2026年全册病例书写试题及答案全套试题及答案

2026年全册病例书写试题及答案全套试题及答案一、单项选择题1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.下列关于主诉的书写要求，错误的是？A.简明扼要，一般不超过20个字B.应指明主要症状、部位及持续时间C.一般用患者自己的语言，不加诊断术语D.症状超过两个时，应按发生顺序排列3.抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时4.住院病历中，病程记录的首次记录内容通常是？A.住院志B.首次病程记录C.诊断分析D.治疗计划5.既往史中，预防接种史应记录在？A.个人史B.既往史的开头C.家族史D.系统回顾中6.书写病历时，如出现错字，正确的修改方式是？A.使用涂改液覆盖后重写B.用刀片刮去错字C.在错字上划双线，保持原记录清晰可辨，并在修改处签名和注明修改日期D.撕毁该页重新书写7.男性，35岁，因“突发右下腹痛4小时”入院。最可能的诊断是？A.急性胆囊炎B.急性阑尾炎C.急性胰腺炎D.胃十二指肠溃疡穿孔8.下列哪项不属于“现病史”的内容？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.父母有无类似疾病9.患者因“上腹痛3年，加重伴黑便1天”入院。其既往史中应重点询问？A.冠心病病史B.消化性溃疡及肝病病史C.糖尿病病史D.过敏史10.根据病历书写规范，对实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当？A.直接归档B.经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.只有在上级医师在场时书写D.独立承担责任11.交班记录应当在交班前由谁完成？A.交班医师B.接班医师C.护士长D.住院总医师12.手术记录由谁书写？A.第一助手B.手术者C.麻醉医师D.器械护士13.下列关于“现病史”中“伴随症状”的描述，正确的是？A.仅需记录与主要症状直接相关的症状B.需要记录伴随症状出现的时间、特点及其演变过程C.阴性伴随症状一律不需要记录D.只需要记录阳性体征14.输血治疗开始时，首次输血记录应当在输血开始后多久完成？A.立即完成B.15分钟内C.30分钟内D.1小时内15.患者女性，28岁，因“停经38周，阵发性腹痛5小时”入院。体格检查：宫缩规律，胎心140次/分。最恰当的医疗文书书写是？A.立即书写产程图B.立即书写手术记录C.立即书写抢救记录D.立即书写死亡记录16.病程记录中，“阶段小结”的间隔时间原则上不超过？A.3天B.7天C.15天D.30天17.下列医嘱类型中，有效期在24小时以上的是？A.临时医嘱B.长期医嘱C.备用医嘱D.停止医嘱18.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是？A.只需患者本人签署B.患者无法签字时，可由授权委托人签字C.紧急抢救时，可以不签署知情同意书D.知情同意书只需口头告知即可19.在病历书写中，描述患者意识状态为“嗜睡”，是指？A.患者意识清醒，能正确回答问题B.患者处于睡眠状态，呼唤可睁眼，但反应迟钝C.患者意识模糊，定向力障碍D.患者对强烈刺激有反应，平时处于深睡状态20.死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时二、多项选择题1.下列哪些情况属于需要书写“抢救记录”的范畴？A.患者呼吸心跳骤停B.严重休克需要积极抢救C.大出血需要紧急处理D.常规手术后的监护2.完整的住院病历内容包括哪些？A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单E.辅助检查报告单3.书写“体格检查”时，应当注意哪些事项？A.内容要全面，按照系统顺序书写B.阳性体征应当详细描述C.阴性体征可以简写或省略，除非与鉴别诊断有关D.必须使用医学术语4.关于“诊断”的书写，正确的是？A.诊断名称应当规范B.应当分清主要诊断、次要诊断C.疑似诊断应当在诊断名称后加问号D.并发症应当单独列出5.下列关于“转科记录”的描述，正确的是？A.转出记录由转出科室医师书写B.转入记录由转入科室医师书写C.转出记录不需写明转科原因D.转入记录需对患者进行重点检查6.病历中“辅助检查”部分应包括？A.入院前所做的与本次疾病相关的重要检查结果B.入院后截止到记录时间已完成的检查结果C.所有的正常值范围D.检查日期及阳性结果7.下列哪些病历资料应当在患者死亡后归档保存？A.死亡记录B.