138;EndocrPract,2016,22(supplWorldHealthOrganTechRep超重——25~29.9kg/m²1级肥胖——30~34.9kg/m²2级肥胖——35~39.9kg/m²3级肥胖——≥40kg/m²。针对亚裔人群，世界卫生组织制定了更低的界值：超重为23~27.4kg/m²,1级肥胖为27.5~32.4kg/m²,2级肥胖为≥32.5kg/m²,未定义3级肥胖。亚洲各国也制定了符合本国人群特征的BMI界值。我国卫健委《肥胖症诊疗指南(2024年版)》中承认肥胖分级(BMI,²轻度肥胖：28.0≤BMI<32.52中度肥胖：32.5≤BMI<37.5²重度肥胖：37.5≤BMI<50.0但上述指南并未阐述如何评估老年人群的肥胖状况，老年人群的体成分与年轻人群存在显著差异。美国临床内分泌医师协会与美国内分泌学院对肥胖的定义进行了细化，Pract,2016,22(suppl3):1-203】:0期肥胖——无并发症1期肥胖——合并至少1种轻至中度并发症，如糖尿病前期2期肥胖——合并至少1种严重并发症，如脑卒中。加拿大指南推荐采用埃德蒙顿肥胖分期系统，根据并发症的存在情况将肥胖分为0~4期【CMAJ,2020,192(31):E875-E891;IntJObes(Lond),2009,33(3):289-295】:0期——无并发症1期——存在亚临床并发症，如血压升高、糖尿病前期2期——存在轻至中度慢性并发症，如2型糖尿病3期——存在严重慢性并发症，如心力衰竭4期——存在终末期并发症，如器官衰竭。寸);亚裔男性≥84cm(33英寸)、亚裔女性≥79cm(31英寸)【Circulation,2014,129(25suppl2):S102-S138;En增龄相关的体成分变化，对老年人群肥胖的诊断、评估与治疗均具有重从30岁开始，人体的无脂肪组织(尤其是骨骼肌和骨骼)每10年下降3%~8%,女性在更年期前后会出现急剧下降，这一变化由激素和代谢机制共同介导【CurrOpinClinNutr405-410】。这一点对尝试减重的老年人群尤为重要，因为当人体通过人为方式减重时，例如使用胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂，减重总量中的25%~40%为无脂肪组织的流失。孔特等人曾对该问题展开综述，但他们提出，不同研究中不同GLP-1受体激动剂对体成分的影响存在异质性，且“近期关于GLP-1类抗肥胖药物导致的显著减重可能引发身体衰弱或肌少症的担忧，尚无相关数据支持”【JAMA,女性的这一变化更为明显【NatRevEndocrinol,2018,14(9):上述增龄相关的病理生理机制，还会对皮下脂肪、内脏脂肪和棕色脂肪的比例产生不利影响：内脏脂肪随增龄增加，棕色脂肪随增龄减少，进而导致静息能量消耗降低；非静息能量消耗也会随年龄增长而下降【Nat肌少症性肥胖的筛查症以肌肉量减少、肌肉功能异常且脂肪过度蓄积为特征【NatRevEndocrinol,2018,14(9):513-537】。美国老年病学会建议，采用SARC-F问卷对超重或肥胖的老年人群进行肌少症筛查，该问卷包含5个问题，分别涉及肌力、行走辅助、从座椅站起、爬楼梯和跌倒-:-;JAmMedDirAssoc,2013,14(8):53包括欧洲诊断标准在内的所有肌少症性肥胖定义，均要求在肌肉功能异常的基础上，同时存在脂肪量升高【ObesFacts,2022,15(3):321-335】。脂肪量可通过多种技术检测，例如双能X线吸收法【EndocrPract,2016,22(suppl3):1-203】。此外，生物电阻抗分析是一种可在诊室开展的低成本检测工具，但在BMI极高、患者存在脱水或液体超负荷时，检测准确性会下降【TheGerontologicalSocietyofAmericaKAERtoolkit,2025,-:-】。目前尚无数据证实民用生物电阻抗分析体脂秤的检测准确性。老年人群肥胖的治疗目标为预防和改善并发症、提升功能状态与生活质量，并非必须通过减重才能实现上述改善效果。