中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022

中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022目

录CATALOGUE01风险评估与分层02病因分型与针对性治疗03主要危险因素管理04抗栓药物治疗方案05生活方式与综合干预06长期随访与管理01风险评估与分层ABCD2评分中年龄≥60岁和收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg各占1分，提示高龄和高血压是短期复发的高危因素，需优先干预血压管理。年龄与血压评估卒中/TIA复发风险评估（ABCD2评分应用）临床症状权重持续时间与糖尿病单侧肢体无力（2分）或言语障碍（1分）的评分差异，反映运动症状比感觉症状更易预示早期复发，临床需结合神经功能缺损程度综合判断。症状持续≥60分钟（2分）和合并糖尿病（1分）分别对应血栓负荷与代谢紊乱风险，评分≥4分者需强化抗血小板或血管评估。长期复发风险分层（ESSEN评分等）ESSEN评分核心指标包含年龄＞65岁、高血压、糖尿病、既往心肌梗死等7项，每项1分，总分≥3分提示年复发风险＞4%，需长期二级预防策略调整。大动脉粥样硬化专项评估对于颅内动脉狭窄＞50%患者，ESSEN评分需结合影像学狭窄程度，此类患者即使评分较低仍属高危，建议双抗治疗。多危险因素叠加效应吸烟、血脂异常等未纳入ESSEN评分的因素，在实际分层中需额外考量，尤其年轻患者需综合代谢综合征评估。动态评分必要性随访中新增房颤或颈动脉斑块不稳定时，需重新评分并升级治疗，如从单抗改为抗凝或介入干预。出血风险评估（HAS-BLED评分应用）高血压与肾功能关联未控制的高血压（1分）和慢性肾病（1分）协同增加出血风险，评分≥3分时需权衡抗栓强度，优选出血风险低的替格瑞洛。药物与饮酒因素联用抗血小板/NSAIDs（1分）或酗酒（1分）患者，需加强用药教育并监测消化道出血征象。出血史与INR波动既往大出血（1分）或INR不稳定（1分）者，避免长期双抗，可缩短联合用药周期至21-30天。02病因分型与针对性治疗非心源性卒中/TIA抗栓策略针对发病24小时内、NIHSS评分≤3分的轻型卒中或ABCD2评分≥4分的高危TIA患者，推荐氯吡格雷（首剂300mg）联合阿司匹林（75~100mg）治疗21天后改为单药（Ⅰ级推荐，A级证据）。若CYP2C19基因检测为功能缺失等位基因携带者，改用替格瑞洛联合阿司匹林（Ⅰ级推荐，A级证据）。双联抗血小板治疗（DAPT）对于非心源性TIA或缺血性卒中患者，推荐口服抗血小板药物（阿司匹林50~325mg/d或氯吡格雷75mg/d）而非抗凝药物，以预防卒中及心血管事件（Ⅰ级推荐，A级证据）。阿司匹林+双嘧达莫或西洛他唑可作为替代方案（Ⅱ级推荐，B级证据）。单药抗血小板治疗合并颅内动脉狭窄（狭窄率>30%）的轻型卒中（NIHSS≤5分）或高危TIA患者，推荐阿司匹林+替格瑞洛（90mgbid）治疗30天后转单药；症状性颅内动脉严重狭窄（70%~99%）者，阿司匹林+氯吡格雷联用90天（Ⅱ级推荐，B级证据）。特殊人群调整心源性卒中（房颤）抗凝管理抗凝药物选择房颤相关心源性卒中患者推荐口服抗凝药（如华法林或新型口服抗凝药NOACs）而非抗血小板药物，以显著降低卒中复发风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。NOACs（如达比加群、利伐沙班）因出血风险较低优先推荐。启动时机抗凝治疗需权衡出血与再发卒中风险，通常在缺血性卒中后1~2周启动，出血风险高者可延迟至2~4周（Ⅱ级推荐，B级证据）。TIA患者若无禁忌可立即启动。INR监测使用华法林时需维持INR在2.0~3.0范围内，定期监测以平衡疗效与安全性（Ⅰ级推荐，A级证据）。NOACs无需常规监测INR，但需评估肾功能。禁忌证处理对高出血风险或抗凝禁忌患者，可考虑左心耳封堵术（Ⅱ级推荐，B级证据）或阿司匹林联合氯吡格雷（证据较弱）。其他病因（如动脉夹层、卵圆孔未闭）干预其他罕见病因如血管炎、烟雾病等，需针对原发病治疗（如免疫抑制剂或血运重建手术），抗栓方案需个体化评估（Ⅱ级推荐，C级证据）。