死亡病例讨论记录C.门诊病历D.体温单8.医师在书写病历时，对于“既往史”的询问应包括？A.既往健康状况B.曾患疾病C.手术外伤史D.过敏史9.电子病历系统应当设置哪些功能？A.身份识别B.病历修改痕迹保留C.超权限修改限制D.自动保存10.下列关于“日常病程记录”的描述，正确的是？A.对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次B.对病重患者，至少2天记录一次C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次D.记录内容包括患者自觉症状、体征变化、辅助检查结果等三、判断题1.实习医师可以在没有上级医师审核的情况下独立签署入院记录和首次病程记录。()2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。()3.患者入院不足24小时出院的，可以书写“24小时内入出院记录”。()4.手术记录应当在术后24小时内完成。()5.医师不得涂改、伪造病历，但在补记抢救病历时可以适当推测。()6.主诉必须使用医学术语，不能使用患者口语。()7.门诊病历首页应当设有“药物过敏”栏目。()8.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后12小时内据实补记。()9.死亡病例讨论记录必须在死亡后7天内完成。()10.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。()11.长期医嘱有效时间一般在24小时以上。()12.只有主治医师及以上职称的医师才有权开具“病危/病重”医嘱。()13.知情同意书签署后，如果手术方案变更，无需再次签署。()14.体格检查中，胸廓形态呈“桶状胸”多见于阻塞性肺气肿。()15.病程记录中引用的辅助检查结果必须注明检查日期和序号。()四、填空题1.病历书写应当使用__________和规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.入院记录中的“既往史”部分，应记录患者既往的健康状况，__________、手术史、外伤史、输血史等。3.首次病程记录的内容包括病例特点、__________、诊疗计划。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少__________次。5.手术记录是指手术者书写的反映__________、术中发现、手术步骤、术中处理等情况的记录。6.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由__________书写。7.抢救记录是指抢救过程加__________的记录。8.体温单为表格式记录，以__________为单位绘制体温曲线。9.患者具备病情危重、__________两个条件时，应当书写病危（重）通知书。10.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或__________的病例进行讨论的记录。11.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时__________完成。12.辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期、__________及结果。13.病历应当按照规定由__________妥善保管。14.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、__________、辅助检查报告单、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录等。15.特殊检查项目的知情同意书必须有__________签字。五、名词解释1.主诉2.现病史3.首次病程记录4.知情同意书5.阶段小结六、简答题1.简述现病史的主要内容。2.简述病历书写中“诊断”的排列顺序原则。3.简述抢救记录的书写要求。4.简述手术记录应当包含哪些核心要素？5.简述电子病历与传统纸质病历相比，在书写和管理上有哪些特殊要求？七、案例分析/病案书写题1.病案分析题患者张某，男，45岁。因“突发上腹部剧痛伴恶心呕吐3小时”于2026年5月20日14:00急诊入院。患者于3小时前在饮酒后突发上腹部持续性刀割样剧痛，迅速蔓延至全腹，伴频繁恶心，呕吐胃内容物2次，量不多，未排大便，未排气。既往有“胃溃疡”病史10年，未规律服药。