膝关节炎诊疗指南

膝关节炎诊疗指南目前全球范围内膝关节炎患者超过3.5亿，我国膝关节炎患者总量突破1亿，是中老年人群膝关节疼痛和致残的首要原因。流行病学数据显示，我国40岁以上人群膝关节炎患病率约为17%，45岁以上人群患病率为15.6%，60岁以上人群患病率升至37.1%，75岁以上人群可达50%以上，女性患病率约为男性的1.8倍，疾病负担居骨关节疾病首位。膝关节炎临床分为原发性和继发性两类：原发性膝关节炎无明确诱因，与年龄、退变相关，占临床病例的80%以上；继发性膝关节炎继发于创伤、关节畸形、感染、炎性关节病、代谢性疾病等，占比约20%。临床目前通用Kellgren-Lawrence（K-L）影像学分级标准对疾病严重程度进行分层：0级：无明确骨赘、关节间隙无异常；1级：可疑骨赘形成，关节间隙无狭窄；2级：明确骨赘形成，关节间隙可疑狭窄；3级：多发骨赘伴明确关节间隙狭窄，关节软骨下骨硬化；4级：大量骨赘形成，严重关节间隙狭窄，伴关节畸形、软骨下骨囊性变。临床通常将K-L1~2级归为轻度膝关节炎，K-L3级归为中度，K-L4级归为重度。膝关节炎的发病核心是关节软骨的进行性退变，继发滑膜炎症、骨重塑异常、关节结构破坏，最终导致关节功能丧失。目前明确的危险因素分为不可控与可控两类：1.不可控危险因素：①年龄：年龄是膝关节炎最强独立危险因素，随着年龄增长，关节软骨营养供应不足、修复能力下降，发病率每增加10岁升高1倍以上，60岁以上人群中约80%存在膝关节炎影像学改变；②性别：绝经后女性雌激素水平下降，软骨保护作用减弱，患病率是同龄男性的1.7倍；③遗传：膝关节炎遗传度约为40%~70%，多个易感基因位点已被证实与软骨代谢、力线发育异常相关；④先天发育异常：髌骨发育不良、先天性膝关节内翻/外翻畸形、髋关节发育异常等，都会导致膝关节力线异常，20岁前明确发育异常的人群，40岁前膝关节炎发病率是正常人群的10倍以上。2.可控危险因素：①肥胖：BMI每升高2kg/㎡，膝关节炎发病风险升高1.9倍，BMI>28kg/㎡人群的患病率是BMI正常人群的4.5倍，肥胖不仅通过机械负重增加关节压力，脂肪组织分泌的肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等炎症因子也会直接加速软骨退变；②关节过度使用：长期从事蹲跪工作（如清洁工、装修工人）、反复蹲起、每周爬楼超过10次、长期登山的人群，膝关节炎患病率是普通人群的3~5倍；③关节创伤：膝关节韧带损伤、半月板损伤、关节内骨折后，半月板切除术后10年膝关节炎累积发生率达65%，前交叉韧带重建术后10年发生率仍超过40%；④肌肉力量不足：股四头肌肌力下降会导致膝关节稳定性下降，本体感觉减退，膝关节炎发病风险升高2.5倍。轻度膝关节炎早期多无明显特异性症状，最常见的首发症状为活动相关性膝关节疼痛，多表现为上下楼、蹲起后疼痛，休息后可快速缓解，可伴轻度晨僵，晨僵持续时间多不超过30分钟，活动后可缓解，部分患者可出现关节活动时弹响。随着疾病进展，中度患者疼痛发作频率增加，休息后缓解时间延长，可伴关节肿胀、活动后乏力、打软腿，部分患者可出现关节交锁（活动时突然卡住，活动后可恢复）。重度患者可出现静息痛、夜间痛，严重影响睡眠，伴关节活动明显受限，行走距离缩短，多数患者会出现膝关节内翻（O型腿）或外翻畸形，最终可导致完全行走障碍。体征方面，早中期患者可出现膝关节内侧或髌周压痛，关节轻度肿胀，髌骨摩擦试验阳性，活动时可闻及骨摩擦音；伴关节积液者浮髌试验可呈阳性；重度患者可触及明显的关节骨赘膨大，关节活动范围缩小，可查见内翻或外翻畸形，侧方应力试验可查见关节间隙不稳定。辅助检查方面，X线平片是膝关节炎首选的影像学检查，常规拍摄负重位膝关节正侧位片、髌骨轴位片，可清晰显示骨赘、关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、骨囊性变、关节畸形等典型改变，是K-L分级的判断依据。磁共振成像（MRI）可清晰显示关节软骨损伤、半月板撕裂、韧带损伤、滑膜增生、骨髓水肿等早期病变，对于早期膝关节炎的诊断和评估价值优于X线，目前临床通用WHO软骨损伤分级：0级为正常软骨，1级为软骨水肿、软化，2级为软骨缺损厚度<50%，3级为软骨缺损厚度>50%未累及全层，4级为全层软骨缺损暴露软骨下骨。