成人腹部外科围手术期患者血液管理指南（2026版）

成人腹部外科围手术期患者血液管理指南(2026版)20项推荐意见。旨在为腹部外科围手术期患者血液管理提供高质量率约为22%,胃肠道恶性肿瘤术前贫血发生率约为30.0%~38.6%3-4J,此外，腹部外科手术后4周内静脉血栓的发生率为0.1%~3.0%,出血风险为0.1%~4.0%[7。因此，如何改善术前贫血、减少术中失血、平学支持。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台(PracticeGuidelineRegistrationforTransparency,PREPARE,htt///)进行中英文双语注册，注册编号：包括：(1)围手术期贫血的危险因素及干预措施；(2)术中大量失血和血栓形成的危险因素及高危患者的识别；(3)抗凝及抗血小板药物的围手术期管理；(4)减少围手术期出血和异体血输注的非药物及药物干预措施。经34位专家进行第二轮德尔菲法投票后，遴选出17个与腹部手术围手术期血液管理密切相关的临床问题，并以问(二)证据检索对于纳入的17个临床问题，按照人群、干预措施、对照和结局PICO)进行解构，委托34位专家针对与每一临床问题设立对应的关CochraneLibrary,中文数据库包括中国知网、万方数据库和中华医学期刊全文数据库。检索时间最终截至2025年11月，语种限定为中文和英文。纳入标准：(1)研究对象：年龄18岁及以上接受择期腹部手术患者；(2)研究类型：系统评价、Meta分析、随机对照试验 及指南共识。排除标准：(1)重复发表文献；(2)无法获取全文；(3)短篇报道或综述；(4)妇产科及泌尿科经腹腔手术；(5)腹(三)证据质量分级及推荐强度说明本指南采用推荐分级的评价、制订与评估系统(GradingofRecommendationsAssessment,Development对证据质量和推荐强度进行分级，见表1[¹4]。通过复习文献，指南超过70%,亦视为达成共识，可确定推荐方向，推荐强度则直接定为“弱”;其余情况视为未达成一致。对于未达成一致意见，最终通过证据质量分级定义高进一步研究基本不可能改变该评估结果的可信度中信度低进一步研究很可能改变该评估结果且极有可能影响该评估结果的可信度极低任何疗效评估结果都很不确定推荐强度分级定义强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱平下均显示利弊相当(四)推荐意见形成及审定2025年1至10月，指南编写专家组根据纳入文献，撰写推荐意年11月，指南指导专家组组织34名专家进行第一次审定。此后，指议，点对点复审。于2025年12月22日在北京召开定稿会。本指南(五)指南的目标人群和使用者(六)利益冲突声明参与指南撰写和研讨的所有工作组成员均填写了利益冲突声明(七)指南发布与更新播。指南工作组计划每3~5年进行指南更新。如有新的重大证据即时问题1:围手术期补充铁剂是否有助于改善腹部外科患者血红蛋白浓度?推荐意见1:围手术期补充铁剂有助于提升并存缺铁性贫血的腹时机和类型(证据等级：高；推荐强度：强)。(女性)。约1/3的腹部外科患者并存术前贫血[3-4]。鉴于术前贫血断标准中的第1条，以及第2~6条中的任意两条及以上：(1)血红蛋白浓度低于诊断界值，且红细胞呈小细胞、低色素性；(2)有明确的缺铁病因和临床表现(如乏力、头晕、心悸等);(3)血清铁蛋白(SF)<15μg/L;感染或合并慢性炎症患者(除外慢性肾功能不全、心力衰竭)SF<70μg/L;转铁蛋白饱和度(TSAT)<0.15;血清铁<8.95μmol/L,总铁结合力(TIBC)>64.