慢性便秘诊疗指南(2025年版)

慢性便秘诊疗指南(2025年版)一、定义与流行病学慢性便秘是一类以排便次数减少、粪便干结、排便费力、排便不尽感为主要表现的消化道疾病，根据罗马Ⅳ诊断标准，症状持续≥6个月且近3个月符合诊断标准即可确诊。近年来我国居民饮食结构改变、生活节奏加快、精神压力增加，慢性便秘患病率呈持续上升趋势。根据2022年中华医学会消化病学分会胃肠动力学组发布的全国流调数据，我国18岁以上成人慢性便秘加权患病率为10.09%，其中女性患病率为12.83%，显著高于男性的7.05%；患病率随年龄增长显著升高，60岁及以上老年人群患病率达20.3%，80岁以上高龄人群患病率可达35.8%；城镇地区患病率（10.61%）略高于农村地区（9.28%）。慢性便秘可增加肛肠疾病（痔、肛裂、直肠脱垂）、结直肠癌、心脑血管疾病不良事件的发生风险，严重影响患者生活质量，还会显著增加社会医疗负担。二、病因与临床分型（一）继发性便秘继发性便秘指可明确病因的便秘，临床占比约20%~30%，常见病因包括：1.器质性疾病①结直肠肛管病变：结直肠良恶性肿瘤、肠腔狭窄、克罗恩病、憩室炎、痔、肛裂、肛周脓肿等；②内分泌代谢性疾病：糖尿病胃肠轻瘫、甲状腺功能减退症、甲状旁腺功能亢进症、高钙血症、低钾血症、慢性肾功能不全、肥胖症等；③神经系统疾病：脑卒中、帕金森病、多发性硬化、脊髓损伤、自主神经病变、阿尔茨海默病等；④结缔组织疾病：硬皮病、淀粉样变性、皮肌炎等；⑤盆腔疾病：盆腔脏器脱垂、直肠前突、子宫内膜异位症等。2.药物相关性便秘约15%的慢性便秘与长期用药相关，常见致便秘药物包括：阿片类镇痛药（慢性疼痛、癌痛患者发生率可达90%以上）、抗胆碱能药物（阿托品、颠茄片、三环类抗抑郁药、第一代抗组胺药）、钙通道阻滞剂、利尿剂、口服铁剂、铝制剂（铝碳酸镁）、抗精神病药、抗癫痫药、非甾体类抗炎药等。（二）原发性功能性便秘原发性便秘也称为功能性便秘，占慢性便秘的70%~80%，无明确器质性病因，根据病理生理特征分为4型：1.慢传输型便秘（STC）：占功能性便秘的45%左右，因结肠蠕动减慢，粪便排空延迟，临床特点为排便次数减少（<1次/周）、粪便干结、排便费力，无明显排便不尽感，结肠传输试验提示标记物残留。2.排便障碍型便秘（出口梗阻型便秘，OOC）：占功能性便秘的40%左右，因盆底肌协调运动障碍、直肠肛管解剖结构异常导致排便排出受阻，临床特点为排便费力、排便不尽感、肛门直肠梗阻感，常需要手法辅助排便（手指协助、按压盆底辅助），多数患者排便频率可正常。3.混合型便秘（MIX）：同时存在结肠传输减慢和排便障碍，占功能性便秘的10%~15%，兼具两型的临床特点。4.正常传输型便秘：多合并肠易激综合征，结肠传输功能正常，便秘症状与腹痛、腹胀相关，情绪应激可加重症状。三、诊断与评估（一）诊断标准采用罗马Ⅳ慢性便秘诊断标准：①符合以下至少2项：≥25%的排便感到费力；≥25%的排便为块状便或硬便（对应布里斯托粪便分型1~2型）；≥25%的排便存在排便不尽感；≥25%的排便存在肛门直肠梗阻/阻塞感；≥25%的排便需要手法辅助；每周自发排便<3次；②不使用泻药时几乎无稀便；③不符合肠易激综合征的诊断标准；④上述症状持续≥6个月，且近3个月符合上述标准。