2026年病历书写规范培训试题及答案

2026年病历书写规范培训试题及答案一、单选题（共30题，每题1.5分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：依据《病历书写基本规范》第十八条要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是为了确保医疗信息的及时记录，为后续诊疗提供依据。2.下列关于病程记录书写时间的说法，错误的是？A.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成B.主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成C.抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记D.术后首次病程记录可在手术后次日完成答案：D解析：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，必须即时完成，不能延至次日。选项A、B、C均符合规范要求。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，时限为？A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.12小时内答案：C解析：根据《病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》相关规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.病历书写过程中出现错字时，应当怎样处理？A.使用涂改液覆盖后重写B.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁该页重新书写答案：C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的记录。5.电子病历系统应当设置修改权限，以下哪类人员可以修改病历？A.任何医护人员B.只有实习医务人员C.本医疗机构医务人员本人或授权人员D.患者及其家属答案：C解析：电子病历的修改权仅限于本医疗机构医务人员本人或经过授权的相应人员。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。6.门诊病历记录应当由谁书写？A.只能由接诊医师书写B.只能由护士书写C.由接诊医师或在医师指导下的实习医务人员书写D.由患者自行填写答案：C解析：门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。实习医务人员在医师指导下可以书写门诊病历，但需经审阅修改并签名。7.下列关于“现病史”的描述，不正确的是？A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者父母的详细家族遗传史（非本次发病相关）答案：D解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当包括起病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、睡眠、饮食等一般情况。患者父母的家族遗传史属于“既往史”或“家族史”范畴，不属于现病史。8.主治医师日常查房记录，至少需要几天记录一次？A.1天B.2天C.3天D.视病情而定，无强制规定答案：B解析：对病情稳定的患者，主治医师日常查房记录至少2天记录一次；对病情稳定的患者，副主任医师及以上医师查房记录至少7天记录一次。但这只是最低要求，病情变化时应随时记录。9.死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少时间内完成？A.1周B.2周C.1个月D.3天答案：A解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。特殊情况下，经医疗管理部门批准，可以适当延长，但延长时间不超过1周（注：部分医院内部规定可能更严，但基本规范通常指一周内）。11.下列哪种情况不需要书写“交班记录”？A.医师下班前B.患者转科时C.患者出院时D.医师轮转时答案：C解析：交班记录、接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。患者出院时不需要书写交班记录，而是书写出院记录。12.手术记录应当由谁书写？A.由第一助手书写，主刀医师审签B.由手术者书写C.由麻醉医师书写D.由实习医师书写，主刀医师审签答案：B解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。13.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是？A.只需患者本人签字即可B.患者本人无法签字时，可由其法定代理人签字C.实施保护性医疗措施时，只需向近亲属说明即可，无需签字D.紧急抢救时，无需签署任何书面同意书答案：B解析：患者本人具备完全民事行为能力时，应由患者本人签字。若患者因病无法签字，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。选项C错误，实施保护性医疗措施时，可暂不向患者说明情况，但需告知近亲属并签字。