卵圆孔未闭（PFO）封堵对于年龄18~60岁、不明原因卒中且PFO伴中高危解剖特征（如房间隔瘤）者，推荐经导管封堵联合抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。低危PFO患者仅需抗血小板治疗。动脉夹层管理颅外动脉夹层所致卒中/TIA，推荐抗栓治疗（抗血小板或抗凝）3~6个月（Ⅱ级推荐，B级证据）。若夹层导致血流动力学障碍或复发事件，需血管内介入或手术修复。03主要危险因素管理对于缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后可启动降压治疗。既往未接受降压治疗者，若收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg应开始治疗；已接受治疗者需在发病后数天重启降压（需排除禁忌证）。高血压控制目标与药物选择启动降压时机颅内大动脉狭窄患者推荐血压降至<140/90mmHg；无狭窄或低血流动力学风险者，如能耐受，建议收缩压<130mmHg、舒张压<80mmHg（Ⅰ级推荐，B级证据）。需个体化评估耐受性及血流动力学影响。目标血压分层优先选择长效降压药（如ACEI、ARB、CCB），结合患者合并症（如糖尿病、肾病）调整方案。避免快速降压导致脑灌注不足，尤其老年或严重狭窄患者。药物选择原则非心源性卒中/TIA患者，若LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dl）或合并颅内外大动脉粥样硬化，推荐高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg/d）以降低复发风险。高强度他汀适用人群若患者无法耐受高强度他汀，可改用中等强度或联用依折麦布等非他汀类药物，确保LDL-C达标。他汀不耐受处理对于动脉粥样硬化性卒中/TIA患者，LDL-C应降至<1.8mmol/L（70mg/dl）或较基线降低≥50%（Ⅰ级推荐）。若基线已<1.8mmol/L，仍需维持他汀治疗。LDL-C目标值即使LDL-C达标，仍需长期坚持他汀治疗以稳定斑块，减少心血管事件及卒中复发风险。长期治疗必要性血脂管理（LDL-C目标与他汀应用）01020304糖尿病血糖控制目标与管理策略血糖控制目标糖尿病合并卒中/TIA患者，推荐糖化血红蛋白（HbA1c）目标为<7.0%（Ⅰ级推荐），但需个体化调整，避免低血糖风险（尤其老年或合并多病者）。优先选择具有心血管保护证据的降糖药（如SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂），兼顾降糖效果与减少动脉粥样硬化风险。除控糖外，需同步管理血压、血脂及体重，强调生活方式干预（如饮食调整、运动），以全面降低卒中复发及微血管并发症风险。药物选择与心血管获益综合代谢管理04抗栓药物治疗方案双抗疗程优化对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，新版指南推荐阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗21天（Ⅰ级推荐），随后转为单药维持（如氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d），以平衡疗效与出血风险。非心源性卒中双抗疗程与单药维持早期转换时机强调双抗治疗不宜超过90天（Ⅱ级推荐），尤其对于轻型卒中或高危TIA患者，21天后需评估出血风险并适时过渡至单药，避免长期双抗导致的出血并发症。个体化调整若患者存在颅内动脉狭窄或动脉粥样硬化证据，可适当延长双抗至30天（Ⅱ级推荐），但需密切监测胃肠道出血及血小板减少等不良反应。推荐阿司匹林单药维持剂量为75-150mg/d（Ⅰ级推荐），低于50mg/d可能疗效不足，高于325mg/d则增加出血风险且无额外获益。01040302抗血小板药物选择（阿司匹林、氯吡格雷等）阿司匹林剂量标准化对于合并糖尿病、外周动脉疾病或既往支架植入史的患者，优先选择氯吡格雷（Ⅰ级推荐），其抗血小板作用更稳定，尤其适用于CYP2C19基因非慢代谢者。