（二）临床评估1.病史采集：需详细采集排便相关信息，包括排便频率、粪便性状、费力程度、是否需要辅助排便、病程、症状诱发加重因素、泻药使用种类、剂量、频率及疗效；同时需询问饮食结构（膳食纤维、饮水量）、运动习惯、既往疾病史（尤其是消化系统、内分泌、神经系统疾病）、腹部盆腔手术史、用药史、女性生育史及盆腔手术史；需常规筛查精神心理症状，研究显示40%~60%的慢性便秘患者合并焦虑、抑郁、睡眠障碍，精神心理异常与便秘互为因果，可显著影响治疗效果。2.体格检查：常规全身体格检查，重点进行腹部检查，观察是否存在肠型、腹部包块、压痛；所有初诊慢性便秘患者必须行肛门直肠指检，该项检查可发现肛管直肠肿物、痔、肛裂，评估耻骨直肠肌是否存在矛盾收缩，明确是否存在直肠前突、直肠脱垂，评估肛门括约肌功能，简便无创，可初步筛查排便障碍型便秘，不可省略。（三）辅助检查1.常规检查：所有初诊患者需完善血常规、粪常规+粪隐血试验、空腹血糖、甲状腺功能、电解质（血钙、血钾）、肝肾功能，排查继发性便秘。对于存在报警征象的患者，必须行结肠镜检查排除结直肠器质性病变，报警征象包括：年龄≥40岁的新发便秘、便血或粪隐血阳性、不明原因贫血、体重下降、低热、腹痛、腹部包块、结直肠癌家族史。2.特殊检查：对于排除继发性便秘的原发性功能性便秘，需完善特殊检查明确分型，指导后续治疗：①结肠传输试验：是诊断慢传输型便秘的核心检查，方法为口服20枚不透X线标记物，分别于24h、48h、72h拍摄腹部平片，若72h标记物排出<80%，或48h肠道残留标记物>40%，即可诊断结肠传输减慢，该方法成本低、操作简便，临床应用广泛。②肛门直肠测压：是诊断排便障碍型便秘的核心检查，可评估肛管静息压、收缩压、直肠感觉功能、盆底肌协调运动功能，还可通过直肠肛管抑制反射排除先天性巨结肠，明确排便障碍的病因（盆底肌痉挛/协调障碍、直肠感觉减退），为后续治疗提供依据。③球囊逼出试验：为排便障碍型便秘的初筛检查，将内含50ml温水的球囊置入直肠，若无法在5min内排出球囊，提示存在排便排出障碍，操作简便，适合基层医院筛查。④排粪造影：可动态观察排便过程中肛管直肠、盆底的形态和功能变化，可明确诊断直肠前突、直肠内脱垂、盆底疝、耻骨直肠肌痉挛等解剖结构异常，为手术治疗提供依据，目前动态磁共振排粪造影因无辐射、分辨率高，应用逐渐增加。⑤盆底超声：无创无辐射，可动态观察盆底结构运动，对盆底脱垂、直肠前突的诊断价值较高，适合随访评估。（四）诊断流程第一步：根据罗马Ⅳ标准明确是否符合慢性便秘诊断；第二步：结合病史、体格检查、常规辅助检查，排除继发性便秘（器质性疾病、药物相关性），存在报警征象者行结肠镜排除结直肠恶性病变；第三步：对原发性功能性便秘，完善特殊检查明确分型，完成分层诊断。四、治疗（一）治疗原则1.继发性便秘：首先针对病因治疗，停用或调整致便秘药物，去除诱因后多数患者症状可缓解；2.原发性功能性便秘：遵循个体化分层治疗原则，以调整生活方式为基础，先药物治疗，规范保守治疗无效者考虑微创或手术治疗；3.治疗目标为改善便秘症状、恢复正常肠道动力和排便生理功能、提高生活质量，避免过度追求每日排便，减少治疗相关不良反应。