关节超声无创、便捷，可用于筛查关节积液、滑膜增生、骨赘，适合基层医疗机构的常规筛查，也可用于随访监测炎症变化。实验室检查主要用于鉴别诊断，原发性膝关节炎患者血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、尿酸等指标多在正常范围；若出现血沉增快、C反应蛋白升高、类风湿因子阳性，需排除类风湿关节炎等炎性关节病；尿酸升高需排除痛风性关节炎。关节镜检查为有创检查，目前不作为常规诊断手段，多同期进行手术治疗。临床诊断遵循我国《骨关节炎诊疗指南（2021版）》制定的标准，满足以下任意一项即可确诊：①近1个月反复出现膝关节疼痛，结合X线检查可见骨赘形成、关节间隙狭窄等典型改变；②近1个月反复出现膝关节疼痛，年龄≥40岁，晨僵持续时间≤30分钟，活动时存在骨摩擦音。确诊后需结合K-L分级明确疾病严重程度，指导后续治疗。鉴别诊断需重点区分以下疾病：①类风湿关节炎：多为对称性多关节受累，双手近端指间关节、掌指关节受累多见，晨僵持续时间多超过1小时，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体多呈阳性，X线以骨质疏松、骨质破坏为主，无明显骨赘形成；②痛风性关节炎：多急性发作，首发累及第一跖趾关节，也可累及膝关节，发作时关节红肿热痛明显，血尿酸升高，影像学可见痛风石沉积；③银屑病关节炎：多伴皮肤银屑病皮损，可累及指趾间关节，多伴指趾炎；④化脓性关节炎：多急性起病，伴发热、寒战，关节红肿热痛明显，血常规白细胞、中性粒细胞、血沉、C反应蛋白显著升高，关节穿刺可抽出脓液；⑤膝关节结核：多有结核病史，伴低热、盗汗、乏力等全身症状，结核相关检查阳性，影像学可见骨质破坏。膝关节炎推荐阶梯化个体化治疗，根据疾病严重程度逐步升级治疗，所有分级患者均需开展基础治疗，基础治疗无效再升级药物治疗，药物治疗无效再考虑微创修复治疗，终末期患者采用关节重建治疗。基础治疗是膝关节炎治疗的基石，所有患者无论分期都需长期坚持，主要包括患者教育、运动治疗、物理治疗、行动支持四个部分：①患者教育：核心是调整生活方式，明确告知减重的重要性，体重减轻10%可使疼痛症状改善超过50%，发病风险降低50%，建议BMI维持在18.5~23.9kg/㎡；避免长期蹲跪、反复上下楼、爬山、剧烈对抗运动，日常穿厚底软弹的鞋子，避免穿高跟鞋久站；②运动治疗：是指南推荐的一线干预措施，核心包括三类训练：肌力训练：以股四头肌等长收缩训练为主，建议每日完成3组，每组10~15次收缩，每次收缩维持10~15秒，坚持12周可使疼痛评分降低30%~40%，膝关节稳定性提升20%以上；还可增加腘绳肌、臀部肌肉训练，进一步改善膝关节力线。有氧运动：推荐低冲击有氧运动，如游泳、快走、平地骑自行车，每周累计完成150分钟中等强度运动，改善全身状态，维持关节功能。关节活动度训练：维持关节正常活动范围，避免关节僵硬，适合早中期患者；③物理治疗：急性期关节肿胀疼痛明显者可选择冷疗，减轻炎症反应；慢性期患者可选择热疗、经皮神经电刺激、超声波、冲击波等，经皮神经电刺激缓解轻中度疼痛的有效率约为70%，体外冲击波适合伴髌周痛、骨刺形成的患者，可促进局部炎症吸收；针灸、推拿等传统治疗对于早中期患者缓解疼痛也有明确效果；④行动支持：疼痛发作期可使用手杖、助行器辅助行走，减少关节负重，内侧间室病变患者可佩戴楔形鞋垫，矫正轻度力线异常，日常活动佩戴护膝增加关节稳定性。基础治疗无效的患者，可进入药物治疗，遵循先局部后全身、个体化评估不良反应的原则：①局部用药：优先选择局部外用药物，不良反应远低于口服药物，适合轻中度疼痛患者，尤其是老年合并胃肠道基础疾病的患者。常用外用药物为非甾体抗炎药的外用制剂，如双氯芬酸二乙胺乳膏、氟比洛芬凝胶贴膏等，止痛有效率与口服非甾体抗炎药相当，胃肠道不良反应发生率仅为口服的1/10左右，也可选择活血通络类中药外用制剂对症缓解症状；②全身口服药物：非甾体抗炎药是缓解疼痛的一线全身用药，根据风险分层选择：无胃肠道高危因素者可选择非选择性非甾体抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸钠）；有胃肠道溃疡病史、高龄、同时使用糖皮质激素者，优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔），可降低胃肠道不良反应发生率约50%；用药期间需监测心血管风险，合并严重心血管疾病者需遵医嘱使用，避免长期大剂量使用。