减重目标需结合老年患者的具体健康目标和预期寿命个体化制定，同时平衡无脂肪组织流失的风险——该风险可能影响患者的身体功能。肥胖的治疗应做到全面且个体化，包括生活方式指导(如营养、体力活动、睡眠和压力管理相关教育)、药物干预(既停用导致体重增加的药物，也可开具减重药物)以及代谢减重手术。老年患者的治疗还面临特殊挑战，包括身体衰弱、感知障碍、多种慢性病共存和多重用药。针对老年人群的生活方式干预包括营养、体力活动、压力管理、恢复性睡眠和社会交往，全面的生活方式干预方案应制定贴合老年人群的实际目标。例如，对于存在认知功能障碍的患者，简化指导内容并让照护者参与其中会起到积极作用。对于尝试减重的老年患者，PROTAGE(增龄与蛋白质)研究组建议，每日膳食蛋白质摄入量为实际体重×1.0~1.2g/kg;若估算肾小球滤过率<30mL/min,摄入量则为实际体重×0.8g/kg,以此缓解无脂这意味着每餐需摄入约25~30g甚至更多的蛋白质，这对许多老年患者而言难以实现，因此蛋白粉、蛋白液等蛋白质补充剂会是亮氨酸含量高的蛋白质(如鸡蛋、小扁豆、农家干酪、花生、火麻蛋白)可刺激肌肉合成。此外，对于刻意减重的老年患者，需强调保证充足的对于超重或肥胖的老年患者，每日减少500~700kcal的热量摄入既安全又有效，且作为全面生活方式干预方案的一部分，该措施可降低发病率、提升生活质量和功能状态【Circulation,2014,129(252):S102-S138;EndocrPract,2016,22(suppl3):1-203;Obesity需注意的是，若患者无合并符合条件的慢性病，美国联邦医疗保险并不为肥胖管理相关的医学营养治疗提供保障。体力活动对维持肌肉量、预防肌少症和提升生活质量至关重要。虽然单纯运动对减重的效果有限，但将有氧运动与抗阻训练结合，可维持肌肉因此，在老年患者刻意减重期间，体力活动对维持无脂肪组织具有关键抗阻训练(尤其是针对核心肌力的训练)可改善平衡能力和柔韧性，而针对老年患者的运动处方需个体化制定，以适应其感知、平衡、活动能力的受损情况，以及交通、社区安全等客观因素。必要时可对运动方式进行调整，包括坐姿运动、水中运动、线上运动和有专人指导的运动。美国心脏病学会建议，所有年龄段人群每周应进行150~300分钟的中等强度有氧运动，且每周进行2~3次抗阻训练【EndocrPract,2016,22(suppl3):1-203】。但目前尚无明确数据证实该运动方案能在老年患者刻意减重期间维持其无脂肪组织，这也凸显了个体化运动方案的孤独感会对老年人群的健康产生负面影响，也会阻碍其进行全面的生活方式调整。值得关注的是，改善社会隔离状态可降低肥胖患者的死亡风险【JAMANetwOpen,2024,7(1):e2352824】。类防项目中采用的生活方式改良方案，或能为老年肥胖患者带来获益抑郁症等行为健康问题在老年人群中较为常见，这类问题可通过增加食物渴求、引发情绪性进食、降低饱腹感、导致代谢紊乱增加脂肪蓄积，同时还会阻碍生活方式调整的推进。但目前关于社会心理健康对老年人群饮食行为影响的研究数据较少。肥胖管理方案应纳入行为健康管理，必要时需为患者提供专业转诊服务。需注意的是，刻意减重可改善患者恢复性睡眠阻塞性睡眠呼吸暂停等睡眠障碍在老年人群中的患病率更高，应对其进碍未得到治疗，会通过增加对高热量食物的偏好、提升食欲、减少体力活动、降低肥胖治疗依从性，以及增加心代谢疾病和胰岛素抵抗的发生风险，导致脂肪过度蓄积。目前增龄相关的昼夜节律变化对肥胖的影响尚不明确，但指导患者做到睡前不进食、保证每日7~9小时的睡眠时间，是全面肥胖管理方案的重要组成部分【CurrDiabRep,2020,20(12):81】。尽可能停用致体重增加的药物多种药物会导致体重增加，临床医生需审慎评估患者的用药清单(尤其是多重用药的老年患者),权衡每种药物继续使用的风险与获益。