（二）基础治疗基础治疗是所有慢性便秘治疗的基石，需贯穿治疗全程：1.饮食调整：推荐每日摄入膳食纤维25~35g，优先从全谷物、新鲜蔬菜、水果、豆类等食物中获取，需逐渐增加膳食纤维摄入量，避免突然大量摄入引起腹胀腹痛；合并严重排便障碍型便秘患者需避免过量摄入膳食纤维，以免加重梗阻症状。推荐每日饮水1500~2000ml，以温水为主，避免长期大量饮用含咖啡因的饮品、烈酒。2.排便习惯训练：指导患者利用生理排便反射，晨起起立后或餐后1~2h内尝试排便，排便时集中注意力，避免玩手机、阅读等分散注意力的行为，每次排便时间控制在10min以内，避免久蹲；排便障碍型患者需练习腹式呼吸，增加腹压，帮助排便。3.运动干预：推荐每周完成至少150min中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，对于久坐人群、老年卧床人群，鼓励进行床边活动、腹部顺时针按摩，促进结肠蠕动。4.精神心理干预：对于合并明确焦虑、抑郁状态的患者，需给予心理疏导，严重者需联合精神科药物治疗，改善睡眠，缓解精神压力对胃肠功能的影响。（三）药物治疗根据便秘严重程度、分型合理选择药物：1.容积性泻药：为轻中度慢性便秘的一线选择，代表药物为聚卡波非钙、欧车前、麦麸，通过滞留肠道水分增加粪便体积，刺激肠蠕动，安全性好，起效多在1~3天，不良反应为轻度腹胀，肠梗阻患者禁用，聚卡波非钙不被肠道吸收，适合长期使用。2.渗透性泻药：为中重度慢性便秘的一线长期用药，代表药物为聚乙二醇4000、乳果糖，不被肠道吸收，不干扰肠道营养吸收，长期使用不会引起电解质紊乱；聚乙二醇4000推荐剂量为每日10~20g，根据排便情况调整剂量，软化粪便效果好，适合各类慢性便秘；乳果糖推荐起始剂量为每日10g，可调整至每日10~30g，还可用于肝性脑病合并便秘，不良反应为剂量过大时出现腹胀、腹泻。硫酸镁适合临时清肠使用，不推荐长期使用，以免引起电解质紊乱。3.促动力药：适用于慢传输型便秘，尤其是对容积性、渗透性泻药效果不佳的患者，代表药物为普芦卡必利，为高选择性5-羟色胺4（5-HT4）受体激动剂，可显著促进结肠蠕动，安全性高，无严重心脏不良反应，推荐剂量为每日2mg，可长期维持使用，有效率可达60%~70%。4.促分泌药：适用于对常规泻药无效的中重度慢性便秘，代表药物为利那洛肽、鲁比前列酮，利那洛肽为鸟苷酸环化酶-C激动剂，可促进肠液分泌，同时改善内脏敏感性，对合并便秘型肠易激综合征的慢性便秘效果更佳，推荐剂量为每日145μg，早餐前半小时服用，不良反应为轻度腹泻，发生率约12%，多数可自行缓解；鲁比前列酮为氯通道激活剂，促进肠道分泌，适合成人慢性便秘，有效率约65%。5.刺激性泻药：代表药物为比沙可啶、蒽醌类（大黄、番泻叶、芦荟），可刺激肠黏膜神经丛促进肠蠕动，起效快，但长期使用可损伤肠肌间神经丛，导致结肠黑变病，诱发泻药依赖，因此仅推荐用于临时通便，连续使用不可超过1周，禁止长期连续使用，酚酞因潜在致癌风险已撤市，禁止使用。6.润滑性泻药：代表药物为开塞露、甘油灌肠剂、液体石蜡，可润滑肠壁、软化粪便，适合老年患者、合并心脑血管疾病患者临时通便使用，不推荐长期使用，以免抑制排便反射加重便秘。7.