氯吡格雷优势人群若患者对阿司匹林或氯吡格雷不耐受，可考虑替格瑞洛（90mgbid，Ⅱ级推荐），但需警惕呼吸困难及高出血风险，需严格筛选适应证。替格瑞洛替代方案避免阿司匹林与布洛芬等NSAIDs长期联用（Ⅲ级推荐），因后者可能竞争性抑制阿司匹林抗血小板作用，增加卒中复发风险。联合用药禁忌特殊人群（如高出血风险）抗栓调整出血风险评估工具推荐使用HAS-BLED评分评估高出血风险患者（Ⅰ级推荐），评分≥3分时需权衡抗栓获益与出血风险，必要时缩短双抗疗程或选择单药。对于胃肠道出血高风险患者，建议常规联用PPI（如泮托拉唑，Ⅰ级推荐），以降低阿司匹林或氯吡格雷相关消化道出血风险。严重肾功能不全（eGFR<30ml/min）患者需减量使用氯吡格雷（如50mg/d，Ⅱ级推荐），并避免替格瑞洛，因其活性代谢物可能蓄积导致出血。质子泵抑制剂联用肾功能不全患者调整05生活方式与综合干预多学科协作干预戒烟后需定期随访（如1个月、3个月、6个月），通过电话或面对面咨询评估戒断状态，并提供心理支持。对高依赖患者可延长随访周期至1年，确保长期戒烟效果（Ⅱa级推荐，B级证据）。强化随访与支持避免被动吸烟除主动戒烟外，需强调避免二手烟暴露，尤其是合并心血管疾病或动脉粥样硬化的患者，家庭及工作环境应完全无烟（Ⅰ级推荐，C级证据）。推荐采用医生、护士、心理咨询师等多学科团队协作模式，为患者提供个性化戒烟方案，包括行为干预和药物辅助（如尼古丁替代疗法、伐尼克兰等），以降低复吸率（Ⅰ级推荐，A级证据）。戒烟干预策略与强度推荐采用富含全谷物、蔬菜、水果、鱼类及橄榄油的饮食结构，减少红肉和加工食品摄入，可降低卒中复发风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。地中海饮食模式BMI应控制在18.5-24kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm。超重或肥胖患者需通过饮食调整与运动逐步减重（目标为3%-5%体重下降）（Ⅰ级推荐，A级证据）。体重目标管理每日钠盐摄入量应＜5g，合并高血压患者需进一步限制至＜3g；同时减少添加糖摄入（如含糖饮料），以改善代谢综合征（Ⅱa级推荐，B级证据）。限盐与控糖010302营养建议与体重管理对合并高甘油三酯血症的患者，可考虑补充Omega-3脂肪酸（2-4g/d），但需结合调脂治疗（Ⅱb级推荐，B级证据）。Omega-3脂肪酸补充04规律体力活动推荐有氧运动强度推荐每周≥150分钟中等强度（如快走、游泳）或75分钟高强度有氧运动，分3-5次完成，运动时心率应达到最大心率的60%-80%（Ⅰ级推荐，A级证据）。抗阻训练结合避免久坐行为每周2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带），重点锻炼大肌群，以增强肌肉力量及代谢水平（Ⅱa级推荐，B级证据）。每小时静坐后需进行3-5分钟站立或活动，尤其针对行动受限的患者，可通过间断性活动改善血液循环（Ⅱa级推荐，C级证据）。12306长期随访与管理随访频率与核心监测内容定期随访时间点建议在出院后1个月、3个月、6个月、12个月进行规律随访，之后每年至少1次，高危患者需缩短间隔至3-6个月，重点监测血压、血糖、血脂及神经功能恢复情况。01实验室指标复查包括空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂谱（LDL-C目标值<1.8mmol/L）、肝肾功能及凝血功能，评估药物安全性及代谢控制效果。血压动态监测每次随访需测量血压，家庭自测血压应纳入记录，目标值为收缩压<130mmHg（耐受情况下），舒张压<80mmHg，避免波动过大引发再发风险。02对动脉粥样硬化性卒中患者，每1-2年复查颈动脉超声或头颈部CTA/MRA，监测斑块稳定性及狭窄程度变化，必要时调整血运重建策略。0403影像学与血管评估简化用药方案优先选择复合制剂（如降压+降脂复方药）或长效药物（如氨氯地平、阿托伐他汀），减少每日服药次数，降低漏服风险。用药教育与提醒工具家属参与监督药物依从性提升措施通过图文手册、手机APP或智能药盒提醒服药时间，明确标注药物作用与漏服后果，增强患者认知。培训家属掌握药物名称、剂量及不良反应识别，建立家庭监督机制，定期核对药盒剩余量并及时补药。卒中预警症状培