护理文书书写规范培训试题及答案

护理文书书写规范培训试题及答案一、单项选择题1.体温单40～42℃横线之间需填写的内容不包括（）A.入院B.转科C.手术D.出院E.过敏史2.因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，应当在抢救结束后（）小时内据实补记A.2B.4C.6D.12E.243.护理文书书写的基本要求不包括（）A.客观B.真实C.形象D.准确E.及时4.体温单大便记录栏中，人工肛门、大便失禁的标识为（）A.※B.○C.△D.×E.☆5.医嘱执行后，执行护士签名的规范要求是（）A.签全名，字迹清晰可辨B.仅签姓氏即可C.仅签工号即可D.签英文名即可E.无需签名6.病重患者病情稳定的，护理记录至少（）记录1次A.每班B.每天C.每2天D.每3天E.每周7.脉搏短绌患者体温单的记录方式正确的是（）A.红圈表示脉搏，红点表示心率，两者之间红实线相连B.红点表示脉搏，红圈表示心率，两者之间红实线相连C.红圈表示脉搏，红点表示心率，两者之间红虚线相连D.红点表示脉搏，红圈表示心率，两者之间红虚线相连E.以上均不正确8.下列选项中属于临时医嘱的是（）A.一级护理B.低盐饮食C.维生素C0.1gtidD.哌替啶50mgimstE.吸氧2L/minprn9.护理文书出现书写错误时，正确的修改方式是（）A.用涂改液覆盖后重写B.用同色签字笔在错字上划两道双线，在错字上方书写正确内容，注明修改日期并签全名C.直接在错字上涂改D.刮去错字表层后重写E.撕掉整页重写10.住院患者病案排序中，排在首页的是（）A.体温单B.入院记录C.长期医嘱单D.护理记录单E.病程记录二、多项选择题1.护理文书书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列内容需要填写在体温单40～42℃横线之间的有（）A.入院B.分娩C.手术D.死亡E.出院3.下列属于临时医嘱范畴的有（）A.血常规检查B.尿常规检查C.术前准备D.出院通知E.二级护理4.下列关于护理记录的描述正确的有（）A.应当根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程进行客观记录B.内容包括患者生命体征、病情观察、护理措施、用药情况、效果评价等C.抢救患者的护理记录可以事后补记，无需注明具体抢救时间D.药物过敏情况应当在护理记录中明确标注，注明过敏时间、反应症状、处理措施等E.可随意使用科室内部约定的非通用缩写、符号，无需统一规范5.下列关于医嘱执行的说法符合规范的有（）A.一般情况下护士不执行口头医嘱B.抢救患者需执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行C.口头医嘱执行后应当在抢救结束后6小时内督促医生据实补开医嘱D.护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的，应当及时向开具医嘱的医师提出E.输血医嘱需双人核对患者信息、血液信息无误后方可执行三、判断题1.护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，属于病案的重要组成部分，具备法律效力。（）2.体温单填写入院日期时，年份需填写完整4位数字，不得简写为2位。（）3.医嘱“地西泮5mgposos”属于长期备用医嘱，有效期24小时以上，必要时使用。（）4.护理记录出现错字时，用同色笔划单横线更正即可，无需签名和注明修改时间。（）5.病危患者的护理记录至少每班次记录1次，病情出现变化时随时记录。（）6.体温单上脉搏与心率数值重叠时，先画红点表示脉搏，再在外圈画红圈表示心率。（）7.患者请假离院期间，护士无需测量生命体征，也无需在护理记录中注明离院及返院时间。（）8.经过身份认证的电子护理文书签名，与手写签名具备同等法律效力。（）9.术前护理记录需包含患者术前准备落实情况、心理状态、术前告知落实情况等内容。（）10.患者出院后护理文书随病案统一归档，住院病案保存期限为30年。（）四、简答题1.简述护理文书书写的基本要求。2.简述病重（病危）患者护理记录的核心内容。3.简述医嘱的分类及各类医嘱的处理规范。五、案例分析题患者李某，男，68岁，因“急性心肌梗死”于2024年5月10日9:30急诊入院，入院时神志清楚，胸痛评分8分，心率112次/分，血压158/92mmHg，血氧饱和度92%，医嘱予一级护理、心电监护、吸氧3L/min、吗啡3mgimst、阿司匹林300mg嚼服st。10:05患者突发意识丧失，心电监护示室颤，医生立即下达口头医嘱“肾上腺素1mgivst”“非同步电除颤200J”，经抢救10:20患者恢复窦性心律，神志转清，心率86次/分，血压122/76mmHg，血氧饱和度98%。