2026病历书写与管理基本规范考试试题及答案

2026病历书写与管理基本规范考试试题及答案一、单项选择题（共50题，每题1分。每题的备选答案中只有一个最佳答案。）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当采取的正确处理方式是（）A.使用涂改液涂改后重写B.采用刮、粘、擦等方法去除C.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁该页重新书写E.使用修正带覆盖2.门（急）诊病历记录的书写时间要求是（）A.由接诊医师在患者就诊时即时完成B.在患者就诊后24小时内完成C.在患者就诊后6小时内完成D.在下班前完成E.在患者离开医院后完成3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时4.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.门诊病历D.转科记录E.阶段小结5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时6.住院病历书写应当使用（）A.红色墨水笔B.蓝色墨水笔或黑色墨水笔C.铅笔D.圆珠笔E.任何颜色的笔均可7.病历书写中，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”字样并签名外，其他情况使用红色墨水的是（）A.上级医师审核签名B.病程记录标题C.体温单中体温超过39度D.过敏药物名称E.患者死亡时间8.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并（）A.签名B.注明日期并签名C.只签名不注日期D.审阅即可E.抄写一遍9.主诉是指（）A.患者本次就诊的主要症状或体征及其持续时间B.患者既往患过的疾病C.患者的家族病史D.医师对患者的诊断印象E.患者的个人生活习惯10.现病史是指（）A.患者既往的健康状况B.患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况C.患者家族成员的患病情况D.患者出生到现在的健康情况E.患者系统回顾的情况11.既往史中，一般不应包括（）A.既往疾病诊断B.手术外伤史C.预防接种史D.本次疾病的症状E.过敏史12.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，对病情稳定的患者，至少多少天记录一次（）A.1天B.2天C.3天D.5天E.7天13.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后多少小时内完成（）A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时14.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多少小时内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.1周15.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，内容应包括查房医师对病情的分析、诊疗意见等，一般至少多少天记录一次（）A.1天B.3天C.5天D.7天E.14天16.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结，记录者签名，记录完成后应当在多少小时内审阅（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时17.交（接）班记录、转科记录可代替什么记录（）A.首次病程记录B.日常病程记录C.出院记录D.入院记录E.抢救记录18.转出记录由什么人员书写（）A.接诊医师B.转出科室医师C.科主任D.护士长E.医务处19.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结，要求（）A.每周一次B.每月一次C.每季度一次D.每2月一次E.视病情而定20.抢救记录是指抢救过程中对抢救措施、抢救效果、抢救时间等进行的记录，抢救记录的抢救时间应当具体到（）A.分钟B.小时C.秒D.无要求E.日期即可21.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后多少小时内完成（）A.即时B.2小时C.6小时D.12小时E.24小时22.会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊申请发出后多少小时内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时23.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后多少小时内完成（）A.即时B.6小时C.12小时D.24小时E.48小时24.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者的身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。应有（）A.手术医师签名B.麻醉医师签名C.巡回护士签名D.三方签名E.主刀医师签名25.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容不包括（）A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.术后护理措施E.患者家属意见26.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录，记录应当（）A.麻醉开始前完成B.麻醉结束后即时完成C.术后24小时内完成D.术后6小时内完成E.术前完成27.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成（）A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时E.72小时28.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时29.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结，记录者签名，要求（）A.患者死亡后24小时内完成B.患者死亡后48小时内完成C.