选项D错误，紧急抢救在无法签字时，虽有口头授权，但后续需补记或由机构负责人签字（流程上需体现）。14.输血治疗时，知情同意书签署的时机是？A.输血开始后B.输血开始前C.输血结束后D.入院时统一签署答案：B解析：输血治疗属于特殊治疗，必须在实施输血治疗前，由患者本人或其授权人签署知情同意书。15.住院病历的保存期限，自患者最后一次出院之日起计算，不得少于多少年？A.10年B.20年C.30年D.永久保存答案：C解析：根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。16.电子病历中，关于“电子签名”的要求，下列说法错误的是？A.电子签名必须经第三方数字认证机构认证B.电子签名与手写签名具有同等法律效力C.医师可以使用自己设置的简单密码作为电子签名D.电子签名应当可靠，并符合相关法律法规答案：C解析：电子病历系统应当采用经国家认可的电子签名技术，必须具备法律效力。简单的密码不符合可靠电子签名的标准，无法保障病历的真实性和不可篡改性。17.下列哪项不属于“既往史”的内容？A.既往健康状况B.曾经患过的疾病C.本次疾病的诊治经过D.预防接种史答案：C解析：本次疾病的诊治经过属于“现病史”的内容。既往史包括患者既往的健康状况、曾经患过的疾病（特别是与本次就诊有关的疾病）、外伤史、手术史、预防接种史、输血史、药物过敏史等。18.对取得执业医师资格证但未经执业注册的医师，其书写的医疗文书？A.具有法律效力B.需经上级医师修改并签名后生效C.属于非法行医，病历无效D.可以独立书写并负责答案：B解析：未取得执业医师资格或虽已取得资格但未经注册的人员（试用期人员），书写的病历应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。19.诊断书写规范中，关于主要诊断的选择原则，下列说法正确的是？A.选择花费最高的疾病B.选择病情最轻的疾病C.选择对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病D.选择患者最关心的疾病答案：C解析：主要诊断是指患者住院的理由，原则上应选择对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。20.下列哪项不是“阶段小结”的内容要求？A.阶段小结时间B.患者姓名、科别等基本信息C.入院至本阶段的主要诊疗经过D.患者出院后的随访计划答案：D解析：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、主要诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划等。出院后随访计划属于出院记录内容。21.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用什么方法？A.红色墨水标注“取消”字样并签名B.黑色墨水标注“作废”字样C.直接删除该条医嘱D.使用修正液覆盖答案：A解析：医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。22.新生儿出生记录应当由谁书写？A.接生护士B.接生医师或助产士C.儿科医师D.产科护士长答案：B解析：新生儿出生记录是指出生后由经治医师/助产士/护士书写的记录。通常由接生者（医师或助产士）书写。23.关于“辅助检查报告单”的归档，下列说法正确的是？A.诊断报告只需在电脑系统中保存，无需打印归档B.检查结果正常时，可以不归档C.辅助检查报告单应当按时间顺序粘贴或归档D.患者丢失的检查报告单，可以由医师手写补全答案：C解析：辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。应当按时间顺序归档，包括结果正常和不正常的报告。丢失报告单不能随意手写补全，应通过医技科室重新打印或出具证明。24.住院号在病历管理中的作用是？A.仅用于收费查询B.唯一标识该患者在本机构本次住院的病历资料C.可以重复使用D.仅用于护士查对答案：B解析：住院号是医院分配给每位住院患者的唯一编码，用于标识和检索该患者本次住院期间的所有病历资料，具有唯一性和专指性。25.下列关于“疑难病例讨论记录”的描述，错误的是？A.由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持B.需要记录参加讨论人员的姓名、职称C.需要记录详细的讨论意见D.结论由主持人签字即可，无需记录具体结论内容答案：D解析：疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。必须记录具体的结论内容，而不仅仅是签字。26.门（急）诊病历记录书写时，使用哪种颜色的墨水？A.仅限黑色B.仅限蓝色C.黑色或蓝黑色D.任意颜色答案：C解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。门急诊病历同样遵循此规范。27.患者入院不足24小时死亡的，可以书写？A.24小时内入出院记录B.死亡记录C.24小时内入院死亡记录D.只需书写门诊病历答案：C解析：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、入院时间、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。