2026年病历书写规范试题及详细答案

2026年病历书写规范试题及详细答案一、单项选择题（共50题，每题1分，共50分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新电子病历管理要求，病历书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范2.住院病历入院记录应当在患者入院后多少小时内完成？（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？（）A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记？（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时5.主诉的书写要求，下列哪项是正确的？（）A.一般不超过20个字B.一般不超过25个字C.一般不超过30个字D.无字数限制，但需简练6.病程记录中，对病情稳定的患者，至少多少天记录一次病程记录？（）A.1天B.2天C.3天D.7天7.下列关于电子病历签名效力的描述，正确的是（）。A.打印后手工签名即可，无需电子认证B.经可靠电子签名进行签名的电子病历，具有与纸质病历同等的法律效力C.只有扫描件具有法律效力D.任何电子形式的记录都不具备法律效力8.手术记录应当在术后多少小时内由手术者书写完成？（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时9.死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.2026年规范强调，对出现医疗纠纷或医疗事故争议的病历，应当在多少小时内完成封存？（）A.6小时B.12小时C.24小时D.立即11.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并（）。A.签名B.注明日期并签名C.只需口头确认D.重新书写12.下列哪项不属于病历书写中可以使用英文缩写的情形？（）A.无正式中文译名的专用术语B.已有公认习惯使用的缩写C.为了书写方便，随意缩写D.疾病名称的通用缩写（如AMI）13.既往史书写时，应避免使用（）。A.具体的疾病诊断名称B.“某某手术后”C.“心肺正常”D.“体健”14.输血治疗开始时，应当将输血记录单记入病程记录，输血结束后，应当记录输血效果评价，并在多少小时内完成？（）A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时15.2026年标准要求，电子病历系统应当设置（）功能，防止病历被未授权修改。A.自动备份B.访问控制C.痕迹管理D.以上都是16.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当在接班后多少小时内由接班医师书写完成？（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时17.下列关于现病史描述，错误的是（）。A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.家族遗传病史18.转科记录，由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，接收记录由接收科室医师于患者转入后多少小时内完成？（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时19.手术安全核查记录必须包括哪三个时段？（）A.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前B.术前准备、术中操作、术后缝合C.入院时、术前、术后D.接诊时、查房时、出院时20.病历书写过程中出现错字时，应当（）。A.涂改B.刮擦C.贴胶布D.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名21.2026年规范特别指出，对于AI辅助诊疗系统的建议，医师应当（）。A.直接复制粘贴作为病历内容B.完全采纳，无需审核C.经过人工审核、确认后，结合临床实际书写D.仅作为参考，不记入病历22.抢救记录的抢救时间应当精确到（）。A.分钟B.小时C.秒D.无要求23.下列关于疑难病例讨论记录的描述，正确的是（）。A.可以由住院医师主持B.必须由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持C.只需记录结论，无需记录讨论过程D.可以在出院后补记24.出院记录应在患者出院后多少小时内完成？（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时25.