根治性放化疗后食管癌挽救性切除术中国专家共识

根治性放化疗后食管癌挽救性切除术中国专家共识【摘要】

根治性放化疗（definitivechemoradiotherapy，dCRT）已成为局部晚期食管癌的重要治疗基础，但其局部控制仍不理想，治疗后持续性病灶或局部区域复发并不少见。对于这部分无远处转移而局部失败的患者，是否仍可通过手术获得进一步根治机会，是当前临床实践中的核心难题。挽救性食管切除术（salvageesophagectomy，SE）为部分患者提供了潜在的长期生存机会，但该术式建立在放化疗后严重纤维化、局部血供受损和解剖层次模糊的基础之上，围术期风险显著高于计划性食管切除，因此其适应证把握、术前再分期、手术路径选择、淋巴结清扫范围、消化道重建及围术期管理均面临较大争议。近年来，随着PET/CT等再分期手段的完善、高容量中心经验的积累及相关循证证据的不断发表，SE的临床定位逐渐由“高风险补救手段”转向“经严格筛选后可争取长期生存的选择性根治策略”，但在患者筛选标准、技术路径和围术期处理方面仍缺乏统一规范。基于此，中国抗癌协会整合食管癌委员会组织专家结合现有循证证据与临床经验，围绕SE的定义、适应证、术前评估、手术方式选择、淋巴结清扫、消化道重建及围术期管理等关键问题进行了系统梳理，并形成中国专家共识。本共识旨在为dCRT后局部失败食管癌患者的规范化评估、合理转诊、个体化手术决策及围术期优化管理提供参考，从而提高R0切除机会，降低严重并发症风险，并推动SE在高风险场景下更加安全、审慎和标准化地实施。【关键词】