对乙酰氨基酚仅用于不能耐受非甾体抗炎药的轻中度疼痛患者，每日最大剂量不超过2g，避免长期大剂量使用导致肝损伤。慢作用改善药物：硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素，适合早中期患者，可改善软骨代谢，部分患者可缓解疼痛，延迟关节置换时间约2~3年，个体差异较大，不推荐重度患者使用；双醋瑞因可抑制白细胞介素-1等炎症因子，适合伴关节积液、炎症反应明显的患者，长期使用安全性好，可改善功能，延缓疾病进展。对于长期慢性疼痛合并抑郁焦虑状态的患者，可加用度洛西汀等抗焦虑抑郁药物，疼痛缓解有效率约为60%，可改善患者整体状态；③关节腔注射药物：糖皮质激素仅用于膝关节炎急性发作伴大量关节积液、严重疼痛者，注射后可快速缓解疼痛，起效快，但是一年内注射次数不超过3次，两次间隔至少3个月，反复多次注射会加重软骨损伤，增加感染风险。透明质酸钠是关节腔滑液的主要成分，可润滑关节、缓冲应力，适合早中期患者，每周注射1次，5次为1个疗程，治疗后疼痛缓解有效期为6~12个月，每年可重复1~2个疗程。富血小板血浆（PRP）通过离心提取自体富血小板，释放多种生长因子促进软骨修复，适合年龄<60岁、早中期膝关节炎伴软骨损伤、常规治疗效果不佳的患者，治疗后1年有效率约为70%~80%，高于透明质酸钠的50%~60%，有效期可达1~2年，目前指南推荐作为早中期患者的可选治疗方案。经规范保守治疗3个月以上无效，症状持续加重影响生活的中度患者，可选择修复性微创治疗，根据病情选择不同术式：①关节镜手术：适合合并机械症状（关节交锁、游离体、半月板撕裂卡压）的患者，关节镜下可完成游离体取出、半月板修整成型、滑膜清理、骨赘切除，术后疼痛缓解有效率约为60%~80%，不推荐无机械症状的重度患者单纯行关节镜清理治疗；②胫骨高位截骨术：适合年龄<65岁、运动需求高、合并膝内翻畸形的单间室内侧膝关节炎（K-L2~3级），通过矫正力线将负重转移到正常的外侧间室，保留自身膝关节所有结构，术后10年优良率达85%以上，20年关节保留率达70%以上，是年轻活跃患者的首选治疗方案；③腓骨近端截骨术：通过改变腓骨应力分布，缓解内侧间室压力，手术创伤小，操作简单，适合高龄身体条件差、不能耐受大型手术的内侧间室膝关节炎患者；④单髁置换术：适合年龄>55岁、单间室病变、交叉韧带功能完整的膝关节炎，手术仅置换病变间室，保留自身关节的韧带和骨结构，创伤小，出血少，术后恢复快，术后3~7天即可下地行走，关节功能更接近正常生理状态，15年假体生存率达85%~90%，是单间室终末期病变的首选治疗方案之一。终末期重度膝关节炎（K-L4级），经保守治疗和微创治疗无效，合并严重疼痛、关节畸形、功能障碍的患者，推荐全膝关节置换术，这是终末期膝关节炎治疗的金标准。手术切除病变的软骨和骨组织，安装人工假体替代病变关节，目前大样本临床数据显示，全膝关节置换术后90%以上患者可获得疼痛完全缓解或明显缓解，10年假体生存率达90%~95%，20年假体生存率超过80%，可显著改善患者行走能力，提高生活质量。随着机器人辅助置换技术的推广，假体植入精度提升了20%~30%，手术并发症发生率进一步降低，患者功能恢复更好。仅对于全膝关节置换术后失败、合并严重感染、身体条件极差不能耐受置换手术的患者，才考虑选择膝关节融合术。特殊人群治疗需注意个体化调整：①高龄合并多系统基础疾病患者：优先选择基础治疗+局部外用药物，尽量避免大剂量口服非甾体抗炎药，降低心脑血管和胃肠道不良反应，手术优先选择微创术式，缩短手术时间，降低围手术期风险；②妊娠哺乳期女性：优先选择基础治疗、物理治疗缓解症状，必要时短期使用对乙酰氨基酚止痛，避免使用口服非甾体抗炎药，尤其是妊娠晚期；③肥胖患者：必须将减重作为核心干预措施，坚持长期控制体重，才能获得长期稳定的治疗效果。膝关节炎的预防和长期管理遵循三级预防原则：一级预防针对高危人群，年龄>40岁、超重、有家族史、长