28.电子病历的打印归档，要求？A.可以使用普通A4纸单面打印B.必须使用医疗机构统一规定的病历纸张格式C.可以缩放打印D.彩色打印答案：B解析：电子病历打印归档时，应当使用医疗机构统一规定的病历纸张格式、字体、字号及排版等，以保证病历的规范性和一致性。29.下列哪项不属于病历书写中的“客观资料”？A.体格检查结果B.辅助检查结果C.医师对病情的分析D.患者的主诉答案：C解析：病历资料分为主观资料和客观资料。客观资料包括患者的症状、体征、辅助检查结果等；主观资料包括医师的分析、判断、诊断、诊疗计划等。选项C属于主观资料。30.关于“表格式病历”的使用，下列说法正确的是？A.所有科室必须统一使用一种表格B.表格式病历可以随意调整栏目C.表格式病历必须包含《病历书写基本规范》要求的全部内容D.表格式病历不能用于入院记录答案：C解析：表格式病历是指使用表格形式书写病历。使用表格式病历时，必须包含《病历书写基本规范》规定的入院记录、病程记录等各项内容，不得遗漏。二、多选题（共15题，每题3分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。这是病历书写的核心准则，确保病历作为法律证据和医疗资料的价值。2.下列哪些人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名？A.实习医务人员B.试用期医务人员C.进修医务人员（如无独立执业权）D.见习医务人员E.护理人员（书写护理记录除外）答案：ABCD解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。见习人员通常不具备独立书写医疗文书的权利。3.住院病历的内容通常包括？A.病案首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书E.医嘱单答案：ABCDE解析：住院病历通常包括病案首页、入院记录、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录等）、知情同意书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。4.出现下列哪些情况时，应当书写“抢救记录”？A.患者病情突然恶化需要进行紧急处理B.实施心肺复苏C.气管插管D.常规的药物调整E.患者转科答案：ABC解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。凡涉及抢救生命、采取紧急复苏措施等情况均需书写。常规药物调整和转科不属于抢救范畴。5.日常病程记录的内容包括？A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师签名E.患者的饮食及睡眠情况答案：ABCDE解析：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及分析、采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等，也包括患者的一般情况如饮食、睡眠。6.知情同意书的基本内容包括？A.患者的基本情况B.医疗措施的目的、方法C.医疗措施的风险、并发症D.医疗措施的预期效果E.不实施该措施的风险答案：ABCDE解析：知情同意书应当载明双方的基本情况、医疗措施的目的、方法、预期效果、风险、并发症、费用、替代医疗方案等情况，以及患者本人的意愿。7.下列关于“手术安全核查”的描述，正确的有？A.由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同完成B.分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行C.核查结果需记录在病历中D.只需麻醉医师一人核查即可E.无需记录，口头确认即可答案：ABC解析：手术安全核查制度是指具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。必须记录在案。8.下列哪些情况属于病历书写中的“不规范”行为？A.伪造病历B.篡改病历C.抢救结束后超过6小时补记抢救记录且未注明D.上级医师修改病历未注明修改日期和签名E.实习医师独立书写入院记录并签名答案：ABCDE解析：所有选项均违反了《病历书写基本规范》。伪造、篡改属于严重违法行为；抢救补记超时且未注明违反及时性原则；上级修改未签名违反审阅原则；实习医师独立签名违反资质规定。9.电子病历系统应当具备的功能包括？A.身份识别B.病历修改痕迹保留C.数据备份与恢复D.权限管理E.自动生成符合规范的首页数据答案：ABCDE解析：电子病历系统应当设置操作权限，保障电子病历的安全；应当对用户身份进行识别；应当对修改痕迹进行保留，即记录修改人、修改时间、修改内容；应当具备数据备份和恢复功能；应当具备对病历首页数据自动生成、校验等功能。10.下列哪些记录需要注明“记录时间”精确到分钟？A.抢救记录B.死亡记录C.术后首次病程记录D.医嘱开具时间E.门诊病历答案：ABCD解析：根据规范，抢救记录、死亡记录、术后首次病程记录、医嘱开具时间等关键医疗行为的时间记录应当精确到分钟。门诊病历一般记录日期即可，但急诊抢救记录需精确到分钟。11.病历中关于“药物过敏史”的描述，要求？A.应当记录具体的药物名称B.过敏反应的具体表现C.