慢性胰腺炎诊疗指南(2025年版)

慢性胰腺炎诊疗指南(2025年版)1定义与流行病学慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis,CP）是各种病因长期持续作用导致的胰腺组织进行性慢性炎症性疾病，以不可逆的胰腺实质纤维化、胰管结构破坏为核心特征，伴随腹痛、胰腺内外分泌功能不全，可合并胆道梗阻、假性囊肿、胰腺癌等并发症，严重影响患者生存质量。根据2020-2024年中国慢性病及营养监测项目的最新流调数据，我国18岁以上成年人群CP患病率约为13.5/10万，较2005-2010年的4.0/10万升高237.5%，发病率约为1.7/10万/年，呈逐年上升趋势。病因分布：酒精性CP占比41.2%，特发性CP占25.8%，胆源性CP占21.3%，遗传性CP占3.1%，自身免疫性CP占2.4%，其他病因占6.2%。流行病学研究显示：吸烟人群CP患病风险是不吸烟人群的3.6倍，每日酒精摄入超过阈值（男性>40g/d、女性>20g/d）持续5年以上人群，CP风险升高2.9倍。CP自然史数据：约10%的无症状亚临床CP患者5年内进展为症状性CP，30%的轻中度CP患者10年内进展为临床显著的胰腺外分泌功能不全；CP患者全因死亡率是普通人群的3.6倍，主要死亡原因为胰腺癌、心血管并发症、感染。CP患者胰腺癌累积发病风险：诊断后10年为0.8%，20年为1.8%，30年为4.8%，携带PRSS1致病突变的遗传性CP患者，70岁时胰腺癌累积发病风险可达11.5%。2病因与分型2.1致病危险因素2.1.1可干预危险因素①酒精：是我国CP首位致病因素，酒精及其代谢产物会诱导胰腺腺泡细胞氧化应激、凋亡，促进胰腺纤维化进展，饮酒量与CP风险呈剂量依赖关系。②吸烟：是CP进展的独立危险因素，无论何种病因CP，吸烟均可加速胰腺钙化、功能不全的进展，戒烟可降低32%的疼痛进展风险和27%的胰腺功能不全发生风险。③胆道疾病：胆囊结石、胆总管结石、乳头括约肌功能障碍导致的胰流出道梗阻，反复胆胰反流是胆源性CP的核心病因，我国南方地区胆源性CP发病率可达28.7%。④高甘油三酯血症：持续空腹甘油三酯>11.3mmol/L人群，CP发生风险升高4.1倍，反复高脂血症性急性胰腺炎发作会逐步进展为CP。⑤肥胖：体重指数（BMI）>28kg/m²人群，CP风险升高1.8倍，肥胖会加重胰腺脂肪浸润，促进炎症纤维化进展。2.1.2不可干预危险因素①遗传因素：PRSS1突变是遗传性CP最常见的致病突变，外显率可达70%-80%，发病年龄多在10-20岁；SPINK1、CFTR、CTRC突变是特发性CP最常见的易感突变，约62%的特发性CP患者可检出至少1种致病/易感基因突变，携带多个突变的患者进展为胰腺癌的风险升高4.2倍。②年龄：老年人群（≥65岁）CP患病率是18-44岁人群的4.2倍，随年龄增长胰腺组织退行性变，CP发病风险逐步升高。③自身免疫异常：免疫介导的胰腺炎症损伤是自身免疫性慢性胰腺炎（1型自身免疫性胰腺炎）的核心病因，常合并其他自身免疫性疾病。2.2临床分型本指南基于临床诊疗实用性，推荐结合病因与病情严重程度双重分型：（1）病因学分型：分为酒精性CP、胆源性CP、特发性CP、遗传性CP、自身免疫性CP、高甘油三酯血症性CP、创伤后CP、其他特殊类型CP。