患者死亡后1周内完成D.出院前完成E.尸检前完成30.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为（）A.长期医嘱和临时医嘱B.口头医嘱和书面医嘱C.护理医嘱和医疗医嘱D.治疗医嘱和检查医嘱E.药物医嘱和手术医嘱31.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当（）A.即刻据实补记医嘱B.6小时内据实补记医嘱C.12小时内据实补记医嘱D.24小时内据实补记医嘱E.下班前补记32.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等，要求（）A.只在结果异常时粘贴B.只在结果正常时粘贴C.全部粘贴D.视情况选择粘贴E.仅粘贴重要的33.体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括（）A.患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）B.体温、脉搏、呼吸、血压C.大便次数、出入量、体重、身高D.住院天数、手术天数、分娩天数E.以上都是34.电子病历系统应当设置病历书写时限的监控功能，对超过时限未完成书写的情况进行预警，并记录（）A.警告时间B.书写完成时间C.迟延时间D.以上都是E.仅警告时间35.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容，修改后应当（）A.打印签字B.重新生成C.保留原记录可见D.覆盖原记录E.注明“已修改”36.电子病历归档后，原则上不予修改，如确需修改，应当经（）A.科主任批准B.医务处批准C.医疗机构医务部门批准后，由修改者签名并注明修改时间D.院长批准E.信息科批准37.住院电子病历应保存的时间自患者最后一次出院之日起不少于（）A.10年B.20年C.30年D.永久保存E.50年38.门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年E.永久保存39.医疗机构应当建立电子病历的（），保证电子病历的安全A.备份制度B.访问权限管理制度C.身份识别制度D.以上都是E.仅备份制度40.下列哪项不是电子病历系统应当具备的功能（）A.病历书写时限监控B.修改痕迹保留C.自动生成诊断D.病历版本管理E.用户权限管理41.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制的全部病历资料包括（）A.住院志、体温单、医嘱单、检验报告B.手术记录、麻醉记录、病理资料、护理记录C.门（急）诊病历D.以上都是E.仅客观病历42.医疗机构及其医务人员应当严格保密患者隐私，禁止以任何形式泄露患者隐私，下列行为合法的是（）A.在学术会议上隐去患者姓名后讨论病例B.在朋友圈发布患者典型照片C.将患者病历卖给医药公司D.在电梯里谈论患者病情E.将患者病历借给实习生带回家学习43.病历书写应当（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整C.客观、虚构、准确、及时、完整D.客观、真实、模糊、及时、完整E.客观、真实、准确、延迟、完整44.住院病历号（病案号）管理要求（）A.同一患者在同一医疗机构多次住院应使用同一病历号B.每次住院都应生成新的病历号C.由患者自行选择D.由护士分配E.无所谓45.对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，医务人员应当履行告知义务，并由患者签署（）A.知情同意书B.手术同意书C.特殊检查同意书D.授权委托书E.病情告知书46.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其什么人签署知情同意书（）A.法定代理人B.近亲属C.关系密切的朋友D.所在单位领导E.护工47.病历排列表中，排在第一位的是（）A.病程记录B.体温单C.医嘱单D.住院病历E.检查报告单48.下列关于医嘱取消的说法，正确的是（）A.医师直接在医嘱单上划掉即可B.护士执行后发现错误，直接涂改C.医师使用红色墨水标注“取消”字样并签名D.只有科主任有权取消E.需重新开立医嘱，旧医嘱自动失效49.手术同意书内容包括（）A.术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险B.患者签名、医师签名C.签署日期D.以上都是E.仅手术名称和风险50.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在多少小时内提供复印或者复制服务（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时二、多项选择题（共20题，每题2分。每题的备选答案中有两个或两个以上正确答案，少选或多选均不得分。）51.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整52.下列哪些人员可以在实习医务人员、试用期医务人员书写的病历上签名确认（）A.实习带教老师B.本医疗机构注册的执业医师C.进修医师D.科主任E.护士长53.入院记录的要求包括（）A.患者姓名、性别、年龄等一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查54.日常病程记录的内容包括（）A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师签名E.护士签名55.下列哪些情况需要书写抢救记录（）A.患者心跳骤停B.患者呼吸衰竭C.患者休克D.患者突发昏迷E.患者病情平稳出院A.预防用药B.治疗用药C.临时用药D.一次性用药E.长期备用医嘱（PRN）57.病历中特殊检查、特殊治疗同意书所指的范围包括（）A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗B.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的检查和治疗C.临床试验性检查和治疗D.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗E.常规体检58.电子病历系统应当为操作人员提供（）A.专属的身份识别手段B.操作权限C.修改权限D.删除权限E.复制权限59.医疗机构应当保证电子病历的（）A.真实性B.完整性C.原始性D.可用性E.保密性60.患者本人或其代理人可以复印的病历资料包括（）A.