用红笔注明D.无过敏史者应记录“无”E.仅口头告知护士即可答案：ABCD解析：病历书写中，药物过敏史必须详细记录药物名称及过敏反应。对于过敏药物，通常要求在病历首页或入院记录中用醒目方式（如红笔或加粗）标注。无过敏史也应明确填写“未发现”或“无”。不能仅口头告知。12.下列属于“特殊检查、特殊治疗”范畴的有？A.手术治疗B.输血治疗C.具有一定风险的诊疗活动D.实验性临床治疗E.尿常规检查答案：ABCD解析：根据《医疗机构管理条例实施细则》，特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；需经医保部门批准的检查和治疗等。尿常规属于常规检查。13.住院期间，经治医师发生变更时，需要书写？A.交班记录B.接班记录C.转科记录D.阶段小结E.出院记录答案：AB解析：经治医师发生变更时，应当书写交班记录和接班记录。转科记录用于患者转科；阶段小结用于长时间住院的总结；出院记录用于患者出院。14.病历封存的条件包括？A.患者死亡后，家属对死因有异议B.医患双方发生医疗纠纷C.医疗机构内部质控检查D.患者要求复印病历后E.医保局检查答案：AB解析：发生医疗事故争议时，医疗机构应当会同患方对病历进行封存。患者死亡后死因有异议也是导致争议的常见情形。内部质控、医保检查、常规复印不需要封存病历。15.关于“病历复制”的规定，下列说法正确的是？A.医疗机构应当受理患者本人或其代理人复印病历的申请B.复印病历时，应当在医疗机构工作人员在场的情况下进行C.复印的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记D.公安机关因办案需要，可以复制病历E.复印病历可以收取工本费答案：ABCDE解析：根据《医疗事故处理条例》，患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等在提供相关证明后，可以申请复制病历。医疗机构应当提供复印服务，并在双方在场的情况下进行，经核对无误后盖章。可收取工本费。公安司法机关因办案需要也可查阅复制。三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。答案：正确解析：规范要求病历书写中日期使用公历，按“年、月、日”顺序书写，时间按“时:分”书写，采用24小时制。2.实习医师可以在上级医师指导下书写所有类型的医疗文书，包括手术记录和麻醉记录。答案：错误解析：实习医师不能独立书写手术记录和麻醉记录。手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写但需手术者签名；麻醉记录由麻醉医师书写。3.患者入院后因某种原因未行手术治疗而出院，入院记录中“拟行手术名称”一栏可以留空。答案：正确解析：若无手术计划，该栏目可留空或填写“无”。但若有手术计划，必须填写，若取消手术应在病程记录中说明。4.电子病历在归档后，如发现笔误，可以直接在系统中修改，无需保留修改痕迹。答案：错误解析：电子病历归档后原则上不得修改。确需修改的，必须经过严格的审批流程，且系统必须保留修改痕迹，确保病历的真实性和不可篡改性。5.抢救记录中，必须详细记录抢救过程、用药情况、患者生命体征变化及参加抢救的医务人员姓名。答案：正确解析：抢救记录是抢救过程的客观反映，必须详细记录时间线、措施、效果、人员等关键信息。6.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，最晚不能超过患者离诊后24小时。答案：错误解析：门诊病历应当即时完成，不能拖延。急诊抢救病历若未及时完成，应在抢救结束后6小时内补记。7.既往史中，如无外伤史、手术史，可以不写，直接写“无特殊”。答案：错误解析：应当分项书写，如“无外伤史”、“无手术史”，不能笼统地写“无特殊”，以免遗漏信息。8.病程记录中，医师签名可以使用盖章代替手写签名。答案：错误解析：病历书写应当由医务人员亲笔签名，或使用可靠的电子签名。单纯的个人印章在未经严格备案和电子认证的情况下，法律效力存疑，通常要求手写签名或电子签名。9.患者具有完全民事行为能力但坚持拒绝签署手术知情同意书，医师可以直接实施手术。答案：错误解析：患者拒绝实施手术或检查，应当签署拒绝医疗文书。若患者拒绝签署同意书，且不符合紧急避险情形，医师不得强行实施手术，否则构成侵权。10.输血病历中，必须包含输血前九项检查结果（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）。答案：正确解析：为了明确责任和追踪感染源，输血前必须进行相关传染病标志物检查并记录在案。11.主治医师查房记录中，可以只记录“同意目前诊疗方案，继续观察”。答案：错误解析：查房记录应体现分析过程和指导意见，不能过于简单笼统。必须对病情进行分析，对诊断、鉴别诊断、治疗提出具体意见。12.死亡病例讨论记录中，必须明确记录死因分析及经验教训。答案：正确解析：死亡病例讨论的目的在于总结经验、明确死因、提高诊疗水平，因此必须包含死因分析和经验教训。13.体温单的绘制必须使用蓝黑墨水或碳素墨水。答案：错误解析：体温单的绘制有专门的颜色规定，如体温用蓝点，脉搏用红点，物理降温后的体温用红圈等。不是单一颜色。14.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱有效时间在24小时以上。