2026年病历书写规范综合考核试题及答案

2026年病历书写规范综合考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年最新版《病历书写规范》，门（急）诊病历记录中，对非首次就诊患者的既往史描述要求是：A.简要记录与本次疾病相关的既往史B.需完整记录所有既往疾病史C.仅记录近5年内的住院史D.可省略既往史，仅记录现病史2.住院患者首次病程记录的完成时限是：A.入院后4小时内B.入院后6小时内C.入院后8小时内D.入院后12小时内3.关于病历修改，下列符合规范的是：A.实习医师直接使用修正液覆盖错误内容B.上级医师发现错误后，在原内容旁用红笔标注“作废”并签名C.电子病历中，经授权的医务人员可直接删除错误字段D.手写病历中，错误部分用双线划去，保留原记录清晰可辨，修改人签名并注明修改时间4.手术记录应由主刀医师在术后多久内完成？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时5.抢救记录的补记时限为抢救结束后：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内6.电子病历归档后，如需调阅，需经（）审核同意？A.科室主任B.医务部门C.患者本人D.主治医师7.新生儿病历中，“出生记录”应在出生后多久内完成？A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时8.下列哪项不属于死亡记录必须包含的内容？A.死亡前的抢救经过B.死亡原因分析C.家属对治疗的意见D.死亡时间（精确到分钟）9.门诊病历中，“初步诊断”的书写要求是：A.仅写疾病名称，无需编码B.主诊断在前，次诊断在后，需标注ICD-10编码C.可省略，待检查结果回报后补充D.由实习医师单独完成10.关于知情同意书的签署，正确的是：A.患者意识不清时，可由1名近亲属签署B.无近亲属在场时，由医疗机构负责人批准后实施医疗措施，无需补签C.患者为16周岁未成年人，需本人及法定代理人共同签署D.手术同意书可由进修医师单独签署11.住院志中“个人史”不包括：A.出生地及长期居留地B.职业及工作条件C.月经史（女性）D.烟酒嗜好12.电子病历系统应具备的功能不包括：A.防篡改标记B.身份识别与权限管理C.自动提供所有诊断结论D.数据备份与恢复13.患者因外伤急诊入院，首诊医师书写门急诊病历的时间应：A.患者离院后24小时内B.接诊后即时完成C.检查结果回报后完成D.上级医师查房后完成14.病历中“主诉”的书写要求是：A.描述症状+持续时间，一般不超过20字B.详细描述发病全过程C.包含诊断名称（如“高血压3年”）D.由实习医师代笔15.关于病历保存期限，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.首次病程记录的核心内容包括：A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见2.下列属于电子病历基本规范要求的有：A.电子病历需使用结构化数据B.医务人员需使用本人身份登录系统C.归档后的电子病历不得修改D.电子病历内容应与纸质病历完全一致3.手术记录应包含的内容有：A.手术日期、时间、地点B.术中出血量、输血量C.切除组织的名称及病理检查情况D.参与手术的所有人员姓名4.抢救记录需详细记录的内容包括：A.抢救时间节点（精确到分钟）B.使用的抢救药物及剂量C.患者生命体征变化D.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务5.门（急）诊病历封面应填写的内容有：A.患者姓名、性别、年龄B.联系方式C.药物过敏史D.就诊科别6.关于病历签名，正确的是：A.实习医师书写的病历需经带教医师审阅、修改并签名B.进修医师需经医疗机构认定其书写资格后可单独签名C.上级医师修改下级医师病历时，需注明修改日期并签名D.电子病历可使用电子签名，需符合《电子签名法》7.住院患者的“病程记录”包括：A.上级医师查房记录B.疑难病例讨论记录C.会诊记录D.出院记录8.下列情况需书写“有创诊疗操作记录”的是：A.静脉输液B.胸腔穿刺术C.骨髓穿刺术D.导尿术9.死亡病例讨论记录的内容包括：A.讨论日期、主持人及参加人员B.患者诊疗经过及死亡原因C.诊疗过程中存在的问题及改进措施D.家属对死亡的意见10.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑或碳素墨水笔书写（需复写的可用蓝或黑色圆珠笔）C.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺D.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.患者拒绝提供病史资料时，病历中可标注“患者拒绝提供病史”并签名。（）2.电子病历中，经授权的医务人员可修改他人录入的病历内容。