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少周内完成？（）A.1周B.2周C.3周D.4周26.术前讨论记录的时限要求是（）。A.术前24小时B.术前48小时C.术前72小时D.术前即刻27.下列哪项不是病历复印的合法主体？（）A.患者本人B.患者代理人C.保险公司D.患者的同事（未经患者授权）28.电子病历的打印版本，应当符合以下哪项要求？（）A.可以不全打印B.可以不连续打印C.应当进行连续打印，并由相关医务人员手工签名D.可以修改后打印29.2026年规范对“复制粘贴”功能的限制是（）。A.严禁复制粘贴B.仅允许复制粘贴正常模板C.允许复制粘贴，但必须重新审核并修改个性化内容D.仅限护士长操作30.诊断书写规范中，关于“初步诊断”的描述，正确的是（）。A.仅写症状B.写出疑似诊断，并在其后根据可能性大小排序C.必须确诊D.写“待查”即可31.住院医师日常查房记录，对病情稳定的患者，至少（）记录一次。A.每天B.每2天C.每3天D.每周32.主治医师首次查房记录，应当在患者入院后多少小时内完成？（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周33.副主任医师及以上人员首次查房记录，应当在患者入院后多少小时内完成？（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周34.下列关于知情同意书的描述错误的是（）。A.经治医师需亲自向患者告知B.告知内容需包括病情、医疗措施、医疗风险等C.患者签署同意书后，医师即可免除所有责任D.患者无法签字时，可由授权委托人签字35.病历书写中，时间的记录格式推荐使用（）。A.12小时制B.24小时制C.农历D.相对时间（如“入院第3天”）36.2026年新规引入了结构化数据录入要求，下列哪项不符合结构化数据特征？（）A.字段化B.标准化C.自由文本长篇大论D.可量化分析37.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）。A.即时完成B.当日完成C.次日完成D.24小时内完成38.急诊留观记录，留观时间超过多少小时的患者，需按照住院病历格式书写？（）A.24小时B.48小时C.72小时D.120小时39.下列哪项不属于“阶段小结”的内容？（）A.入院情况B.诊疗经过C.目前情况D.出院医嘱40.阶段小结通常在住院时间超过（）时进行一次。A.1周B.2周C.1个月D.3个月41.2026年规范规定，电子病历系统应当对病历修改操作进行记录，记录内容包括（）。A.修改时间、修改人、修改内容B.仅记录修改时间C.仅记录修改人D.仅记录修改前后的哈希值42.下列关于“辅助检查”结果记录的要求，正确的是（）。A.只写阳性结果B.只写阴性结果C.如无结果，可写“未出”D.按照检查时间顺序记录，包括检查日期、项目、结果及页码43.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用（）。A.红色墨水标注“取消”并签名B.黑色墨水划线并签名C.修正液覆盖D.电子系统中点击“作废”并签名44.临时医嘱有效期一般为（）。A.12小时B.24小时C.48小时D.仅在规定时间内有效45.长期医嘱有效期限一般为（）。A.12小时B.24小时C.48小时以上D.直至停止46.2026年规范强调跨科室会诊，会诊医师应当在（）完成会诊记录。A.24小时内B.48小时内C.急会诊即刻，普通会诊24小时内D.收到会诊单后立即47.下列关于“麻醉记录”的描述，错误的是（）。A.应当在麻醉实施前书写B.应当记录麻醉方式C.应当记录术中用药及处理D.可以由麻醉护士独立书写48.病历保管期限，住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于（）。A.10年B.20年C.30年D.永久49.2026年规范对于“危急值”报告记录的要求是（）。A.仅在护理记录单体现B.接获后立即记录并在病程记录中体现，注明处理措施及效果C.仅在化验单上备注D.每日汇总记录50.计算题：若某患者于2026年5月1日08:00入院，其首次病程记录必须在（）前完成。A.2026年5月1日16:00B.2026年5月2日08:00C.2026年5月2日16:00D.2026年5月3日08:00二、多项选择题（共20题，每题2分，共40分。多选、少选、错选均不得分）1.2026年病历书写规范中，病历资料包括（）。A.门（急）诊病历B.住院病历C.体温单D.医嘱单E.辅助检查报告单2.下列哪些人员可以在审阅后修改实习医务人员书写的病历？（）A.实习带教老师B.本医疗机构注册的住院医师C.本医疗机构注册的主治医师D.进修医师E.实习科室护士长3.病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.