体格检查：T37.8℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，痛苦面容，屈曲卧位。心肺查体无特殊。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹肌紧张明显，呈“板状腹”，全腹压痛（+）、反跳痛（+），肝浊音界存在，移动性浊音（-），肠鸣音消失。辅助检查：急诊血常规示WBC14.5×10^9/L，N0.85；腹部立位平片示膈下可见游离气体影。要求：(1)请写出该患者最可能的诊断及诊断依据。(2)请根据上述资料，书写一份规范的“首次病程记录”。2.病案纠错题请阅读下列入院记录片段，指出其中至少5处不符合《病历书写基本规范》的错误（假设日期为2026年），并说明理由。片段内容：“患者李某，女，30岁。因‘肚子疼2天’入院。现病史：患者2天前开始肚子疼，位置不固定，有点恶心，不想吃饭。在家吃了点消炎药不管用，今天疼得厉害了才来医院。大小便正常。既往史：平时身体挺健康的，没生过什么大病。体格检查：T37℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神清，精神可。心肺听诊正常。腹部平软，下腹部压痛阳性。初步诊断：腹痛待查：阑尾炎？住院医师：王（实习）”3.综合病案书写题患者陈某，男，65岁。因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气喘1周”入院。患者20年前无明显诱因开始出现咳嗽，多为阵发性，咳白色泡沫痰，每年冬春季发作，持续约3个月。近5年来出现活动后气短。1周前受凉后上述症状加重，咳黄脓痰，不易咳出，伴气喘，不能平卧，遂来院。无发热、无胸痛、无咯血。既往史：有“高血压”病史5年，最高血压160/100mmHg，长期服用“氨氯地平”控制血压。否认糖尿病、冠心病史。吸烟史40年，每日20支，已戒烟2年。查体：T36.5℃，P98次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇轻度发绀。桶状胸，肋间隙增宽。双肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿性啰音，以双下肺为著。心率98次/分，律齐，P2亢进。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血气分析（不吸氧）pH7.35，PaO255mmHg，PaCO265mmHg，HCO3-32mmol/L。要求：(1)请列出该患者的完整诊断（包括并发症）。(2)请计算该患者的氧合指数（假设吸入氧浓度为33%），并写出计算公式（使用LaTex）。(3)请书写一份“住院志”（入院记录）中的“体格检查”部分，要求描述规范、术语准确。答案与解析一、单项选择题1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.答案：A解析：主诉应简明扼要，一般不超过20个字，但选项A表述为“一般不超过20个字”虽然常见于旧规范或特定要求，但在现行规范中更强调“简明扼要”，然而在考试真题中，通常考察具体的字数限制。注意：新规范更强调性质，但传统考试中“20个字”是经典考点。修正：部分教材或考试中标准为20字，亦有说法为不超过20-25字，此处选A为经典考法。实际上，主诉不应使用诊断术语（C正确），应指明症状部位时间（B正确）。3.答案：A解析：抢救记录补记时限为6小时。这是高频考点。4.答案：B解析：患者入院后，首次书写的病程记录为“首次病程记录”，必须在患者入院后8小时内完成。5.答案：B解析：预防接种史通常记录在既往史的开头部分，作为个人健康史的一部分。6.答案：C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7.答案：B解析：转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型表现。8.答案：D解析：父母有无类似疾病属于“家族史”范畴，不属于现病史。9.答案：B解析：上腹痛伴黑便提示上消化道出血，既往史中重点询问消化性溃疡和肝病（食管胃底静脉曲张破裂出血风险）。10.答案：B解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。11.答案：A解析：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。12.答案：B解析：手术记录应当由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。