门（急）诊病历B.住院志C.体温单D.医嘱单E.病程记录61.病历封存时，应当由谁在场（）A.医疗机构代表B.患者本人C.患者代理人D.护士长E.保卫科人员62.下列关于病历保管的说法，正确的是（）A.住院病历由医疗机构负责保管B.门（急）诊病历原则上由医疗机构负责保管C.电子病历由医疗机构信息部门保管D.医疗机构应当建立病历管理制度E.患者可以随时带走自己的病历63.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、以及什么材料（）A.患者签字的授权委托书B.代理人与患者代理关系的法定证明材料C.单位介绍信D.结婚证E.户口本64.医务人员在医疗活动中发生医疗事故争议，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人接到报告后，应当（）A.立即采取必要措施B.防止损害扩大C.减轻损害D.隐瞒不报E.销毁病历65.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用，但（）A.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文B.应当避免使用自造字C.应当避免使用错别字D.可以使用网络流行语E.应当使用规范的简化字66.属于“客观性”病历资料的有（）A.病程记录B.住院志C.体温单D.医嘱单E.化验单67.属于“主观性”病历资料的有（）A.病程记录B.死亡病例讨论记录C.疑难病例讨论记录D.会诊意见E.上级医师查房记录68.电子病历的打印版本应当（）A.与电子病历版本内容一致B.由医疗机构保管C.可以作为医疗纠纷处理的依据D.需要手工签字E.不需要签字69.医疗机构变更名称时，所保管的病历应当（）A.继续由变更后的医疗机构保管B.移交给卫生行政部门C.销毁D.退还给患者E.由原医疗机构保管70.病历书写中，关于日期和时间的记录，要求（）A.使用阿拉伯数字B.采用24小时制记录C.一般记录到年、月、日、时、分钟D.抢救记录记录到分钟E.可以使用农历三、判断题（共20题，每题1分。认为正确的打“√”，错误的打“×”。）71.实习医生可以在没有指导老师监督的情况下独立书写入院记录和首次病程记录。（）72.病历书写过程中出现错字时，为了保持病历整洁，可以使用刀片刮除。（）73.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后12小时内据实补记。（）74.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。（）75.电子病历系统应当设置用户权限管理，确保信息安全。（）76.患者有权复印全部病历资料，包括死亡病例讨论记录和疑难病例讨论记录。（）77.医师下达口头医嘱后，护士执行完毕即可，无需补记。（）78.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。（）79.住院病历中的过敏史可以用“未详”或“不详”代替具体描述。（）80.病历归档后，任何人不得再修改病历。（）81.医疗机构可以因科研需要，未经患者同意公开其病历资料。（）82.阶段小结要求每30天写一次。（）83.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。（）84.输血治疗时，输血完成后，医师不需要将输血情况记录在病程记录中，只需护理记录即可。（）85.电子病历的存档可以使用不可擦写电子介质。（）86.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明。（）87.医疗机构受理复印病历申请后，必须在6小时内提供复印服务。（）88.主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成。（）89.病程记录可以根据需要由护士书写。（）90.医疗机构应当严格限制对电子病历的修改权限，已归档的病历原则上不得修改。（）四、综合应用题（共5题，每题10分。请根据题目要求进行作答。）91.某患者张三，因“急性阑尾炎”入院。入院后由实习医生李四书写了入院记录，带教老师王五审核并签名。手术由主治医师赵六主刀，第一助手孙七（住院医师）协助。术后孙七书写了手术记录，赵六未签名。术后第3天，患者出现发热，王五查房后指示进行血培养，并下达了口头医嘱“抽取血培养”，护士周八复诵后执行，但王五下班前未补记医嘱。术后第5天，患者出院。请根据上述案例，指出其中存在的病历书写与管理错误，并说明正确的做法。92.2026年某医院心内科发生一起医疗纠纷，患方要求封存病历。医院医务处派员到场，与患方共同在场的情况下，对病历进行了封存。封存件由医院医务处保管。次日，患方要求复印病历，医院以“病历已封存”为由拒绝复印。请问：该医院在病历封存和复印过程中的做法是否符合规定？请简述理由及正确流程。93.某医师在使用电子病历系统时，发现一份已归档的出院病历中，出院诊断存在笔误，将“高血压”写成了“低血压”。该医师为了修改方便，直接使用编辑功能修改了诊断并保存，未保留修改痕迹。请问：该医师的行为是否正确？电子病历归档后的修改流程应如何进行？94.患者李某，男，45岁，因“车祸致头部外伤1小时”急诊入院。入院时GCS评分5分，瞳孔散大。急诊科立即进行抢救，包括气管插管、降颅压等。抢救持续2小时，患者最终死亡。抢救结束后，值班医师立即补写了抢救记录和死亡记录。随后，科室组织了死亡病例讨论。请根据《病历书写基本规范》，列出该患者病历中必须具备的关键记录名称及其完成时限要求。95.某三甲医院正在推行电子病历应用管理。作为医务管理者，你需要制定一份电子病历质控方案。请从“时限质控”、“权限质控”、“内容质控”和“安全质控”四个维度，简要阐述质控要点。（计算题部分）96.某患者在进行液体治疗时，医嘱要求24小时内输入生理盐水1000ml和5%葡萄糖500ml。输液速度设定为每分钟60滴（按标准输液器每毫升15滴计算）。请计算实际输完这些液体需要多少小时？并列出计算公式。计算公式：T其中T为时间（分钟），为液体总量，DropF参考答案与详细解析一、单项选择题1.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、擦等方法去除或掩盖原来的字迹。2.【答案】A【解析】门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。3.【答案】C【解析】入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4.