纯蓝墨水（仅限护理记录体温单等特定部分）D.铅笔（仅限绘图）E.圆珠笔4.下列关于现病史的内容，包括（）。A.起病情况与患病时间B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊疗经过及结果E.发病以来一般情况5.电子病历系统应当设置的功能包括（）。A.身份识别B.操作权限分级管理C.痕痕管理与日志记录D.数据备份与恢复E.自动生成病历模板6.出现下列哪些情况时，需要书写“抢救记录”？（）A.患者心跳骤停B.患者呼吸骤停C.休克患者进行抗休克治疗D.常规输液反应E.患者轻微跌倒7.术前讨论记录的内容应当包括（）。A.术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称及方式D.拟施麻醉方式E.注意事项8.下列哪些病历资料需要患者本人或其授权代理人签字确认？（）A.入院记录B.手术同意书C.特殊检查（治疗）同意书D.输血治疗同意书E.病程记录9.2026年规范强调，病历中禁止出现的行为有（）。A.伪造病历B.涂改病历C.诱导性复制D.未经审阅的AI生成内容直接采纳E.正常的错字修改10.死亡记录的内容包括（）。A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.家属意见11.下列关于“会诊记录”的描述，正确的有（）。A.包含申请会诊记录和会诊意见记录B.申请会诊记录由经治医师填写C.会诊意见记录由会诊医师填写D.会诊医师可以不在病历中留下记录，只需口头告知E.急会诊应在10分钟内到位12.病程记录中，属于“日常病程记录”范畴的有（）。A.查房记录B.病情变化记录C.辅助检查结果分析D.治疗措施及效果E.上级医师查房记录13.2026年规范对电子病历归档的要求是（）。A.出院后归档B.归档后不得修改C.归档后如需修改，必须经过医务部批准并留痕D.归档后病历即刻封存E.归档后生成唯一版本号14.下列哪些情况需要重新书写“入院记录”？（）A.患者入院不足24小时出院B.患者入院不足24小时死亡C.患者转科后，需重新建立病历D.住院时间超过30天E.主治医师更换15.2026年规范要求，医疗机构应当建立病历质量管理制度，包括（）。A.三级质控体系B.运行病历监控C.终末病历评分D.病历书写培训E.病历书写奖惩机制16.下列关于“知情同意”的告知对象，正确的有（）。A.患者本人（具备完全民事行为能力）B.患者的法定代理人C.患者授权的委托代理人D.因抢救生命垂危患者等紧急情况，无法签字时，由医疗机构负责人或授权的负责人签字E.患者的同事17.医嘱分为（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.停止医嘱18.2026年规范特别指出，AI辅助病历书写系统应具备（）。A.数据脱敏功能B.逻辑校验功能C.术语标准化功能D.自动生成功能E.法律免责声明19.下列关于“病历封存”的描述，正确的有（）。A.医患双方在场B.封存件由医疗机构保管C.封存件由患方保管D.封存期限由双方协商E.封存可以是原件也可以是复印件20.2026年规范提倡的病历书写新模式包括（）。A.结构化录入B.语音录入C.智能辅助诊断D.知识库关联E.纯手写体录入三、判断题（共30题，每题1分，共30分。对的打“√”，错的打“×”）1.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（）2.实习医生可以在没有上级医师指导的情况下独立签署入院记录。（）3.电子病历系统应当设置修改权限，只有经治医师可以修改自己的记录。（）4.抢救记录中，抢救措施可以只写“给予抢救治疗”。（）5.门诊病历可以由患者自己保管，也可以由医疗机构保管。（）6.主诉必须用简练的文字概括出患者最主要的症状或体征及持续时间。（）7.2026年规范允许将患者的身份证号直接写在病历首页的显眼位置以便核对。（）8.住院病历中的“诊断”部分，确诊诊断写在最后。（）9.医师开具口头医嘱后，护士应当复诵一遍，确认无误后执行。（）10.病历书写过程中出现错字时，可以使用修正液覆盖后重写。（）11.死亡病例讨论记录中，必须明确记录死亡原因，包括根本死因和直接死因。（）12.电子病历归档后，任何人都不得再打开或查阅。（）13.输血治疗同意书应在输血前签署，输血过程中发现不良反应时补签即可。（）14.阶段小结是对患者住院期间一定时间段的病情、诊疗情况的总结。（）15.手术记录可以由一助书写，手术者审阅签名。（）16.2026年规范要求，所有病历必须在出院前完成所有书写和质控。（）17.病历中的“过敏史”栏，如无过敏史，可以空着不填。（）18.辅助检查报告单只要结果正常，就可以不贴入病历或不在电子病历中关联。（）19.转科记录中，应当记录转出理由及转出时的病情摘要。（）20.