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文档简介

公司负责人员和质量管理人员状况表

填报

单位

(盖

章):

填报

与否为

日姓名职务学历所学专业技术职称备注

执业药师

期:

序号

注:1.填才民本表时,请将毕

业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书复印件附后。

2.表中质量负责人应在

备注栏中注明。

受理编号:

药物经营质量管理规范认证申请表

申请单位:(公

章)

申报日期:年月

受理部门:承德市食品药物监督管理局

受理日期:年月日

填表说明

1.内容应精确、完整,不得涂改和复印。

2、报送认证申请表及其她申报状况表时,按关于栏目填写

执业药师或专业技术职称和学历状况,应附执业药师注册证明

或专业技术职称证书和学历证书复印件。

3、认证申请表及以外其她申报资料,应统一使用A4型纸张,

标明目录及页码并装订成册。

公司名称

(全称)

详细地址邮政编码

经营

经营方式零售

范畴

开办职工上年销售额

公司经济性质个体

时间人数(万元)

法定代表人执业药师

职务

(公司负责人)或技术职称

执业药师

质量负责人职务

或技术职称

质量管理部门

职务执业药师

负责人或技术职称

联系人电话传真

县12个月内有无经销假劣药物问题

药经

品销

明假

宙及劣

栏审药

查品

结问

果题

初说

见经办人:

审批:年月日(公章)

审批:年月m(公章)

口D口

经办人:

见审批:年月日(公

章)

审批:年月日(公章)

检查时间检查构成员检查结论

自:组长:

月日成员:

至:

月日

意认证机构负责人:年月日(公

见章)

认证机构负责人:年月日(公章)

公示时间公示形式公示成果

示自:年月日

况至:年月日

至:年月日

审批:年月日

审批:年月日

GSP认证申报资料初审表

审查项目审查成果

一、《药物经营允许证》和营业执照复印件

二、公司实行GSP状况自查报告

三、公司负责人员和质量管理人员状况表

四、公司药物验收、养护人员状况表

五、公司经营场合、仓储等设施、设备状况表

六、公司所属非法人分支机构状况表

七、公司药物经营质量管理制度目录

八、公司质量管理组织、机构设立与职能框图

九、公司经营场合和仓库平面布局图

审查人:审查日期年月

0

注:本表由初审部门依照审查成果填写。“审查成果”栏依照实际状况填写“合格”或“合理缺项”字样。

《药物经营质量管理规范》认证流程表

申报公司名称

公司经营方式□批发□零售连锁口零售

公司规模□大型□中型□小型

其他需要

阐明状况

电刃、公室

公司联系人

话手机

签字:年月日

县局签收

签字:年月日

公司确认

初审意见

(签章)年月日

签字:年月日

市局受理

形式审查签字:年月日

签字:年月日

签字:年月日

认证办公室签收

技术审查签字:年月日

签字:年月日

现场检查安排

签字:年

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