2026年医保政策院内执行试题库及答案

2026年医保政策院内执行试题库及答案单选题1.2026年全国统筹地区统一执行的三级公立定点医疗机构DRG付费合理超支分担比例最低为：A.40%B.50%C.60%D.70%答案：C。解析：根据2025年国家医保局印发的《DRG/DIP付费三年行动收尾阶段运行管理规范》，三级公立医疗机构合理超支部分医保统筹基金分担比例不得低于60%，结余留用比例不低于80%。2.2026年职工门诊共济保障机制要求，统筹地区在职职工门诊统筹起付线原则上不得超过本统筹地区上年度城镇单位就业人员年平均工资的：A.0.5%B.0.8%C.1%D.1.5%答案：B。解析：2026年职工门诊共济调整政策明确，在职职工门诊统筹起付线不超过统筹地区上年城镇单位就业人员年平均工资的0.8%，退休人员起付线减半，年度最高支付限额不低于6000元。3.2026年国家组织药品集中采购中选品种在定点医疗机构的使用量占同通用名药品总使用量的比例最低要求为：A.70%B.80%C.90%D.95%答案：C。解析：国家医保局2025年更新的《集采药品落地管理办法》要求，国采中选药品院内使用占比不得低于同通用名药品总量的90%，未达标机构扣除对应比例的医保质量保证金。4.定点医疗机构串换诊疗项目、药品套取医保基金，情节一般的，除责令退回骗取的基金外，还应处骗取金额多少倍的罚款：A.1-3倍B.2-5倍C.5-10倍D.10-20倍答案：B。解析：2025年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，骗保行为情节一般的处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的处5倍以上10倍以下罚款，暂停6个月以上1年以下定点服务资格。5.定点医疗机构申请新技术新项目DIP临时点数的，需在新技术正式开展后多少个工作日内向统筹地区医保部门提交申请材料：A.15B.30C.60D.90答案：B。解析：2026年DIP付费动态调整规则要求，新技术新项目临时点数申请需在开展后30个工作日内提交，逾期未申请的当年不再受理，费用按普通项目结算。6.2026年慢特病门诊待遇保障政策规定，定点医疗机构为参保人员开具慢特病长处方的最长时限不得超过：A.4周B.8周C.12周D.24周答案：C。解析：2026年慢特病长处方管理规范明确，病情稳定的慢特病患者最长可开具12周的处方，相关费用按医保政策正常结算。7.医保医师单次超量开具医保目录内药品超出规定剂量3倍以内未造成基金损失的，一次计多少分：A.1分B.2分C.6分D.12分答案：B。解析：2026版医保医师记分管理规范明确，超量开药3倍以内、串换诊疗项目情节轻微未造成基金损失的，一次记2分；超量3倍以上的记6分，造成基金损失的记12分。多选题1.以下费用中，2026年医保基金不予支付的有：A.非定点医疗机构就诊发生的急诊抢救以外的费用B.美容整形、植发等非疾病治疗类项目费用C.应由第三方责任人承担的交通事故医疗费用D.未纳入医保目录的养生保健、体育健身类服务费用答案：ABCD。解析：根据《基本医疗保险待遇支付清单（2026版）》，以上四类费用均不属于医保基金支付范围，急诊抢救可就近在非定点机构就诊，相关费用按规定报销。2.DRG付费模式下，定点医疗机构可采取的合规控费措施有：A.优化临床路径，减少非必要检查和耗材使用B.优先使用集采中选质优价廉的药品和耗材C.对符合分级诊疗转诊条件的轻症患者及时转诊D.分解住院、低靠诊断分组降低单病例费用答案：ABC。解析：分解住院、低靠诊断分组属于医保违规行为，查实后按欺诈骗保处理，其余三项均为合规控费措施。3.2026年职工医保个人账户可用于支付的费用包括：A.参保人员本人在定点机构就医购药的个人负担费用B.配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的个人负担费用C.配偶、父母、子女在定点零售药店购药的个人负担费用D.配偶、父母、子女的城乡居民医保参保缴费、定点商业健康保险缴费答案：ABCD。解析：2026年职工门诊共济机制已经实现个人账户家庭共济全覆盖，以上四类支出均纳入个人账户合法使用范围。4.医保部门启动对定点医疗机构飞行检查的触发情形包括：A.年度医保基金支出异常增长超过20%且无合理理由B.有明确的欺诈骗保举报线索C.既往检查发现的问题未按要求整改到位D.