医嘱不得涂改，重开医嘱时，应在原医嘱上用红笔标注“DC”。（）21.2026年规范规定，病历中的所有时间记录必须精确到秒。（）22.只有主治医师及以上职称的医师才有权开具“特殊使用级”抗菌药物。（）23.知情同意书告知的内容应当充分、准确、易懂，避免使用过于专业的术语。（）24.患者入院不足24小时出院的，可以书写“24小时内入出院记录”。（）25.电子病历的打印件在法律效力上优于电子原件。（）26.医疗机构打印病历后，必须重新手工签名才具有法律效力。（）27.2026年规范要求，对于高风险诊疗操作，必须签署知情同意书。（）28.病程记录中，对于重要的阴性体征也应记录。（）29.住院号是患者在该次住院期间的唯一标识，必须准确无误。（）30.医务人员在抢救生命垂危的患者时，可以先不写病历，等抢救结束后一并补写。（）四、填空题（共20空，每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的________、________等可以使用。2.入院记录中的“既往史”一般包括：既往健康状况、________、________、手术外伤史、输血史、过敏史等。3.2026年规范要求，电子病历的修改痕迹必须保留，修改前后的内容、________、________均应被系统记录。4.长期医嘱有效时间在________以上，临时医嘱有效时间在________以内。5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，内容包括________、抢救措施、抢救结果等。6.2026年标准强调，电子病历系统应当建立________和________机制，确保数据安全。7.手术记录是指手术者书写的反映________、________、术中发现、手术步骤、术中特殊情况处理等内容的记录。8.出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、________、出院情况、________、医嘱等。9.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为________和________。10.2026年规范规定，医疗机构应当建立电子病历的________制度，定期对病历质量进行评价和通报。五、名词解释（共10题，每题3分，共30分）1.病历2.主诉3.现病史4.首次病程记录5.抢救记录6.会诊记录7.知情同意书8.电子病历9.危急值10.阶段小结六、简答题（共5题，每题10分，共50分）1.简述2026年病历书写规范中对“电子病历修改”的具体要求。2.简述“入院记录”的主要内容。3.简述“知情同意”制度中，医务人员应当向患者告知的主要内容有哪些？4.简述“抢救记录”的书写时限及内容要求。5.2026年规范特别强调了对AI辅助书写病历的监管，请简述相关要求。七、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.案例一：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日09:00急诊入院。入院后诊断为急性心肌梗死，需行急诊PCI术。主管医师王某（住院医师）立即开具医嘱并准备手术。手术由李主任（主任医师）主刀，于10:30开始，11:30结束。术后王某补写了手术记录，但记录时间为12:00。术后第2天，家属发现手术记录中主刀医师签名为“王某”，且记录中描述的手术步骤与李主任实际操作略有出入。家属质疑病历造假。请根据2026年病历书写规范，分析本案中病历书写存在的问题，并说明正确的做法。2.案例二：某医院内科实习医生赵某，在带教老师未在场的情况下，独立书写了一份住院病历，并在“医师签名”处签上了自己的名字。随后，他发现入院时间写错了，便直接使用电子病历系统的删除功能删除了整段入院记录，重新录入了一份新的。患者出院后，该病历被归档。请指出赵某违反了哪些病历书写规范？依据2026年标准，应如何处理？参考答案与详细解析一、单项选择题1.答案：A解析：病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。这是医疗文书法律效力的基础，任何主观臆断、虚假记载或不及时记录都会影响医疗质量与安全。2.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录应当在患者入院后24小时内完成。这是为了确保病历资料的及时性，便于后续诊疗。3.答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，要求在患者入院后8小时内完成。4.答案：A解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是法律允许的例外情况，但必须据实补记。5.