13.答案：B解析：伴随症状应详细记录出现的时间、特点及其演变过程。重要的阴性伴随症状也应记录以资鉴别。14.答案：B解析：输血记录应在输血操作开始后立即或15分钟内完成，以确保医疗安全。规范要求输血开始时需立即记录观察情况。15.答案：A解析：该患者处于分娩期，最核心且动态更新的医疗文书是产程图。16.答案：D解析：住院时间较长的患者，每月应书写阶段小结。注：此处考察的是“阶段小结”，即每月一次。17.答案：B解析：长期医嘱有效时间在24小时以上，指定执行日期和时间。临时医嘱有效时间在24小时以内。18.答案：B解析：患者无法签字时，可由其授权委托人签字。紧急抢救时，如无法取得患者意见又无家属在场，可经医疗机构负责人批准后实施，但事后需补记，并非完全不签。19.答案：B解析：嗜睡是意识障碍的早期表现，表现为持续睡眠状态，但可被唤醒，醒后能配合检查及回答问题，刺激停止后又入睡。20.答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。二、多项选择题1.答案：ABC解析：抢救记录适用于对危重患者采取抢救措施时。常规手术监护不属于抢救。2.答案：ABCDE解析：完整的住院病历包括上述所有选项。3.答案：ABCD解析：体格检查应全面、规范，阳性体征详写，阴性体征视情况记录，必须使用医学术语。4.答案：ABCD解析：诊断应规范、分主次、疑似加问号、并发症单独列出。5.答案：ABD解析：转出记录需写明转科原因及经过，故C错误。6.答案：ABD解析：辅助检查记录检查日期、机构名称（如外院）、检查号及结果，无需列出所有正常值范围。7.答案：ABD解析：门诊病历通常由患者保管，不归入住院病历（除非是住院期间产生的门诊相关记录，但通常指死亡后保存的住院病历资料）。8.答案：ABCD解析：既往史包括既往健康、疾病、手术外伤、过敏、输血等。9.答案：ABCD解析：电子病历系统需具备身份识别、痕迹保留、权限控制、数据备份等功能。10.答案：ACD解析：对病重患者，至少2天记录一次（B错误，应为至少2天一次）。病危每天至少一次。稳定患者至少3天一次。三、判断题1.答案：错误解析：实习医师书写的病历，必须经注册医师审阅、修改并签名后方能生效，不能独立签署。2.答案：正确解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.答案：正确解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。4.答案：正确解析：手术记录应当在术后24小时内完成。5.答案：错误解析：医师不得涂改、伪造病历，补记抢救病历时必须据实补记，严禁推测。6.答案：错误解析：主诉应尽可能使用患者自己的语言，如“腹痛”、“头痛”，而非直接使用“胃炎”、“脑震荡”等诊断术语。7.答案：正确解析：门诊病历首页必须包含药物过敏栏目。8.答案：正确解析：抢救补记时限为6小时（注：此处题目说12小时，应为错误。更正：根据《医疗纠纷预防和处理条例》及最新规范，抢救记录补记应在6小时内。但部分旧规范或特定语境下为6小时。原题判断题第8题题干是“12小时”，故答案为错误。）注：我在题目中设置了12小时，标准是6小时，所以是错误的。9.答案：正确解析：死亡病例讨论记录应在死亡后1周内（7天内）完成。10.答案：正确解析：这是病历书写的基本原则。11.答案：正确解析：长期医嘱指有效时间在24小时以上的医嘱。12.答案：错误解析：只要具备执业医师资格，在权限范围内均可开具，不限于主治医师以上。但通常由上级医师确认。13.答案：错误解析：手术方案变更，可能涉及新的风险，应重新签署知情同意书。14.答案：正确解析：桶状胸多见于肺气肿或老年人。15.答案：正确解析：病程记录引用辅助检查结果时，必须注明检查结果获得的日期和检查号，以保证可追溯性。四、填空题1.蓝黑墨水（或碳素墨水）2.既往疾病3.拟诊讨论（诊断依据）4.15.一般情况6.医师本人7.抢救措施8.摄氏度（℃）9.生命体征不稳定10.疗效不满意11.即时12.检查机构名称13.医疗机构14.知情同意书15.患者本人或其授权委托人五、名词解释1.主诉：指患者就诊最主要的症状、体征（或辅助检查结果）及其持续时间。2.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病史中的主体部分。3.首次病程记录：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据）、诊疗计划等。4.