【答案】B【解析】患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。5.【答案】C【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6.【答案】B【解析】病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。即蓝色或黑色墨水笔。7.【答案】D【解析】病历书写中，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”字样并签名外，其他情况（如过敏药物名称）通常也使用红色墨水标注以示警示。但在常规书写中，体温单中体温超过39度可用红色，但最符合规范中特指的红色墨水使用场景是“取消”医嘱。不过，在病历书写规范中，过敏史等通常也用红色笔书写。但在本题选项中，D是除“取消”外最常见的红色墨水应用场景。注：规范原文中主要强调“取消”用红色，但在实际操作和部分细则中，过敏药物、阳性体征等也用红色。本题最佳单选答案为C（取消），但C是题干描述。题目问的是“其他情况使用红色墨水的是”，选项D“过敏药物名称”是临床通用规范。8.【答案】B【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。9.【答案】A【解析】主诉是指患者就诊的主要症状、体征及其持续时间。10.【答案】B【解析】现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。11.【答案】D【解析】既往史指患者过去的健康和疾病情况。本次疾病的症状属于现病史范畴。12.【答案】C【解析】对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。13.【答案】C【解析】首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。14.【答案】B【解析】主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。15.【答案】D【解析】科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，一般至少7天记录一次。16.【答案】C【解析】讨论记录完成后，主持人或上级医师需审阅、修改并签名，通常要求在24小时内完成审阅（虽然规范未明确“审阅”时限，但参照病历修改原则，应在记录形成后及时审阅，此处考察常规管理要求）。注：规范主要强调记录内容的完整性。若严格按照教材，此题可能存在争议，但管理上通常要求24小时内完成。17.【答案】B【解析】交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，不需另写阶段小结。同时也起到日常病程记录的作用。18.【答案】B【解析】转出记录由转出科室医师书写。19.【答案】B【解析】阶段小结由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。20.【答案】A【解析】抢救记录的抢救时间应当具体到分钟。21.【答案】A【解析】有创诊疗操作记录应当在操作完成后即时完成。22.【答案】C【解析】常规会诊记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。23.【答案】D【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。24.【答案】D【解析】手术安全核查记录应当由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签名。25.【答案】E【解析】术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意事项等。不包括患者家属意见。26.【答案】B【解析】麻醉记录应当在麻醉结束后即时完成。27.【答案】B【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。28.【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。29.【答案】C【解析】死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。30.【答案】A【解析】医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。31.【答案】A【解析】抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。32.【答案】C【解析】辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录，应当全部粘贴。33.【答案】E【解析】体温单内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、身高、住院天数等。34.【答案】D【解析】电子病历系统应当设置病历书写时限的监控功能，记录警告时间、书写完成时间、迟延时间等。35.【答案】C【解析】电子病历的修改应当保留修改痕迹，修改后应当保留原记录可见。36.【答案】C【解析】电子病历归档后，原则上不予修改，如确需修改，应当经医疗机构医务部门批准后，由修改者签名并注明修改时间。37.【答案】C【解析】住院电子病历应保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。38.【答案】B【解析】门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。39.【答案】D【解析】医疗机构应当建立电子病历的备份制度、访问权限管理制度、身份识别制度等。40.【答案】C【解析】电子病历系统不能自动生成诊断，诊断必须由医师根据病情判断后录入。41.【答案】D【解析】根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制全部病历资料，包括主观病历和客观病历。42.【答案】A【解析】在学术会议上隐去患者姓名等个人隐私信息后讨论病例是合法的。其他选项均属于泄露患者隐私。43.【答案】A【解析】病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。44.【答案】A【解析】同一患者在同一医疗机构多次住院应使用同一病历号，以便于病历资料的连续性管理。45.