答案：正确解析：长期医嘱是指有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后失效的医嘱；临时医嘱是指有效时间在24小时以内，需在短时间内执行的医嘱，有的需立即执行。15.患者出院时，医师应当在病历中明确告知出院后的注意事项，如复诊时间、饮食、用药等。答案：正确解析：出院记录及出院医嘱中必须包含出院后的康复指导、注意事项及复诊计划。16.病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写可以使用。答案：正确解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。17.医疗机构可以因科研需要，直接使用患者真实姓名和病历资料发表文章，无需征得患者同意。答案：错误解析：涉及患者隐私的病历资料用于科研或发表，必须经过伦理委员会批准，并通常需要进行去标识化处理，保护患者隐私。18.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次入住同一医疗机构时书写的记录。答案：正确解析：再次入院记录主要针对同一种疾病再次入院的情况，重点记录本次入院的特点，对既往史可简述，注明既往病历的编号。19.电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限，这是电子病历质控的重要环节。答案：正确解析：权限管理和时限控制是电子病历系统保障质量、防止篡改和拖延书写的核心功能。20.诊断证明书是病历的一部分，应当与病历中的诊断内容一致。答案：正确解析：诊断证明书是医疗机构出具的具有法律效力的证明文件，其诊断结论必须基于病历，且与病历记录中的诊断一致，严禁开具虚假证明。四、填空题（共15题，每题2分）1.病历书写应当使用________和________，中文医学术语应使用国家卫生和计划生育行政部门认可的词汇。答案：蓝黑墨水；碳素墨水2.入院记录中的“既往史”应包括________、________、________、________、________、________等。答案：既往健康状况；疾病史；传染病史；预防接种史；手术外伤史；输血史；药物过敏史（任选六项）3.首次病程记录的内容包括病例特点、________、________。答案：拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)；诊疗计划4.对病情稳定的患者，主治医师日常查房记录至少________天记录一次，副主任医师以上医师查房记录至少________天记录一次。答案：2；75.手术记录是指________书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。答案：手术者6.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为________和________。答案：长期医嘱；临时医嘱7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，内容包括病情变化情况、________、________、________及抢救效果等。答案：抢救时间；抢救措施；参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称8.死亡记录应当包括________、________、死亡时间、死亡原因、死亡诊断等。答案：死亡日期；抢救经过9.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的________、________、________的医疗记录。答案：文字；符号；图表；图形；影像；切片（任选五项）10.病历书写应当遵循________、________、________、________、________、规范的原则。答案：客观；真实；准确；及时；完整11.门诊病历记录应当由________在患者就诊时及时完成。答案：接诊医师12.住院病历保存期自患者最后一次出院之日起不少于________年。答案：3013.医疗机构修改电子病历时，必须保留________、________和________。答案：修改痕迹；修改时间；修改人签名14.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。答案：615.知情同意书应当由患者________签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其________签署。答案：本人；法定代理人五、简答题（共5题，每题10分）1.简述《病历书写基本规范》中规定的病历书写基本要求。答案：（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（3）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（4）病历书写应使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（6）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。