年度DRG入组率低于85%答案：ABC。解析：年度DRG入组率低于85%属于常规约谈整改情形，不属于飞行检查触发条件，其余三项均为飞检启动的法定情形。5.以下属于医保医师一次记12分、取消医保医师资格1-3年的情形有：A.伪造、篡改病历资料骗取医保基金B.为非定点医疗机构代刷医保结算C.介绍参保人员到其他机构套取药品并谋取私利D.未按规定核验参保人员身份导致冒名就诊答案：ABC。解析：未按规定核验参保身份未造成基金损失的一次记2分，造成基金损失的记6分，其余三项均属于严重欺诈骗保行为，一次记12分。判断题1.2026年起全国所有统筹地区实现住院费用DRG/DIP付费全覆盖，按疾病诊断相关分组或按病种付费的住院费用占比不低于70%。（）答案：√。解析：根据DRG/DIP付费三年行动计划，2025年底全国已实现上述目标，2026年要求付费占比提升至75%以上。2.2026年国家集采同通用名非中选药品的医保支付标准不得超过同通用名中选药品最高价格的1.2倍，超出部分由参保人员个人自付。（）答案：√。解析：2026年集采药品支付标准调整规则明确，非中选药品支付上限为中选最高价的1.2倍，超出部分医保不予支付。3.定点医疗机构可以将医保结算清单的诊断信息与病案首页诊断信息存在2项以内的差异，不视为违规。（）答案：×。解析：2026年医保结算清单管理规范明确，医保结算清单的诊断、手术操作信息必须与病案首页完全一致，存在差异的视为违规，年度考核予以扣分。4.参保人员在定点医疗机构住院期间，因院内设备限制需要到外院做检查的费用，可由就诊医院按规定一并纳入住院费用医保结算。（）答案：√。解析：2026年“外检费用纳入住院结算”政策已全国落地，住院期间外院检查的合规费用可由收治医院统一结算，无需患者单独报销。5.DRG付费下，极低体重病例、超长住院病例等特殊病例可以申请特例单议，不按常规DRG标准付费。（）答案：√。解析：DRG付费特殊病例管理规范明确，住院天数超过同组平均住院日3倍以上、住院费用超过同组平均费用3倍以上的病例，以及极低体重新生儿、罕见病病例等均可申请特例单议，重新核算付费标准。案例分析题案例1：某三级甲等医院2026年第二季度DIP运行数据显示，急性脑梗死组（DIP编码：01010200）共收治病例186例，平均住院费用19800元，而该组医保年度支付标准为16300元，超支率21.47%。医保部门核查发现，该病组38例病例存在无指征开具头颅弥散加权成像复查（每次费用1200元），42例未优先使用国家集采的抗血小板聚集药物，使用的同通用名非中选药品价格是中选药品的4.7倍，另有19例轻症急性脑梗死患者（NIHSS评分低于4分）符合转诊条件未转诊至基层医疗机构。问题1：分析该病组超支的主要原因。问题2：提出该院可采取的合规整改措施。答案：问题1：超支原因包括三方面：一是过度检查，无指征重复开具高值检查项目，直接拉高病例医疗成本；二是集采药品落地不到位，未优先使用低价中选药品，药品成本占比超出合理区间；三是低指征收治，轻症患者占用高付费等级病种额度，拉低整体结余空间。问题2：整改措施：①优化急性脑梗死临床路径，明确头颅影像学检查指征，取消非必要的复查项目，将检查费用纳入科室成本考核指标；②完善院内集采药品使用管控机制，要求同通用名药品国采中选品种使用占比不低于90%，对违规开具非中选高价药的医师予以绩效扣除、医保记分处理；③建立分级诊疗转诊联动机制，对NIHSS评分低于4分、病情稳定的轻症脑梗死患者及时转诊至基层医疗机构开展康复治疗，合规降低院均收治成本；④配置DRG/DIP成本管控专员，联合神经内科对超支病例逐例开展成本回溯分析，建立超支病例事前预警系统，对费用即将超出支付标准的病例及时介入干预。案例2：某定点二级医院内科医保医师王某，2026年7月在接诊参保人员刘某时，应刘某要求将医保目录外的颈椎按摩仪、蛋白粉串换为医保目录内的营养神经类药品，通过刘某的职工医保个人账户结算，涉及基金金额1680元，该行为被医保智能监控系统预警查实。问题1：该行为属于什么性质的医保违规行为？问题2：相关主体应承担什么处罚责任？答案：问题1：王某的行为属于串换药品、套取医疗保障基金的欺诈骗保行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医疗机构服务协议》《医保医师服务协议》相关规定。问题2：处罚责任：①对涉事医师王某：责令退回骗取的1680元医保基金，处骗取金额3倍罚款共计5040元；医保