（）3.手术同意书只需患者本人签署，无需向患者说明风险。（）4.门诊病历中，“辅助检查结果”需记录检查项目、结果及报告日期。（）5.抢救过程中，因情况紧急未及时书写抢救记录的，可在抢救结束后12小时内补记。（）6.新生儿病历中，“Apgar评分”需记录1分钟、5分钟、10分钟时的评分。（）7.住院患者的体温单中，“手术（操作）日期”需用红笔在相应日期栏内填写。（）8.患者要求复制病历时，医疗机构可收取工本费，包括病历资料复制费、邮寄费等。（）9.实习医师可独立完成入院记录的书写，无需上级医师审核。（）10.电子病历系统需具备患者身份唯一标识功能，避免混淆。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述门（急）诊病历的书写内容及要求。2.首次病程记录的“拟诊讨论”部分应包含哪些内容？3.抢救记录的书写时限及关键要素是什么？4.电子病历归档的条件及保存要求有哪些？5.病历中“知情同意书”的签署流程及法律意义是什么？五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，58岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。急诊医师李某接诊后，因抢救患者未及时书写门急诊病历，3小时后补记时仅记录“胸痛待查”，未注明补记时间；收入心内科后，住院医师王某于入院后9小时完成首次病程记录，未分析鉴别诊断；上级医师查房时发现病历中“血压”记录为“140/90mmHg”，但实际测量值为“160/100mmHg”，直接用修正液覆盖原记录并签名。问题：指出该案例中违反病历书写规范的行为，并说明正确做法。案例2：患者陈某，女，32岁，因“异位妊娠”拟行腹腔镜手术。住院医师赵某未向患者详细说明手术风险及替代方案，仅让患者丈夫签署手术同意书（患者意识清醒）；术后，主刀医师未在术后24小时内完成手术记录，由第一助手代为书写；电子病历系统中，实习医师未经授权登录并修改了部分检查结果。问题：分析该案例中存在的病历书写及管理问题，并提出整改措施。答案一、单项选择题1.A2.C3.D4.D5.C6.B7.A8.C9.B10.C11.C12.C13.B14.A15.C二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ACD6.ACD7.ABC8.BC9.ABC10.ABCD三、判断题1.√2.×3.×4.√5.×6.√7.√8.√9.×10.√四、简答题1.门（急）诊病历书写内容包括门诊病历首页（封面）、病历记录、检查检验结果等。要求：①接诊医师即时书写（抢救患者可在6小时内补记并注明）；②记录主诉、现病史、既往史（与本次相关）、阳性体征及必要阴性体征、辅助检查结果、初步诊断及处理意见；③使用蓝黑/碳素墨水笔，修改符合规范（双线划改，签名+时间）；④封面需填写患者基本信息及过敏史。2.拟诊讨论应包括：①根据病例特点，提出初步诊断；②分析支持诊断的依据；③列出需要鉴别的疾病，并阐述鉴别要点（如症状、体征、辅助检查差异）；④针对疑难病例，可提出进一步检查或观察的理由。3.抢救记录应在抢救结束后6小时内补记（因抢救未及时书写时），并注明补记时间及补记人。关键要素：①时间节点（精确到分钟）；②抢救措施（药物、操作、仪器使用）；③患者生命体征变化（心率、血压、血氧等）；④参与抢救人员姓名及职称；⑤抢救效果及转归。4.电子病历归档条件：①完成所有记录并经上级医师审核；②内容完整、准确，符合规范；③经医疗机构电子病历管理部门确认。保存要求：①采用符合国家标准的存储介质，定期备份；②归档后原则上不得修改，特殊情况需经医务部门批准，保留原记录并标注修改信息；③保存时间同纸质病历（住院病历30年，门急诊病历15年）。5.签署流程：①医务人员向患者（或法定代理人）说明病情、医疗措施、风险及替代方案；②患者（或代理人）充分理解后签署同意书；③需由具备资质的医师主持说明并签名。法律意义：体现患者知情同意权，明确医患双方权利义务，是医疗行为合法性的依据，可作为医疗纠纷中的重要证据。五、案例分析题案例1错误及正确做法：（1）急诊病历未即时书写且补记未注明时间：违反“门急诊病历应即时书写，抢救患者可6小时内补记并注明补记时间”的规定。正确做法：李某应在抢救结束后6小时内补记，注明“补记于XX时间”并签名。（2）首次病程记录超时且缺鉴别诊断：首次病程需入院8小时内完成，拟诊讨论应包含鉴别诊断。正确做法：王某应在入院8小时内完成，补充“需与心绞痛、主动脉夹层等鉴别，依据胸痛性质、心电图、心肌酶谱差异”等内容。（3）用修正液覆盖血压记录：违反“手写病历修改需双线划改，保留原记录清晰，修改人签名+时间”的规定。正确做法：上级医师应用双线划去“140/90mmHg”，在旁书写“160/100mmHg”，注明修改时间并签名。案例2问题及整改措施：（1）未向患者本人说明风险，由丈夫代签：患者意识清醒时，应本人签署同意书（无民事行为能力人或限制民事行为能力人除外）。整改：赵