答案：B解析：主诉是指患者就诊最主要的原因（症状、体征或持续时间）。规范要求一般不超过20个字（2026年部分新规解读建议控制在25字以内更佳，但经典标准为20字，此处选B或A，通常考试以20字为标准，但考虑到长句描述，部分教材放宽至25字，依据最新考题趋势，B为最佳选项）。注：经典规范为20字，但2026年模拟题中若强调描述完整性，有时会选25字，此处严格按照经典规范选A（20字），若选项B为25字，通常为干扰项，但在部分宽泛标准中也可接受。修正：严格遵循国家标准《病历书写基本规范》，主诉一般不超过20个字。故选A。6.答案：C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。这是为了动态观察病情，防止病情变化未及时发现。7.答案：B解析：《电子病历应用管理规范》明确规定，经可靠电子签名进行签名的电子病历，具有与纸质病历同等的法律效力。这是电子病历推行的法律基础。8.答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内由手术者书写完成。特殊情况下由一助书写时，必须有手术者审核签名。9.答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。这有助于及时总结经验，处理后续事宜。10.答案：D解析：发生医疗纠纷或争议时，应当立即（或在实际操作中要求的极短时间内，通常表述为“立即”）封存病历，以防止病历被篡改。11.答案：B解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。签名意味着审阅者承担了法律责任。12.答案：C解析：病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用。为了方便随意缩写是绝对禁止的。13.答案：C解析：既往史应当记录具体的疾病诊断名称、手术名称、外伤情况等。“心肺正常”属于体格检查内容，不应出现在既往史中。14.答案：D解析：输血结束后，医师应当将输血效果评价记入病程记录，通常要求在24小时内完成，形成完整的输血闭环。15.答案：D解析：2026年标准高度强调信息安全，电子病历系统必须具备自动备份、访问控制（权限管理）、痕迹管理（防篡改）等多重功能。16.答案：C解析：交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。这保证了交接班期间患者治疗的连续性。17.答案：D解析：家族遗传病史属于“个人史/家族史”部分，不属于现病史。现病史主要记录本次疾病的发生、发展、演变及诊疗经过。18.答案：D解析：转科记录中，接收记录由接收科室医师于患者转入后24小时内完成。19.答案：A解析：手术安全核查（Time-out）必须包括麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个关键时段。20.答案：D解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。严禁涂改、刮擦、贴补。21.答案：C解析：2026年规范允许AI辅助，但强调医师的主体责任。AI建议仅供参考，必须经过人工审核、确认，并结合临床实际书写后才能成为有效病历。22.答案：A解析：抢救记录的抢救时间应当精确到分钟，因为抢救过程分秒必争，时间记录对判断医疗行为是否及时至关重要。23.答案：B解析：疑疑病例讨论记录必须由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，以保证讨论的质量和深度。24.答案：B解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成。25.答案：A解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。26.答案：C解析：术前讨论记录通常要求在术前72小时内完成（或根据医院制度规定，一般择期手术要求术前讨论）。27.答案：D解析：患者的同事未经患者授权，不属于合法的病历复印主体。28.答案：C解析：电子病历的打印版本应当进行连续打印，并由相关医务人员手工签名（或使用电子签名打印），以确保其与电子版本一致。29.答案：C解析：2026年规范对复制粘贴采取“限制+审核”策略。允许复制粘贴模板或基础信息，但必须重新审核并修改个性化内容，严禁“诱导性复制”导致病历雷同或张冠李戴。30.答案：B解析：初步诊断是指经治医师根据患者入院情况，综合分析所作出的诊断。如未确诊，应写出疑似诊断，并在其后根据可能性大小排序。31.答案：A解析：住院医师日常查房记录，对病情稳定的患者，至少每天记录一次。32.答案：B解析：主治医师首次查房记录，应当在患者入院后48小时内完成。33.答案：C解析：副主任医师及以上人员首次查房记录，应当在患者入院后72小时内完成。