微生态制剂：益生菌、益生元、合生元可调节肠道菌群，改善粪便性状，作为慢性便秘的辅助用药，尤其适合合并肠道菌群失调的患者。8.阿片类药物诱导便秘（OIC）的特殊用药：OIC首选外周阿片受体拮抗剂，如甲基纳曲酮、纳洛酮缓释剂，可阻断肠道阿片受体，不影响中枢镇痛效果，有效率可达70%~80%，推荐阿片类药物起始使用时即常规预防性使用缓泻剂。药物治疗流程：基础治疗调整1~2个月无效后启动药物治疗，首选容积性或渗透性泻药，无效者加用促动力药或促分泌药，严重粪便嵌顿者可短期使用刺激性泻药或润滑性泻药通便，维持治疗期间根据症状逐渐减量，避免突然停药。（四）微创非手术治疗1.生物反馈治疗：为排便障碍型便秘的一线推荐治疗，通过肛门直肠测压设备反馈盆底肌运动信息，指导患者训练正确的排便动作，学会排便时放松盆底肌、增加腹压，改善协调运动，有效率可达60%~80%，长期疗效稳定，无创无不良反应，推荐疗程为3~6个疗程。2.骶神经刺激（SNS）：适用于规范保守治疗无效的难治性功能性便秘，排除器质性梗阻，无严重精神心理异常的患者，通过植入骶神经刺激器调节骶神经功能，改善肠道动力和排便功能，创伤小、可逆，长期有效率可达60%~70%，目前已成为难治性便秘的一线微创治疗选择。3.肉毒素A注射治疗：对于耻骨直肠肌痉挛导致的排便障碍，生物反馈治疗无效者，可给予耻骨直肠肌局部肉毒素A注射，缓解肌肉痉挛，疗效可维持3~6个月，操作简便，不良反应少。4.粪菌移植（FMT）：对于合并肠道菌群失调、便秘型肠易激综合征相关慢性便秘，可选择结肠镜下粪菌移植，作为辅助治疗，有效率约40%~60%，仍需更多长期安全性证据。（五）手术治疗严格掌握手术适应症，仅适用于规范保守治疗6个月以上无效，症状严重影响生活质量，明确存在解剖或功能异常，排除严重精神心理异常的患者：1.慢传输型便秘：明确结肠传输减慢，无明显出口梗阻、严重精神异常者，可行全结肠切除回直肠吻合术，为标准术式，长期有效率可达80%~90%，常见并发症为术后腹泻、轻度肛门失禁，多数可逐渐缓解。2.排便障碍型便秘：明确重度直肠前突（>3cm）、重度直肠内脱垂，保守治疗无效者，可根据病情选择经肛直肠前突修补术、腹腔镜直肠悬吊固定术，纠正解剖异常，改善排便症状。3.重度盆腔脏器脱垂合并便秘，可行盆底修复手术纠正脱垂，缓解便秘。五、特殊人群便秘诊疗要点1.老年慢性便秘：老年患者多合并基础疾病，首先排查药物和器质性病因，基础治疗优先，选择安全性高的药物，推荐聚乙二醇、乳果糖作为长期维持用药，避免长期使用刺激性泻药，对于卧床患者需预防粪便嵌顿，发生嵌顿后及时用灌肠或开塞露解除嵌顿后再维持治疗。2.妊娠哺乳期便秘：首选基础治疗，药物选择需兼顾安全性，推荐聚乙二醇作为一线用药，乳果糖也可安全使用，禁用刺激性泻药，避免诱发子宫收缩。3.儿童慢性便秘：首先调整饮食和排便训练，药物首选乳果糖，聚乙二醇也可安全使用，合并肛裂者需局部处理，先天性巨结肠等器质性便秘需及时手术治疗。4.癌痛OIC：常规预防，治疗首选外周阿片受体拮抗剂，兼顾镇痛和缓解便秘。六、长期管理与随访慢性便秘为慢性反复发作性疾病，需长期规范管理：1.分层管理：轻度便秘患者仅需调整生活方式，间断用药，每6~12个月随访；中度便秘患者规范药物治疗，维持3~6