用替代药物更换致体重增加的药物，或能帮助患者减重【JCliMetab,2015,100表1致体重增加的药物及潜在替代药物举例糖皮质激素泼尼松(Prednisone)、甲泼尼龙(methylprednisolo药等激素节约疗法药物抗糖尿病药磺脲类、胰岛素(insulin)、吡格列酮(pioglitazone)葡萄糖依赖性促胰岛素多肽-GLP-1双受体激动剂、制剂、二肽基肽酶4抑制剂、二甲双胍(metformin)β受体阻滞剂美托洛尔(metoprolol)、普萘洛尔(propranolol)、阿替洛尔(atenolol)卡维地洛(carvedilol)、拉贝洛尔(labetalol);或其张素Ⅱ受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、利尿剂抗抑郁药帕罗西汀(paroxetine)、米氮平(mirtazapine)、去甲替林(nortriptyline)、阿米替林(amitriptyline)舍曲林(sertraline)、氟西汀(fluoxetine)、文拉法辛(venlafaxine)、安非他酮(bupropion)、丁螺环酮(buspirone)、丙米嗪(i心境稳定剂锂剂(Lithium)、丙戊酸(v拉莫三嗪(lamotrigine)、鲁拉西酮(lurasidone)、阿立哌唑(aripiprazole)抗精神病药氯氮平(clozapine)、奥氮平(olanzapine)、喹硫平(quetiapine)、利培酮(rispe阿立哌唑(aripiprazole)、齐拉西酮(ziprasidone)、鲁拉西酮(lurasidone)抗癫痫药丙戊酸(valproicacid)、卡马西平(carbamazepine)托吡酯(topiramate)、非尔氨酯(felbamate)、唑尼沙胺(zonisamide)抗肥胖药物抗肥胖药物在老年人群中的安全性和有效性相关数据有限，原因是这类药物的临床试验通常排除65岁以上人群，或仅纳入少量该年龄段受试者；同时，老年患者的慢性病共存情况和药物相互作用，也限制了抗肥胖药物的使用。此外，美国2003年颁布的一项联邦法律规定，联邦医疗保险D部分不覆盖针对超重或肥胖适应症的药物，但如果这类药物用于其他适应症，则可纳入保障范围。尽管相关数据有限，但肠促胰素类药物(如司美格鲁肽(semaglutide)、用的安全性和有效性均得到证实。目前尚不明确该类药物导致无脂肪组织流失的风险程度，但已有基于循证医学的合理缓解策略。试验中，233名(9%)司美格鲁肽使用者年龄为65~75岁，23名(1%)使用者年龄≥75岁【Wegovypackageinsert,2025,-:-】。该药司美格鲁肽联合强化生活方式干预的受试者，体重平均下降16%。在司美格鲁肽治疗2型糖尿病的心血管及其他长期结局(SUSTAIN)1~5试验中，共纳入853名65岁及以上受试者和3045名年轻受试者，受试者被随机分配接受每周1次皮下注射0.5mg或1.0mg司美20(9):2291-2297】。研究未报告≥75岁受试者的具体数量，汇总司美格鲁肽对超重/肥胖人群心血管结局的影响(SELECT)试验评估了每周1次皮下注射最高2.4mg司美格鲁肽(semaglutide),在合并心血管疾病、超重/肥胖但无糖尿病的成年人群中，对动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防效果【NEnglJMed,2023,389(24):2221-2232】。该试验纳入5362名65~74岁受试者和1366名≥75岁受试者，目前亚组分析结果尚未公布，但在平均年龄61岁的整体研究人群中，司美格鲁肽组的死亡率低于安慰剂组。当司美格鲁肽(semaglutide)用于治疗F2~F3期肝纤维化的非肝硬化代谢功能障碍相关脂肪性肝炎，或用于动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防(即有心肌梗死、缺血性/出血性脑卒中病史，或有跛行症状/截肢史的外周动脉疾病患者，且BMI≥27kg/m²)时，可纳入美国联邦医疗保险D部分保障范围。