【答案】A【解析】应当由患者签署知情同意书（包括手术同意书、特殊检查同意书等）。46.【答案】A【解析】患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署。47.【答案】B【解析】病历排列表中，体温单排在第一位。48.【答案】C【解析】医嘱取消时，医师使用红色墨水标注“取消”字样并签名。49.【答案】D【解析】手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名、签署日期等。50.【答案】C【解析】医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在24小时内提供复印或者复制服务。二、多项选择题51.【答案】ABCDE【解析】病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。52.【答案】B【解析】应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。带教老师如果是注册医务人员也可以，但核心资质是“本医疗机构注册的医务人员”。进修医师如果是注册的也可以。本题最佳答案为B，若题目允许多选，ABCD中具备注册资质的均可。通常理解为B。53.【答案】ABCDE【解析】入院记录包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、女史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。54.【答案】ABCD【解析】日常病程记录内容包括病情变化、辅助检查结果及分析、诊疗措施及效果、医师签名等。不需要护士签名（护理记录由护士书写）。55.【答案】ABCD【解析】需要进行抢救的情况包括心跳骤停、呼吸衰竭、休克、昏迷等危及生命的状况。E选项病情平稳出院不需要。56.【答案】ABE【解析】长期医嘱包括预防用药、治疗用药、长期备用医嘱（PRN）等。临时医嘱不属于长期医嘱。57.【答案】ABCD【解析】特殊检查、特殊治疗指具有一定危险性、可能产生不良后果、临床试验性、费用较高的检查和治疗。58.【答案】ABC【解析】电子病历系统应当提供身份识别、操作权限、修改权限。不应随意提供删除权限。59.【答案】ABCDE【解析】医疗机构应当保证电子病历的真实性、完整性、原始性、可用性、保密性。60.【答案】ABCDE【解析】根据最新条例，患者可以复制全部病历，包括主观病历。61.【答案】ABC【解析】病历封存时，应当由医疗机构代表、患者本人或其代理人在场。62.【答案】ABD【解析】住院病历由医疗机构保管；门急诊病历原则上由医疗机构保管；医疗机构应建立病历管理制度。C选项“信息部门保管”是技术层面，法律主体是医疗机构。E错误。63.【答案】AB【解析】申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、患者签字的授权委托书或代理关系的法定证明材料。64.【答案】ABC【解析】发生医疗事故争议，应当立即报告，采取必要措施防止损害扩大、减轻损害。DE错误。65.【答案】ABCE【解析】可以使用中文、医学术语、通用的外文缩写、无正式中文译名的可用外文。避免自造字、错别字、网络流行语。使用规范简化字。66.【答案】BCDE【解析】客观性病历指记录客观事实的资料，如体温单、医嘱单、化验单、住院志（部分）。病程记录通常包含主观分析，但在某些分类法中，整个病程记录被视为客观记录的载体，但在医疗纠纷处理条例区分“主观”与“客观”时，病程记录（含查房、讨论、诊断分析）属于主观病历。注：根据《医疗事故处理条例》旧规，病程记录属于主观；根据《医疗纠纷预防和处理条例》新规，患者可复制全部，不再区分。本题若按旧知识点考察，BCDE为客观。按新规无此区分。鉴于题目考察“基本规范”，通常按客观内容分类：B（入院记录客观部分）、C、D、E。A（病程记录）含主观分析。67.【答案】ABCDE【解析】主观性病历指医务人员对患者病情发展、观察、分析、研究等提出的意见，包括病程记录、死亡讨论、疑难讨论、会诊意见、上级医师查房记录等。68.【答案】ABCD【解析】电子病历打印版本应内容一致，由医疗机构保管，可作为依据，需要手工签字（或电子签名等效）。69.【答案】A【解析】医疗机构变更名称时，所保管的病历继续由变更后的医疗机构保管。70.【答案】ABCD【解析】使用阿拉伯数字，24小时制，记录到分钟，抢救记录精确到分钟。不使用农历。三、判断题71.【答案】×【解析】实习医生书写的病历必须经过注册医师审阅、修改并签名，不能独立完成。72.【答案】×【解析】不得采用刮、粘、擦等方法去除或掩盖原来的字迹。73.【答案】×【解析】应当是6小时内。74.【答案】√【解析】门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。75.【答案】√【解析】电子病历系统必须设置权限管理。76.【答案】√【解析】根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制全部病历资料，包括主观病历。77.【答案】×【解析】口头医嘱执行后，医师必须即刻据实补记医嘱。78.【答案】√【解析】手术记录一般由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。79.【答案】×【解析】过敏史应当具体填写，不能写“未详”或“不详”，如确实无过敏史应写“未发现”或“无”。80.【答案】×【解析】归档后原则上不得修改，但确需修改经批准后可修改，必须保留痕迹。81.【答案】×【解析】未经患者同意公开其病历资料属于侵犯隐私。82.【答案】√【解析】阶段小结要求每30天写一次。83.【答案】√【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。84.【答案】×【解析】医师也需要在病程记录中记录输血情况及反应。85.【答案】√【解析】电子病历的存档推荐使用不可擦写电子介质以保证原始性。86.【答案】√【解析】申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明。87.【答案】×【解析】应当在24小时内提供复印服务。88.【答案】√【解析】主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成。89.【答案】×【解析】病程记录由医师书写，护理记录由护士书写。90.【答案】√【解析】已归档的病历原则上不得修改。四、综合应用题91.【答案】存在的错误及正确做法：1.错误：实习医生