知情同意书：指在医疗活动中，因实施手术、特殊检查、特殊治疗等，向患者告知其医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意的医学文书。5.阶段小结：指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。六、简答题1.简述现病史的主要内容。答：现病史的主要内容包括：(1)起病情况与患病时间；(2)主要症状的特点（包括症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）；(3)病情的发展与演变；(4)伴随症状；(5)发病以来诊治经过及结果；(6)一般情况（发病以来的精神、睡眠、饮食、大小便、体重变化等情况）。2.简述病历书写中“诊断”的排列顺序原则。答：诊断应当分清主要诊断、次要诊断。排列原则如下：(1)主要诊断（本次入院就诊的主要疾病）列在首位；(2)并发症列于主要诊断之后；(3)伴发病（合并症）列于并发症之后或之后；(4)如果是多种疾病同时入院，应按疾病的严重程度或对生命威胁的大小排序；(5)疑似诊断应排在已确诊诊断之后，或加问号注明。3.简述抢救记录的书写要求。答：抢救记录是指抢救过程加抢救措施的记录。(1)抢救记录必须详细记录抢救过程、措施、时间及效果；(2)记录抢救时间应当具体到分钟；(3)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；(4)必须有参加抢救的执业医师签名。4.简述手术记录应当包含哪些核心要素？答：手术记录应当包含以下核心要素：(1)一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等）；(2)手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称；(3)手术者及助手姓名、麻醉方式及麻醉师姓名；(4)手术经过（包括体位、皮肤消毒范围、铺巾方法、切口部位及长度、探查情况、主要手术步骤、术中发现、术中处理、切闭方式、引流物放置情况等）；(5)术中出血、输血量、术中用药、标本处理情况；(6)术后注意事项。5.简述电子病历与传统纸质病历相比，在书写和管理上有哪些特殊要求？答：电子病历的特殊要求包括：(1)身份识别：必须通过身份认证登录系统；(2)痕迹管理：电子病历系统应当设置修改痕迹保留功能，记录修改人、修改时间及修改内容，不得隐藏修改痕迹；(3)时限控制：系统应当对病历书写时限进行自动提醒和控制；(4.权限管理：根据医师职称设置不同的书写、修改、审核权限；(5)数据备份与安全：确保数据不丢失、不被窃取、不被篡改；(6)签名规范：必须使用可靠的电子签名。七、案例分析/病案书写题1.病案分析题(1)诊断及依据：诊断：胃溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。诊断依据：1.病史：有长期胃溃疡病史，突发上腹部剧痛，迅速波及全腹。2.症状：持续性刀割样剧痛，伴恶心呕吐。3.体征：全腹肌紧张呈“板状腹”，全腹压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消失。脉搏细速，血压下降提示休克早期表现。4.辅助检查：腹部立位平片示膈下游离气体影（这是消化道穿孔的特异性证据）。血象升高提示感染。(2)首次病程记录示例：首次病程记录时间：2026年5月20日14:30患者张某，男，45岁，因“突发上腹部剧痛伴恶心呕吐3小时”入院。一、病例特点1.中年男性，急性起病。2.主要症状：饮酒后突发上腹部刀割样剧痛，迅速蔓延至全腹，伴恶心呕吐。3.既往史：有“胃溃疡”病史10年。4.查体：T37.8℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。痛苦面容，屈曲卧位。板状腹，全腹压痛（+）、反跳痛（+），肝浊音界存在，移动性浊音（-），肠鸣音消失。5.辅助检查：血WBC14.5×10^9/L，N0.85；腹平片示膈下游离气体。二、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）初步诊断：胃溃疡急性穿孔，弥漫性腹膜炎。诊断依据：详见病例特点，典型的溃疡病史、突发全腹痛、板状腹及膈下游离气体。鉴别诊断：1.急性胆囊炎：多有右上腹痛，Murphy征阳性，一般无膈下游离气体。2.急性胰腺炎：常有暴饮暴食史，血尿淀粉酶升高，一般无膈下游离气体（除非合并穿孔）。3.急性阑尾炎穿孔：多有转移性右下腹痛史。三、诊疗计划1.完善相关检查（血尿淀粉酶、心电图等）。2.禁食水，胃肠减压。3.建立静脉通道，