转铁蛋白受体>26.50nmol/L(2.25mg/L);(4)骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞<15%;(5)红细胞游离原卟啉>0.90μmol/L(全血),锌原卟啉>0.96μmol/L(全血);(6)补铁治疗术前口服铁剂(例如硫酸亚铁或富马酸亚铁200mg/d,或400mg隔日一次，疗程为2~4周)或使用静脉铁剂(例如羧基麦芽糖铁15~20mg·kg¹·d¹,单次最高剂量1g,每周最高剂量1g,给药时间为3d至4周)有助于提升缺铁性贫血患者的血红蛋白浓度[17]。与口服铁尽管有Meta分析提示术前补充铁剂有可能降低术中输注悬浮红细胞 术后血红蛋白浓度[223。一项纳入17项研究的Meta分析显示，术后补充铁剂可使血红蛋白浓度提升约3.4g/L,但未能降问题2:术前使用促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)是否有助于改善腹部外科患者血红蛋白浓度?推荐意见2:术前使用EPO有助于提升血红蛋白浓度并降低输注高；推荐强度：弱)。受体结合，促进红系定向干细胞分化成熟。一项纳入7项RCT研究包括688例患者的网状Meta分析显示，高剂量重组人EPO(300IU·kg1·d¹,疗程12d)联合口服铁剂(200mg/d,疗程10d)可显著提升血红蛋白浓度并降低结直肠癌患者输血风险[比值比(oddsratio,OR)0.24,95%CI0.08~0.73]及输血量(均值2.62U,95%CI1.70~3.55U)[25]。另外一项Meta分析纳入32项RCT包括4750例患者，结果显示EPO组的PRBC输注率较安慰剂组显著降低 [相对危险度(relativerisk,RR问题3:如何评估腹部外科患者围手术期出血与血栓形成风险?推荐意见3:建议采用经过临床验证的风险评估量表进行围手术期出血及血栓形成风险评估，必要时可以进行实验室辅助检查(证据等级：中；推荐强度：强)。表。本指南专家委员会推荐采用2022年欧洲麻醉与重症监护学会和2024年美国麻醉医师协会关于心脏疾病患者行非心脏手术指南中基表2非心脏手术出血风险评估量表(2022年欧洲麻醉与重症监护学会)(发生率低或对临床结局影响小)(发生率高或对临床结局影响显著)白内障或青光眼手术口腔科：拔牙(1~3颗牙齿)、牙周手术、植入内镜检查(无活检或切除术)体表手术(如脓肿切开术、小体表肿物切除术)复杂牙科手术(多颗牙齿拔除)内镜检查且行简单活检术胃镜/结肠镜检查且行简单活检术大号穿刺针操作(如骨髓移植或淋巴结活检)非白内障眼科手术骨科小手术(足、手、关节镜)腹部手术，行肝脏活检术、体外冲击波碎石术大型癌症手术(如胰腺、肝脏)椎管内麻醉(蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞)神经外科手术(颅内或脊髓)骨科大手术血供丰富器官的活检术(肾脏或前列腺)整形科重建手术动脉瘤修补术泌尿科手术(前列腺癌根治术、膀胱肿瘤切血管手术(主动脉瘤修补术)血管分流术年龄41~60岁小手术体质量指数>25kg/m²下肢肿胀静脉曲张妊娠或产后有不明原因或者习惯性流产史口服避孕药或激素替代疗法脓毒症(<1个月)年龄61~74岁关节镜手术大型开放手术(>45min)腹腔镜手术(>45min)恶性肿瘤卧床(>72h)石膏固定中央静脉通路年龄≥75岁VTE家族史凝血因子VLeiden突变凝血酶原G20210A突变狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性血清同型半胱氨酸升高肝素诱导的血小板减少症脑卒中(<1个月)择期关节置换术髋、骨盆或下肢骨折急性脊髓损伤(<1个月)thromboembolism,VTE)风险评估工具(表3)[31-32]。该量表分为4个风险级别：0分为低危(VTE发生率<10%)、1~2分为中危(VTE发生率10%~20%)、3~4分为高危(VTE发生率20%~40%)、≥5分为极高危(VTE发生率40%~80%)。