（2）病情严重程度分型：①轻度CP：仅存在轻度胰实质回声异常或胰管轻度扩张，钙化灶<3处，无胰腺内外分泌功能不全，无并发症；②中度CP：存在多发胰管结石、胰腺钙化，伴或不伴轻度外分泌功能不全，无重要脏器压迫并发症、无恶性征象；③重度CP：存在明确的胰腺外分泌功能不全或CP相关糖尿病，合并胆管梗阻、十二指肠梗阻、门静脉高压、假性囊肿、可疑恶性肿块等并发症。3诊断3.1临床表现3.1.1典型症状：腹痛是CP最常见的首发症状，见于70%-80%的症状性CP患者，疼痛多位于中上腹或左上腹，可放射至腰背部，前倾坐位可缓解，夜间疼痛加重；疾病后期胰腺组织完全纤维化后，部分患者疼痛可减轻甚至缓解，转为以功能不全症状为主。3.1.2功能不全表现：①外分泌功能不全：早期仅存在隐匿性脂肪消化不良，表现为餐后腹胀、体重波动；当胰腺外分泌功能丧失超过80%时，会出现典型脂肪泻，表现为每日排便3次以上，粪便量多、泡沫状、恶臭、漂浮于水面，伴随体重下降、营养不良；②内分泌功能不全：30%-50%的CP患者会在诊断后5-10年发生CP相关糖尿病（3c型糖尿病），约10%-15%的患者以糖尿病为首发症状，3c型糖尿病胰岛素分泌不足，胰高糖素调节异常，低血糖发生风险是2型糖尿病的2.1倍。3.1.3并发症表现：胰腺纤维化压迫胆总管可导致梗阻性黄疸，压迫十二指肠导致上消化道梗阻，压迫脾静脉导致脾静脉血栓、门静脉高压、上消化道出血，还可出现胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰腺癌等并发症。3.2辅助检查3.2.1形态学检查①腹部超声：适合CP基层初筛，对典型CP的敏感度约60%，特异度约80%，可检出直径>1cm的胰腺钙化、胰管扩张、假性囊肿，优点是简便、廉价、无辐射。②增强CT：是CP诊断的一线影像学检查，对典型CP的敏感度75%-90%，特异度85%-95%，对直径>3mm的胰腺钙化检出率接近100%，可清晰显示胰管形态、胰腺实质改变、周围脏器受累及并发症情况，推荐所有疑似CP患者首选增强CT检查。③MRI/MRCP：对CP的敏感度80%-90%，特异度85%-95%，对早期CP、胰管分支病变、胆道病变、囊性病变的显示优于CT，无电离辐射，推荐CT检查阴性的疑似CP患者进一步行MRCP检查。④超声内镜（EUS）：是早期CP诊断的金标准，对早期CP的敏感度达90%以上，特异度85%以上，可检出CT/MRCP无法发现的早期改变，包括胰实质回声不均、局灶纤维化、胰管壁增厚、小叶间隔增强等，还可对可疑肿块行细针穿刺活检（EUS-FNA）鉴别良恶性，推荐疑似早期CP、CP合并肿块的患者行EUS检查。⑤ERCP：既往为CP诊断金标准，因属于有创操作，目前仅用于需要同期进行内镜治疗的CP患者，不推荐单纯用于诊断。3.2.2功能学检查①粪便弹性蛋白酶-1（FE-1）检测：FE-1<200μg/g提示胰腺外分泌功能不全（PEI），FE-1<100μg/g提示重度PEI，检测敏感度80%-90%，特异度90%以上，操作简便无创，推荐作为PEI筛查与诊断的首选方法。②72小时粪便脂肪定量：脂肪吸收率<90%可诊断PEI，是PEI诊断的金标准，敏感度70%-80%，因操作繁琐，临床仅用于疑难病例诊断。③空腹血糖、糖化血红蛋白：推荐所有CP患者每6个月检测1次，用于筛查CP相关糖尿病。④胰泌素刺激EUS胰功能试验：对早期PEI的敏感度约85%，特异度90%，推荐用于疑难早期CP的诊断。