请结合案例回答以下问题：1.该案例中口头医嘱的执行需符合哪些规范要求？2.针对该患者的抢救过程，护理记录需包含哪些具体内容？3.该次抢救的护理记录补记需满足哪些要求？参考答案一、单项选择题1.E2.C3.C4.A5.A6.B7.B8.D9.B10.A二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCD4.ABD5.ABCDE三、判断题1.√2.√3.×解析：sos为临时备用医嘱，有效期12小时，prn为长期备用医嘱，有效期24小时以上。4.×解析：书写错误时需用同色笔划双横线，在错字上方书写正确内容，注明修改时间并签全名。5.√6.√7.×解析：患者离院及返院均需准确记录时间，说明离院原因。8.√9.√10.√四、简答题1.护理文书书写的基本要求：①应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则；②需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，门急诊病历、需复写的资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔；③书写使用中文，通用外文缩写、无正式中文译名的症状、疾病名称等可使用外文；④文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确；⑤出现错字时用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名，禁止刮、粘、涂等方式掩盖原字迹；⑥由对应资质护理人员签全名，实习、试用期护士书写的护理文书需经注册护士审阅修改后签名；⑦抢救急危患者未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，注明抢救完成时间及补记时间。2.病重（病危）患者护理记录核心内容：①患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期及时间（精确到分钟）；②生命体征，含体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等；③病情观察情况，包括意识状态、症状体征变化、专科观察要点等；④护理措施，包括实施的护理操作、干预措施、基础护理落实情况等；⑤用药情况，包括药物名称、剂量、用法、给药时间、用药反应等；⑥特殊医嘱执行情况及效果；⑦护理及治疗措施的效果评价、患者反应；⑧记录护士签名。3.医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱三类，备用医嘱又分为长期备用医嘱（prn）、临时备用医嘱（sos），处理规范如下：①长期医嘱：有效时间24小时以上，至医嘱停止，执行后在长期医嘱执行单注明执行时间并签全名，停止医嘱时注明停止时间并签全名；②临时医嘱：有效时间24小时以内，需短时间内执行，st医嘱立即执行，仅执行1次，执行后立即注明执行时间并签全名，出院、转科、检验检查申请等医嘱落实后做好对应登记；③长期备用医嘱（prn）：有效时间24小时以上，必要时执行，执行前评估患者病情，执行后按临时医嘱要求记录执行时间、签名，下次执行前再次评估；④临时备用医嘱（sos）：有效时间12小时以内，必要时使用，仅执行1次，执行后记录执行时间、签名，过期未执行自动失效，护士用红笔在医嘱栏注明“未用”并签名。五、案例分析题1.该案例中口头医嘱执行需符合的规范：①案例中患者突发室颤属于急危重症抢救场景，符合执行口头医嘱的前提，非抢救场景不得执行口头医嘱；②护士接到口头医嘱后需立即复诵医嘱内容，即“肾上腺素1mg静脉推注立即”“非同步电除颤200J”，经医生确认无误后方可执行；③执行药物及有创操作类口头医嘱时需有第二人核对药物名称、剂量、给药途径，除颤参数等信息，确保操作安全；④执行过程中密切观察患者反应，及时记录各项措施的落实时间及患者生命体征变化；⑤抢救结束后及时整理抢救用物，6小时内督促医生据实补开医嘱，对应完善护理记录。2.该患者抢救过程护理记录的具体内容：①患者基本信息、每一项记录的时间（精确到分钟）；②10:05患者病情变化的具体表现：意识丧失、心电监护示室颤、对应时间节点的生命体征数值；③抢救全过程落实的措施：胸外心脏按压的起止时间、吸氧流量调整情况、肾上腺素的给药时间、剂量、途径，非同步电除颤的时间、能量，除颤后患者的反应等；④抢救过程中各节点的生命体征变化：包括心率、血压、血氧饱和度、意识状态的动态改变；⑤抢救转归：10:20患者恢复窦性心律的时间、生命体征数值、神志转清的情况、胸痛症状的缓解情况等；⑥参与抢救的人员信息、抢救起止时间；⑦