临床研究显示，Caprini评分在中国监测出血和凝血功能的常用指标：(1)实验室检查：国际标准化比值(international香豆素类药物(如华法林，主要作用于外源性与共同凝血途径)的抗APTT)主要用于监测普通肝素(作用于抗凝血酶Ⅲ)的抗凝作用，正常值范围为25~35s,治疗目标为正常值1.5~2.5倍。抗Xa活性主测。(2)床旁凝血功能监测技术：临床常用的床旁凝血功能监测技术包括血栓弹力图(thromboelastography,TEG)、旋转血栓弹性测定法(rotationalthromboelastometry,ROTEM)和活化凝血时间(activatedclottingtime,ACT)等。TEG可以全面反映凝血因子问题4:对于腹部外科患者，维生素K拮抗剂、直接口服抗凝药物与抗血小板药的围手术期管理原则是什么?推荐意见4:维生素K拮抗剂、直接口服抗凝药物与抗血小板药的围手术期管理应结合药物的药理学特性，充分评估出血与血栓形成风险，建议采用多学科协作诊疗模式的个体化管理方案(证据等级：高；推荐强度：强)。理方案。总体原则如下：(1)正在使用抗凝或者抗血小板药的患者学特点决定停药时长及是否需桥接治疗；(3)术后应结合手术情况一项纳入52例接受腹部外科手术患者的RCT显示，术前不停用也显示术前不停用阿司匹林不增加接受择期腹部外科患者的围手术脏手术患者的RCT中，口服阿司匹林(术前2~4h200mg,术后100 (静脉注射5~10mg)拮抗香豆素类抗凝剂的作用，鱼精蛋白拮抗普通肝素的作用[二者质量比(1~1.3):1],以及输注新鲜冰冻血浆 (freshfrozenplasmo围手术期管理原则对于大型腹部手术，建议术前5d停用，并于术前Id复查INR。INR>1.5且拟行紧急手术时，建议予维生素K(口服或静脉注射5-10mg)拮抗。根据患者情况，术后12~24h可开始重新使用维生素K拮抗剂。血栓形成中风险者可考虑使用LMWH桥接治疗；血栓形成高风险者推荐使用LMWH桥接治疗。对于大型腹部手术，利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班建议根据患者肾功能于如患者肾功能正常，达比加群可于术前1-3d停用，如患者肾功能异常则需视情况将停药时间延长至3~5d。停药期间不建议桥接治疗。根据手术情况，术后6-8h可予预防剂量LM-WH或DOAC;术后48-72h可酌情恢复治疗剂量DOAC。阿司匹林用于一级预防时，可术前停用：用于二级预防时，在大多数手术中建议继续使用，在高出血风险手术中建议考虑停对于大型腹部手术，建议术前7d停用氯吡格雷。若使用双联抗血小板药物(dualantiplatelettherapy.DAPT),建议择期手术应推迟至DAPT疗程后进行；如果不可能，则应继续服用阿司匹林，暂时停用腺苷二磷酸受体拮抗剂，并可考虑桥接治疗。问题5:选择性动脉栓塞是否有助于降低肝脾手术的术中出血量?推荐意见5.1:对于可直接切除的原发性肝细胞癌，术前动脉栓塞不被推荐用于减少术中出血(证据等级：高；推荐强度：强)。推荐意见5.2:对于血供丰富的肝脏巨大良性肿瘤，可考虑在术推荐意见5.3:对于合并门静脉高压计划行脾切除术的患者,术前实施脾动脉栓塞可以减少术中出血(证据等级证据评述:术中出血是腹部实质器官(肝、脾)切除手术的核心经动脉化疗栓塞(transcatheterarterialchemoembolization,TACE)及门静脉栓塞(portalveinembolization,PVE)等。一项纳入29切除术较单纯肝切除术术中失血量显著减少[加权均数差(weightedmeandifference,WMD)=-11.17,95%CI:-21.79~-0.54,P=0.039][50]。但另外3项Meta分析显示术前TACE并未显著减少出血量,且(二)术中管理问题6:微创技术是否可以减少腹部外科手术术中出血?推荐意见6:微创技术可减少腹部外科手术术中出血,但需术者度过学习曲线(证据等级:高;推荐强度:强)。