3.2.3基因检测：推荐以下人群行CP相关基因检测（PRSS1、SPINK1、CFTR、CTRC）：发病年龄<30岁的特发性CP、CP家族史、胰腺癌家族史、青少年起病的CP，基因检测可明确病因分型，指导胰腺癌风险分层。3.3诊断标准本指南推荐确定性CP与疑似CP二级诊断标准：（1）确定性CP：满足以下任意1项即可诊断：①影像学检查（CT/MRI/EUS）可见典型胰腺钙化、弥漫性胰管不规则串珠样扩张或胰管闭塞；②胰腺组织病理学检查符合CP改变（胰腺实质纤维化、腺泡萎缩、胰管结构破坏）；③典型CP腹痛+FE-1<100μg/g+影像学提示胰实质/胰管异常改变。（2）疑似CP：满足以下任意1项即可诊断，需进一步检查或随访明确：①反复发作急性胰腺炎样腹痛+影像学轻度胰实质/胰管改变；②不明原因3c型糖尿病+FE-1<200μg/g；③不明原因脂肪泻+影像学胰腺实质异常改变。3.4鉴别诊断与风险分层CP需重点与胰腺癌、复发性急性胰腺炎、消化性溃疡、功能性腹痛、胆总管结石鉴别，其中CP合并局灶肿块性胰腺炎与胰腺癌的鉴别是临床重点，推荐EUS-FNA联合PET-CT进行鉴别，鉴别准确率可达90%以上。基于胰腺癌发生风险，本指南将CP分为3个风险层级：①低危：轻度CP，无并发症，无胰腺癌家族史，无致癌基因突变；②中危：中度CP，无恶性征象，有胰腺癌家族史；③高危：重度CP，合并可疑肿块，携带PRSS1致癌突变，有胰腺上皮内瘤变病史，年龄>50岁的长期吸烟CP。4治疗CP治疗的总体目标是：控制症状、改善胰腺功能、治疗并发症、延缓疾病进展、降低胰腺癌发生风险、提高生存质量。4.1一般治疗所有CP患者均需进行生活方式干预，为A级推荐：①严格戒烟戒酒：戒烟可延缓胰腺纤维化进展2-3年，戒酒可降低疼痛发作频率约40%，减少急性胰腺炎复发率约60%；②饮食调整：推荐低脂肪、高碳水化合物、优质蛋白饮食，每日脂肪摄入占总热量的20%-30%，避免暴饮暴食、高脂饮食，PEI患者需常规补充脂溶性维生素（A、D、E、K），体重下降患者需增加热量摄入，目标BMI维持在18.5kg/m²以上；③糖尿病患者按3c型糖尿病要求进行饮食管理。4.2疼痛管理CP疼痛治疗遵循“病因治疗优先、三阶梯药物镇痛为基础、有创治疗辅助”的原则：①轻度疼痛：首选第一阶梯镇痛，即非阿片类镇痛药，包括对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药（NSAIDs），避免长期大剂量使用，预防胃肠道、肾脏不良反应。②中度疼痛：第一阶梯镇痛无效者，使用第二阶梯弱阿片类镇痛药，代表药物为曲马多，可联合NSAIDs使用提高镇痛效果。③重度疼痛：使用第三阶梯强阿片类镇痛药，代表药物为羟考酮、吗啡，遵循按时给药、个体化滴定剂量的原则，规范使用阿片类药物的成瘾率低于1%，无需因担心成瘾刻意回避。④辅助镇痛：合并神经病理性疼痛的患者，可加用普瑞巴林、加巴喷丁、三环类抗抑郁药，可提高镇痛效果，减少阿片类药物用量30%以上。⑤有创镇痛：规范药物治疗无效的顽固性疼痛，推荐首选EUS引导下腹腔神经丛阻滞（NCPB），疼痛缓解率约60%-70%，中位缓解时间3-6个月，胰头部CP疼痛缓解率高于胰体尾CP；不能耐受NCPB或NCPB无效的患者，可选择胸腔镜下内脏神经切断术，远期疼痛缓解率约70%。4.3胰腺功能不全的治疗4.3.1外分泌功能不全：胰酶替代治疗（PERT）是核心治疗，A级推荐所有有症状的PEI患者接受PERT治疗，治疗目标为缓解消化道症状、维持体重、纠正营养不良。