34.答案：C解析：签署知情同意书是履行告知义务的证明，不能免除医师因医疗过失导致的赔偿责任。35.答案：B解析：病历书写中，时间的记录格式推荐使用24小时制，如“2026-01-0114:30:00”，避免歧义。36.答案：C解析：结构化数据要求字段化、标准化，自由文本长篇大论属于非结构化数据，不利于数据检索和分析。37.答案：A解析：门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。38.答案：C解析：急诊留观时间超过72小时的患者，需按照住院病历格式书写。39.答案：D解析：“出院医嘱”属于出院记录的内容，阶段小结是住院过程中的总结，不包含出院医嘱。40.答案：C解析：阶段小结通常在住院时间超过1个月时进行一次。41.答案：A解析：电子病历系统应当对病历修改操作进行全方位记录，包括修改时间、修改人、修改内容（修改前后的对比）。42.答案：D解析：辅助检查结果应按照检查时间顺序记录，包括检查日期、项目、结果及页码，阳性结果需在病程记录中分析，阴性结果一般列表列出。43.答案：D解析：电子医嘱系统中，需要取消医嘱时，应当点击“作废”或“停止”并签名，保留原记录可见。44.答案：D解析：临时医嘱有效时间仅在规定时间内有效，通常只执行一次。45.答案：D解析：长期医嘱有效期限一般在24小时以上，直至医师明确停止。46.答案：C解析：急会诊要求即刻到位（通常10分钟内），普通会诊应在24小时内完成。47.答案：D解析：麻醉记录必须由麻醉医师书写，麻醉护士不具备独立书写医疗文书的法律资格。48.答案：C解析：住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。49.答案：B解析：接获“危急值”后，必须立即记录并在病程记录中体现，注明处理措施及效果，形成闭环管理。50.答案：A解析：首次病程记录需在8小时内完成。计算公式：===故选A。二、多项选择题1.答案：ABCDE解析：病历资料涵盖了所有医疗活动记录，包括门急诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、辅助检查报告单等。2.答案：BC解析：只有本医疗机构注册的医务人员（住院医师、主治医师等）才有权审阅、修改实习人员书写的病历并签名。实习医生和进修医生（若未在该院注册）通常不具备独立修改权限（进修医生视具体医院规定，通常需由本院上级医师审核）。此处严格依据“本医疗机构注册的医务人员”，选BC。3.答案：AB解析：病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，以保证字迹持久保存。电子病历除外。4.答案：ABCDE解析：现病史是病历的核心部分，包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、演变情况、诊疗经过及一般情况。5.答案：ABCD解析：电子病历系统必须具备身份识别、权限管理、痕迹管理、数据备份等安全功能。自动生成模板是功能之一，但不是强制性安全功能（且过度依赖自动生成是规范所限制的），但通常系统都具备。从安全规范角度，ABCD是核心。若从功能完备性角度，E也包含在内。考虑到题目问的是“应当设置的功能”，通常指必备功能，选ABCD更为严谨。6.答案：ABC解析：抢救记录适用于心跳骤停、呼吸骤停、休克等危及生命的紧急情况。常规输液和轻微跌倒不属于抢救范畴。7.答案：ABCDE解析：术前讨论记录应全面涵盖术前诊断、指征、手术方式、麻醉方式及注意事项。8.答案：BCD解析：需要签字确认的是涉及医疗措施、风险、替代方案的文书，如手术同意书、特殊检查同意书、输血同意书。入院记录和病程记录由医师书写，不需患者签字。9.答案：ABCD解析：严禁伪造、涂改、诱导性复制、未经审阅采纳AI内容。正常的错字修改（双划线）是允许的。10.答案：ABCD解析：死亡记录包括死亡时间、原因、抢救经过、死亡诊断。家属意见通常记录在医患沟通记录或尸体解剖告知书中，不作为死亡记录的必备要素。11.答案：ABC解析：会诊记录包括申请和意见两部分，由相应医师填写。急会诊要求到位时间快（通常10分钟），但记录书写仍需遵循规范，不是“到位即可不写”。12.答案：ABCDE解析：日常病程记录内容广泛，包括各级查房、病情变化、辅助检查分析、治疗措施等。13.答案：ABCE解析：电子病历归档后原则上不得修改。确需修改的，需经医务部门批准并严格留痕。归档后生成版本号是版本控制的常规做法。14.答案：ABC解析：入院不足24小时出院或死亡，书写24小时内入出院（死亡）记录。转科后，如建立新病历，需重新书写入院记录。15.答案：ABCDE解析：完整的病历质量管理制度应包括三级质控、运行监控、终末评分、培训及奖惩。16.答案：ABCD解析：告知对象包括患者本人、法定代理人、授权代理人，以及紧急情况下的医疗机构负责人。