证据评述:与开放肝切除(openliverresection,OLR)相比,切除(roboticliverresection,RLR)等微创技术可减组^{[}63^{]},这一优势在困难部位在胃肠手术方面,一项纳入8项RCT和22项非随机对照研究包含16029例进展期胃癌患者的Meta分析显示,腹腔镜组术中估计出在胰腺手术方面,一项在中国开展的临床试验纳入了200例胰腺导管腺癌成年患者,结果显示腹腔镜组术中失血量显著更少(中位数配(propensityscorematching,PSM)研究的Meta分析结果相似69。在远端胰腺手术方面,一项纳入8项研究包含588例胰腺癌患者的Meta分析显示,与腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术(radical研究表明，在低手术容量中心开展的腹腔镜胰十二指肠切除术 (laparoscopicpancreaticoduodenectomy,LPD)和机器人胰十二指肠切除术(roboticpancreaticoduodenectomy,RPD)与更高的死问题7:能量平台器械是否可以减少腹部手术术中出血?推荐意见7:根据手术类型合理选择能量平台器械、并由有经验医师操作的条件下可减少腹部手术术中出血(证据等级：高；推荐强佳手段，例如电刀、超声手术刀和双极电热血管闭合装置 另一项Meta分析亦显示EBVS可减少胃肠手术术中出血量79]。超声手术刀是一种高频电外科装置。一项Meta分析显示，采用超声手术入19项研究包含1955例患者的Meta分析显示，与其他电外科设备5项RCT包含489例胃癌手术患者的Meta分析显示，与常规电刀组问题8:血流阻断技术是否有助于减少腹部外科手术术中出血?推荐意见8:应用血流阻断技术可减少腹部外科手术中出血量，推荐强度：强)。阻断技术(intermittentPringlemaneuver,IPM)又称Pringle技[91]。一项纳入16项研究(含6项RCT)的Meta分析显示，IPM组与Kiritani等94阐述了机器人辅助胰十二指肠切除术中采用左后 问题9:留置引流管是否可以预警或减少腹部外科手术术后出推荐意见9:在腹部手术中，留置腹腔引流管有助于预警术后出血，但难以减少术后出血发生率(证据等级：中；推荐强度：强)。中，腹腔引流管引出血性液体常被视为腹腔内出血的直接征象。Lim等[973回顾性分析2086例肝切除患者，其中12例(0.58%)因术后出血而再次手术。所有12例术后出血的诊断均基于腹腔引流管引出血液。但一项纳入3项RCT与5项非随机对照研究的关于预防性放置腹腔引流管在肝切除术中疗效的系统综述结果显示引流管并未帮助一项纳入2978例胃癌患者的回顾性研究显示，腹腔出血的发现途径中，35.90%由血性引流液提示，38.46%由CT问题10:自体输血技术用于腹部手术的有效性和安全性如何?推荐意见10:自体输血技术可能降低腹部外科患者围手术期使推荐强度：强)。血液稀释与贮存式自体输血。一项纳入10项回顾性研究包括1125项RCT包括244例患者的Meta分析显示急性等容血液稀释可减少肝一项纳入475例结直肠癌手术患者的RCT结果显可显著降低PRBC输注患者比例(56%比28%,P<0.001)[11]。但也有患者血液管理指南》,血液若受外来有害物质污染(如胃肠内容物、肿瘤细胞等),不可使用回收式自体输血。问题11:积极体温管理是否可以减少腹部外科手术术中出血推荐意见11:积极体温管理可能减少腹部外科手术中出血量(证据分级：中，推荐强度：强)。证据评述：围手术期低体温指各种原因所致核心体温<36℃的临床现象，其严重程度可分为：轻度低体温(34~36℃)、中度低体温 系统综述表明，术中低体温(34~36℃)可使术中出血量增加约16% (95%CI4%~26%;14项研究，共1219例患者)并使输血风险增加约22%(95%CI3%~37%;10项研究，共985例患者)117。