利拉鲁肽(liraglutide):评估每日1次皮下注射最高3.0mg利拉鲁肽(liraglutide)治疗超重/肥胖成年人群的试验中，也纳入了老年受试者【Saxendapackageinsert,2025,-:-】。在饱腹感与临床肥胖-利拉鲁肽对非糖尿病和糖尿病人群的疗效(SCALE)试验中，232名65岁及以上受试者的安全性和有效性结局与年轻受试者相当，但老年受试者可能出现更多不良反应。分产生不利影响；一项纳入746名19~79岁2型糖尿病患者的研究显示，使用最高1.8mg利拉鲁肽(liraglutide)治疗，患者年人群进行亚组分析，但一项纳入9名平均年龄68岁老年患者的小型替尔泊肽(tirzepatide):替尔泊肽(tirzepatide)治疗肥胖或超重人群的两项研究(SURMOUNT-1和SURMOUNT-2),评估了每周1次皮下注射替尔泊肽(tirzepatide)在合并或不合并2型糖尿病的超重/肥胖人群中的疗效，共纳入226名65岁及以上受试者，其中13名受试者≥75岁【Zepboundpackageinsert,2025,-:-】。结果显示，该药物在老年人群中的安全性和有效性与年轻人群无差异；在这两项研究中，接受替尔泊肽(tirzepatide)治疗的患者，体重较基线平均下降最高达20%。当替尔泊肽(tirzepatide)用于治疗BMI≥30kg/m²的中重度阻塞性睡眠呼吸暂停时，可纳入美国联邦医疗保险D部分保障范围。目前关于非肠促胰素类抗肥胖药物在老年人群中应用的高质量安全性和有效性数据较为缺乏。纳曲酮-安非他酮(naltrexone-bupropion):该复方制剂在老年人群中应用的相关数据极少，其临床试验仅纳入62名(2%)65岁及以上受试者，且无≥75岁受试者【Contravepackageinsert,2025,芬特明-托吡酯(phentermine-topiramate):该药物有缓释剂型，其临床试验纳入了254名65~69岁受试者，无≥70岁受试者治疗组中≥65岁的患者，精神疾病和睡眠障碍的发生率(28.6%)高于安慰剂组(6.3%)。由于托吡酯(topiramate)存在认知迟钝的不良反应，对于合并认知功能障碍的老年患者，临床医生开具该药物时需谨慎；此外，左旋多巴可能会加重托吡酯(topiramate)芬特明(phentermine)的禁忌症包括：有临床动脉粥样硬化性心血管疾病病史(如心绞痛、心肌梗死、脑卒中、症状性外周动脉疾病)、心力衰竭、心律失常、未控制的高血压(血压>160/90mmHg)。芬特明-托吡酯(phentermine-topiramate)的临床试验未明确排除亚临床动脉粥样硬化患者，因此研究人群中可能包含大量合并亚临床病变的受试者——这类病变在合并代谢危险因素的成年人群中较为常见。目前关于单药使用芬特明(phentermine)治疗老年肥胖患者的数据也较为匮乏【Obesity(Silver专家建议，老年患者优先选用非交感神经拟似药类抗肥胖药物，芬特明 3:100024】。因此，对于无法耐受或负担不起肠促胰素类药物的患2型糖尿病等心血管危险因素的老年患者，临床医生需全面权衡交感神制肠道对脂肪的吸收，目前尚无足够数据明确其在老年人群中应用的安全性和有效性。该药物的不良反应包括脂肪泻、胃肠胀气、大便失禁以及脂溶性维生素吸收障碍【DrugSaf,2008,31(1):53-65】,这些不良反应对存在肌少症和跌倒风险的老年患者影响更大；此外，奥利司他(orlistat)还会影响其他药物的吸收【DrugSaf,2008,31(1):53-65】,这一点对已多重用药的老年患者而言需重点关注。奥利司他 (orlistat)有非处方和处方两种剂型：非处方剂型为60mg,每日3次；二甲双胍(metformin):美国糖尿病协会建议，将二甲双胍(metformin)用于合并超重/肥胖的糖尿病高风险成年人群【DiabetesCare,2024,47(suppl1):S145-S157】。糖尿病预防项目的研究结果显示，二甲双胍(metfor