同事无权代理。17.答案：AB解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。口头医嘱是特殊情况下的下达方式，不是分类。备用医嘱（如SOS）属于临时医嘱的一种。18.答案：ABC解析：AI辅助系统应具备数据脱敏（保护隐私）、逻辑校验（防止低级错误）、术语标准化功能。自动生成是基础功能，但法律免责声明不能替代医师责任。19.答案：ABE解析：封存病历需医患双方在场，封存件由医疗机构保管（或双方共同保管），可以是原件或复印件。20.答案：ABCD解析：2026年规范提倡结构化、语音录入、智能辅助、知识库关联等信息化手段。纯手写体录入不是提倡的方向。三、判断题1.答案：√2.答案：×（实习医生不能独立签署，必须由上级医师审阅签名。）3.答案：√（权限控制是基本原则。）4.答案：×（抢救措施必须具体、详细，不能笼统。）5.答案：√6.答案：√7.答案：×（身份证号等敏感信息应隐私保护，不应直接写在显眼位置，通常用ID号代替。）8.答案：×（确诊诊断写在最前，其他按重要性排序。）9.答案：√10.答案：×（严禁使用修正液。）11.答案：√12.答案：×（归档后仍可查阅，但修改受限。）13.答案：×（必须在输血前签署。）14.答案：√15.答案：×（手术记录必须由手术者书写，特殊情况下一助书写但手术者必须签名。如果一助写且主刀签名为一助名字，则是违规。题目描述“手术者审阅签名”未明确是谁签的名，若一助写，主刀签“主刀名”是对的。但原题意若指“由一助书写且签一助名”，则错。此处判定为错，因为“手术记录应当由手术者书写”。）16.答案：√17.答案：×（无过敏史应填写“未发现”或“-”。）18.答案：×（无论结果正常与否，均应归档。）19.答案：√20.答案：√（纸质病历传统做法。电子病历为作废。）21.答案：×（一般精确到分钟，抢救记录精确到分钟，非所有记录都要秒。）22.答案：√23.答案：√24.答案：√25.答案：×（电子原件与打印件法律效力等同。）26.答案：×（有可靠电子签名的打印件无需重新手工签名。）27.答案：√28.答案：√29.答案：√30.答案：×（应当在抢救结束后6小时内补记。）四、填空题1.答案：症状、体征2.答案：疾病史、传染病史3.答案：修改时间、修改人4.答案：24小时、24小时5.答案：病情变化情况6.答案：身份认证、权限管理7.答案：术前诊断、手术名称8.答案：诊疗经过、出院诊断9.答案：长期医嘱、临时医嘱10.答案：质量评价五、名词解释1.病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗行为的重要载体和法律依据。2.主诉：指患者就诊最主要的原因（症状、体征或持续时间），一般不超过20个字。3.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病历的核心部分。4.首次病程记录：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在入院后8小时内完成，包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。5.抢救记录：指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，内容包括病情变化情况、抢救时间、抢救措施、抢救结果等，应在抢救结束后6小时内补记。6.会诊记录：指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，包括申请会诊记录和会诊意见记录。7.知情同意书：指医务人员向患者告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意的医学文书。8.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。9.危急值：指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当出现此结果时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，需要临床医生紧急干预。10.阶段小结：指患者住院时间较长（超过1个月），由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。六、简答题1.简述2026年病历书写规范中对“电子病历修改”的具体要求。答：(1)电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容。(2)病历归档后，原则上不得修改。确需修改的，必须经医疗机构医务部门批准，并严格保留修改痕迹。(3)医务人员修改病历时，应当保证修改后的内容客观、真实、准确。(4