一项纳入54项研究3976例患者的Meta分析显示，积极体温管共1000例患者),但未能减少术中出血量(MD=-11.03ml,95%CI-58.91~36.85;16项研究，共1099例患者)[118]。另一项纳入67项研究包括5438例患者的系统综述显示，尽管积极体温管理降低了术中出血量(MD=-46.17m究，1372例患者),但该降幅的临床意义有限119]。2022年，一项RCT(n=5013)探讨了积极体温管理(37.0℃)与常规体温管理 (35.5℃)对非心脏大手术患者预后的影响，结果显示两组术中出血问题12:低中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)技术是否有助于降低肝脏手术术中出血风险?推荐意见12:低CVP技术可以减少肝脏手术术中出血，但其安组织灌注不足(证据分级：中；推荐强度：强)。中出血量(158~308ml)和降低术中输血风险，但对术后并发症的影量(10~12ml/kg)相比，小潮气量(6~8ml/kg)联合术中定期肺复张可以减少肝脏切除术的术中出血量(中位数301ml比394ml,P=0.009),同时降低术中大出血(>800ml)比例(0比20%,P=0.003)和输血比例(5%比20%,P=0.043)[125]。一项对纳入79例肝脏切除术患者RCT研究的二次分析显示，与常规通气策略(10~12ml/kg和0在数值上显示出更低的中位术中出血量(275ml比500ml,P=0.47)和输血比例(21.5%比35.0%,P=0.17),但上述差异无统计学意义需要指出的是，多项研究显示，术中低血压(即使仅持续1min)问题13:腹部外科手术中，使用静脉止血药是否有助于减少术中出血?推荐意见13.1:静脉止血药(如氨甲环酸、矛头蝮蛇血凝酶、纤维蛋白原和凝血酶原复合物等)有助于减少腹部外科手术术中出血 (证据等级：高；推荐强度：强)。推荐意见13.2:不建议预防性使用重组活化凝血因子VI(recombinantactivatedfacto荐强度：弱)。证据评述：氨甲环酸通过抑制纤溶酶原的激活发挥作用。多项Meta分析显示，氨甲环酸可以有效减少腹部外科手术术中出血量和蝮蛇血凝酶可减少术中及切口单位面积出血[(94.3±11.4)ml比 (128.6±10.3)ml][139]。一项纳入11025例患者围手术期使用矛预防出血的严重不良反应发生率为零，未发现患者发生过敏性休克、原<1.5g/L作为输注指征。手术患者血浆纤维蛋白原降至1.5~2g/L子(Ⅱ、VIⅡ、IX、X)。一项纳入7项回顾性研究的Meta分析显示，量，剂量一般为10~30IU/kg,大出血时可酌情追加。分析显示，肝胆手术中rFVIla组与安慰剂组死亡率(OR=0.96,95%CI0.35~2.62)、红细胞输注量(95%CI-0.08~0.72)及不良事件Meta分析结果显示，腹部手术中应用rFVlla的36例患者中有6例出现血栓栓塞并发症(估计概率16.5%,95%CI1.2%~31.8%)[146]问题14:腹部外科手术中，使用局部止血剂或(和)局部止血推荐意见14:根据手术部位和手术方式，手术局部使用止血剂究显示采用纤维蛋白封闭剂或氧化再生纤维素可以降低胰腺手术出一项重组人凝血酶Ⅲ期RCT研究(n=411)比较其与牛凝血酶在肝切组治疗后抗药抗体的阳性率为1.5%,显著低于牛凝血酶组的21.5% 价重组人凝血酶对经外科常规止血后依然渗血的肝脏创面的止血疗效、安全性和免疫原性，结果显示，6min内止血率分别为重组人凝血酶组71.6%、安慰剂组44.0%,组间差异有统计学意义(P<0.001)(三)围手术期成分输血的应用问题15:对于腹部外科患者，PRBC的输注指征是推荐意见15:对于拟行腹部外科手术的患者，建议PRBC输注指征为血红蛋白<70g/L;其中，对于合并心脑血管疾病的患者，建议