PERT用法：餐中整片吞服，起始剂量为每餐含活性脂肪酶10000-25000IU，每日3次，根据症状调整剂量，最大剂量不超过每餐25000IU/kg体重，避免大剂量使用导致高尿酸血症、泌尿系统结石；对于胃排空过快、胃酸过多导致胰酶活性下降的患者，可加用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂，将胃内pH值提高至4以上，可增强胰酶活性约2倍；合并脂溶性维生素缺乏的患者，需针对性补充，比如维生素D缺乏患者，补充维生素D3，目标血清25(OH)D维持在75nmol/L以上。4.3.2内分泌功能不全：CP相关3c型糖尿病的治疗，首先生活方式干预，降糖药物选择优先考虑低血糖风险低的药物：①糖化血红蛋白<7%、低血糖低风险患者，首选二甲双胍单药治疗；②二甲双胍控制不佳的患者，可加用GLP-1受体激动剂或DPP-4抑制剂，该类药物低血糖风险低，还可改善体重；③尽量避免大剂量磺脲类胰岛素促泌剂，减少严重低血糖发生风险；④胰岛功能完全衰竭的患者，需要胰岛素治疗，推荐采用胰岛素泵或基础-餐时胰岛素方案，密切监测血糖，调整胰岛素剂量。血糖控制目标：中青年并发症低风险患者，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%；老年并发症高风险患者，可放宽至糖化血红蛋白<8%。4.4病因治疗①胆源性CP：合并胆囊结石、胆总管结石、乳头括约肌狭窄的患者，尽早行胆囊切除、胆总管取石、乳头括约肌切开，解除胰流出道梗阻，可延缓CP进展，约30%的早期胆源性CP可实现病情逆转，减少疼痛发作。②高甘油三酯血症性CP：生活方式干预基础上，使用贝特类联合他汀类药物，控制空腹甘油三酯<1.7mmol/L，极高危患者可联合PCSK9抑制剂，避免反复急性胰腺炎发作进展。③自身免疫性CP：1型自身免疫性胰腺炎诱导缓解推荐使用泼尼松0.6mg/kg/d，晨起顿服，2-4周后症状缓解逐渐减量，每1-2周减5mg，减至5-10mg/d维持治疗3-6个月；激素无效或激素依赖的患者，加用硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯维持缓解。4.5内镜治疗对于合并胰管梗阻、胰管结石的CP患者，推荐优先选择内镜治疗，A级推荐。内镜治疗指征：①主胰管扩张直径>7mm，伴胰管梗阻；②胰管结石直径<1cm，位于胰头、体部主胰管；③合并胆总管梗阻；④顽固性疼痛药物治疗无效。治疗方案：直径>1cm的胰管结石，先予体外震波碎石（ESWL），碎石后再行ERCP下胰管括约肌切开取石、支架置入，ESWL联合ERCP治疗的结石清除率约80%-85%，术后1年疼痛缓解率约70%-80%，5年疼痛缓解率约50%，并发症发生率约5%-10%，主要为术后胰腺炎、出血、感染，多数可经保守治疗好转。4.6外科治疗外科治疗指征：①内镜治疗失败的顽固性疼痛；②CP合并局灶肿块不能排除胰腺癌；③合并十二指肠梗阻、门静脉高压出血、直径>6cm持续不吸收的假性囊肿等并发症；④多发胰管结石位于胰尾，内镜无法取出。手术方式选择：①胰管空肠侧侧吻合术：适合主胰管扩张、无局限肿块的CP，疼痛缓解率约75%-80%，创伤小，可保留正常胰腺组织，保护内外分泌功能；②胰腺切除术：适合病变局限于胰头或胰体尾的患者，胰头病变合并胆道、十二指肠梗阻者行胰十二指肠切除术，优先选择保留幽门的