（7）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（8）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（9）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（10）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。2.请列举并解释至少五种需要签署知情同意书的医疗情形。答案：（1）手术、麻醉：因手术和麻醉具有侵入性和风险，可能对机体造成损伤，必须告知患者手术方案、麻醉方式、风险及并发症，并签署同意书。（2）特殊检查（如冠状动脉造影、内镜下活检等）：具有一定风险或创伤性的检查，需告知检查目的、风险及注意事项。（3）特殊治疗（如化疗、放疗、血液透析等）：通常副作用较大或费用高昂，需告知治疗方案、预期效果、毒副作用及费用。（4）输血治疗：输血可能发生过敏、溶血、感染传染病等风险，必须告知风险并签署同意书。（5）实验性临床治疗：使用未经广泛验证的新疗法或临床试验，存在不确定性，必须严格遵循伦理审查并充分告知，签署专门的知情同意书。（6）高值耗材植入：使用价格昂贵的植入性材料，需告知材质、费用、使用期限及风险。3.简述电子病历系统应当具备的基本功能，特别是关于修改痕迹保留和权限管理的要求。答案：电子病历系统应当具备以下基本功能：（1）用户认证与权限管理：系统必须对用户身份进行识别（如CA数字认证、密码+Ukey等），并根据医务人员职称、角色设置不同的书写、修改、查阅、打印等权限。（2）病历修改痕迹保留：系统应当对病历的每一次修改进行记录，包括修改时间、修改人、修改内容，并保留修改前的原貌，确保病历不可被篡改且可追溯。（3）时效控制：系统应当根据规范设置各类病历文书的书写时限提醒，如入院记录24小时、首次病程8小时等，超时未完成应有警示。（4）数据备份与恢复：系统应当具备完善的数据备份机制，防止数据丢失。（5）模板管理：提供规范的病历模板，提高书写效率，同时防止随意删改核心栏目。（6）质量控制：系统应设置质控节点，对病历内容的完整性、逻辑性进行自动或人工质控。4.简述“抢救记录”的书写内容及时限要求。答案：书写内容：（1）抢救时间：精确到分钟。（2）病情变化情况：详细描述患者生命体征（T、P、R、BP）、神志、瞳孔等变化。（3）抢救措施：具体的抢救措施，如心肺复苏、气管插管、除颤、药物使用（名称、剂量、途径、用法）等。（4）抢救效果：抢救后患者的反应及病情转归。（5）参加抢救的医务人员：列出所有参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。时限要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.医疗机构发生医疗纠纷时，关于病历的封存和启封有哪些规定？答案：（1）封存启动：发生医疗事故争议时，医疗机构应当会同患方对病历进行封存。（2）封存对象：包括主观病历（病程记录等）和客观病历（化验单、影像资料等）。目前法规倾向于封存全部病历。（3）封存方式：由医疗机构负责保管病历，应当指定专人对病历进行复印，并将复印件封存。封存件可以是复印件，也可以是原件（视地方具体规定及患方要求），但原件不得由患方拿走。（4）见证人：封存病历应当在双方在场的情况下进行，可以邀请第三方见证人或公证。（5）启封：病历封存后，如需进行医疗事故技术鉴定或司法鉴定，应由医患双方共同启封，或由法院、卫健委等主持启封。（6）电子病历：电子病历的封存应通过电子系统进行锁定，并制作纸质备份件进行封存。六、案例分析题（共3题，每题15分）1.案例描述：患者张三，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日22:00急诊入院。入院后值班医师李四（执业医师）立即开具医嘱进行心电图及心肌酶谱检查，并给予吸氧、建立静脉通道。22:30患者突发意识丧失，心电监护示室颤，李四立即组织抢救，除颤、心肺复苏、肾上腺素注射。23:10患者抢救无效，宣布临床死亡。李四因忙于处理后续事宜，于次日（3月11日）上午10:00才补记了抢救记录和死亡记录。问题：（1）请指出李四医师在病历书写时限上存在的违规之处。（2）正确的做法应该是什么？（3）若家属因抢救时间及过程提出异议，该病历记录在法律效力上存在什么风险？答案：（1）违规之处：李四医师抢救记录和死亡记录的补记时间超过了法定时限。根据《病历书写基本规范》，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。患者于23:10死亡，李四于次日10:00补记，时间间隔约为11小时，超过了6小时的限制。此外，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，虽然此项未超时，但抢救记录的违规已属事实。（2）正确做法：李四医师应在患者死亡后，立即在病程记录中简要记录抢救过程（如时间允许），或者在抢救结束后6小时内（即3月11日凌晨5:10前）完成抢救记录的补记，并注明“抢救结束后补记”字样。死亡记录应在24小时内完成。（3）法律风险：病历作为医疗事故处理和司法鉴定的关键证据，其书写的及时性是评价其真实性的重要指标。抢救记录严重超时补记，且未在规定时限内完成，容易引起患方对记录真实性的质疑（如怀疑医师为了掩盖过失而事后编造）。在诉讼或鉴定中，医疗机构可能因无法提供符合规范的病历而承担举证不能的不利后果，甚至被认定为病历书写瑕疵或过错，影响对医疗行