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文档简介
公司负责人员和质量管理人员状况表
填报
单位
(盖
章):
填报
与否为
日姓名职务学历所学专业技术职称备注
执业药师
期:
年
月
日
序号
注:1.填才民本表时,请将毕
业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书复印件附后。
2.表中质量负责人应在
备注栏中注明。
受理编号:
药物经营质量管理规范认证申请表
申请单位:(公
章)
申报日期:年月
受理部门:承德市食品药物监督管理局
受理日期:年月日
填表说明
1.内容应精确、完整,不得涂改和复印。
2、报送认证申请表及其她申报状况表时,按关于栏目填写
执业药师或专业技术职称和学历状况,应附执业药师注册证明
或专业技术职称证书和学历证书复印件。
3、认证申请表及以外其她申报资料,应统一使用A4型纸张,
标明目录及页码并装订成册。
公司名称
(全称)
详细地址邮政编码
经营
经营方式零售
范畴
开办职工上年销售额
公司经济性质个体
时间人数(万元)
法定代表人执业药师
职务
(公司负责人)或技术职称
执业药师
质量负责人职务
或技术职称
质量管理部门
职务执业药师
负责人或技术职称
联系人电话传真
企
业
基
本
情
况
县12个月内有无经销假劣药物问题
级
药经
品销
明假
监
宙及劣
督
栏审药
管
查品
理
结问
部
果题
门
初说
审
查
意
见经办人:
审批:年月日(公章)
审批:年月m(公章)
市
级
药
口D口
监
督
管
理
部
门
受
理
经办人:
意
见审批:年月日(公
章)
审批:年月日(公章)
检查时间检查构成员检查结论
现
场
自:组长:
检
年
查
月日成员:
情
至:
况
月日
认
证
机
构
审
核
意认证机构负责人:年月日(公
见章)
认证机构负责人:年月日(公章)
公示时间公示形式公示成果
公
示自:年月日
情
况至:年月日
至:年月日
市
级
药
监
部
门
审
批
意
见
审批:年月日
审批:年月日
GSP认证申报资料初审表
审查项目审查成果
一、《药物经营允许证》和营业执照复印件
二、公司实行GSP状况自查报告
三、公司负责人员和质量管理人员状况表
四、公司药物验收、养护人员状况表
五、公司经营场合、仓储等设施、设备状况表
六、公司所属非法人分支机构状况表
七、公司药物经营质量管理制度目录
八、公司质量管理组织、机构设立与职能框图
九、公司经营场合和仓库平面布局图
审查人:审查日期年月
0
注:本表由初审部门依照审查成果填写。“审查成果”栏依照实际状况填写“合格”或“合理缺项”字样。
《药物经营质量管理规范》认证流程表
申报公司名称
公司经营方式□批发□零售连锁口零售
公司规模□大型□中型□小型
其他需要
阐明状况
电刃、公室
公司联系人
话手机
签字:年月日
县局签收
签字:年月日
公司确认
初审意见
(签章)年月日
签字:年月日
市局受理
形式审查签字:年月日
签字:年月日
签字:年月日
认证办公室签收
技术审查签字:年月日
签字:年月日
现场检查安排
签字:年
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