挽救性食管切除术；根治性放化疗；食管癌；食管鳞状细胞癌；胸骨后重建；专家共识自20世纪90年代起，根治性放化疗（definitivechemoradiotherapy，dCRT）已逐渐成为局部晚期食管癌治疗的基石[1]。但dCRT局部控制仍不理想（残余/复发），失败率常见报道为40%～60%，在部分早期研究[2-4]中可高达75%；2年或3年生存率仅20%～40%[5-10]。虽然最近dCRT联合免疫治疗在局部不可切除的食管鳞状细胞癌（esophagealsquamouscellcarcinoma，ESCC）患者中有改善生存的前景，但目前仍属于早期探索[11-12]，需等待Ⅲ期验证阶段。在此背景下，一个关键临床问题随之提出：对于dCRT治疗后无远处转移、但局部失败的患者，是否仍可通过手术获得挽救性治疗机会，从而延长生存、改善预后？在这一临床需求驱动下，Meunier等[13]于1998年首次报道6例因“意图治愈”的放化疗失败而接受手术治疗的ESCC患者，并明确使用了挽救性食管切除术（salvageesophagectomy，SE）这一术语。该研究指出，尽管放疗后的局部组织改变使手术实施极为困难，但在经过严格筛选的患者中，SE仍可能带来更长的生存时间及更好的生活质量。这一报道标志着SE作为独立临床概念正式进入食管癌综合治疗领域。SE在提出后的较长时期内并未被广泛接受。早期外科界对其长期持谨慎甚至保留态度，主要原因在于：放疗后纵隔纤维化、组织脆性增加及正常解剖层次消失，使手术技术难度显著增加；与此同时，早期病例系列中较高的围术期死亡率、吻合口并发症发生率及整体围术期风险，也进一步强化了其“高风险补救性手术”的印象[2]。此外，受限于当时影像学再分期能力，临床上难以准确识别真正局限于局部的残留或复发病灶，也难以排除隐匿性远处转移；甚至《JES食管癌诊疗指南2022》[14]中，对于经dCRT或诱导化疗后转变为可切除的不可切除局部晚期ESCC患者，行手术切除仅为弱推荐［共识度：89.3%（25/28）；证据等级：C］。因此，SE在很长一段时间内更多被视为一种高风险、适应证有限、甚至带有一定姑息性质的外科尝试[2]。以对MD安德森癌症中心1987—2000年病例的回顾性分析[2]为代表的早期经验，较为典型地反映了这一阶段的认识。该研究显示，与术前放化疗后按计划接受食管切除的患者相比，dCRT失败后再行SE的患者机械通气时间、ICU停留时间及总住院时间均明显延长，吻合口瘘发生率显著升高（39%vs.7%），30d手术死亡风险亦更高。值得注意的是，该研究同时提示，在无远处转移、能够实现R0切除、且放化疗后至局部复发间隔较长的严格筛选患者中，SE仍可带来约25%的5年生存率。这一结果首次较为明确地提示：SE并非仅是dCRT失败后的被动处理手段，而可能是部分局部失败患者仍可争取长期生存的潜在根治性治疗策略。进入2010年代，随着18F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描（18Ffluorodeoxyglucosepositronemissiontomographycomputedtomography，18F-FDGPET/CT）的逐步普及、围治疗期放化疗路径日趋规范，以及对局部持续病灶与远处转移识别能力的明显提升，SE的临床角色开始发生实质性变化。其不再仅被理解为治疗失败后的被动补救，而逐步被重新认识为针对局部失败患者的选择性根治性治疗机会。此后，多项系统评价与Meta分析进一步塑造了当前对SE的认知框架。Markar等[4,15]比较了SE与新辅助放化疗后计划性食管切除术的围术期及长期结局，结果显示，SE的围术期风险更高，尤其吻合口瘘及整体术后负担增加，而在长期生存方面并未显示出明确劣势；Kumagai等[16]比较SE与二线放化疗等非手术挽救治疗，结果提示，在dCRT后局部持续或复发的ESCC患者中，SE可带来更优的长期生存获益，但这种获益以较高治疗相关风险为代价；Faiz等[17]聚焦SE本身的安全性与有效性，显示其30d和90d死亡率约为2.6%、8.0%，5年总生存率约19.4%，而在R0切除人群中长期结局可进一步改善，提示SE已具备明确但高度选择性的根治价值。基于上述认识，当前对于SE的临床定位已逐步趋于一致：对于dCRT后出现局部残留或复发、经高质量影像学再分期及多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）评估后仍有望实现R0切除的患者，应积极考虑转诊至具备丰富经验的高容量医疗中心接受进一步评估与治疗。SE的价值不在于扩大其适应证，而在于通过更精准的患者筛选、更规范的围术期管理及更成熟的中心化实施策略，使这一高风险手术能够真正转化为部分患者获得长期生存的机会。基于此，国内多家大型医疗中心相关领域专家在充分循证的基础上，就SE的定义、适应证、评估流程、围术期特殊处理、入路和术式选择、并发症处理等10个关键问题进行了系统论证，形成10条推荐意见，以期为临床实践提供更加规范、可操作的指导，进一步改善患者预后。1制定方法本共识由中国抗癌协会整合食管癌委员会组织专家成立协作组，首先拟定共识框架及核心临床问题，随后围绕临床最关心的问题开展系统文献检索与证据总结（协作组主要评估了近20年收录于PubMed的50余篇重点文献，检索时间截至2026年4月），并采用简化的GRADE分级方法对证据质量进行分级（表1），在此基础上形成推荐意见草案。协作组专家在综合考虑证据质量、获益与风险及治疗可及性的原则下，对草案推荐意见问卷进行分级匿名投票以确定推荐强度。每条推荐意见投票设置3个等级：支持，不确定（中立）和不支持。选择“支持”的专家人数占总投票专家人数的比例计算共识度，专家共识度≥3/4（75.0%）为强推荐；≥2/3（66.7%）且<3/4（75.0%）为中等推荐；≥1/2（50.0%）且<2/3（66.7%）为弱推荐。若专家共识度<1/2（50.0%），则视为未达成共识，该推荐意见不予纳入本共识，或经修改后重新进行投票。本共识在国际实践指南注册与透明化平台进行注册，编号：PREPARE-2026CN1132。2定义dCRT失败泛指患者接受以根治为目的的初始放化疗后，未能实现或维持肿瘤学控制的临床状态，属于治疗结局概念，其外延较宽，可涵盖持续性病灶、局部/区域复发、远处转移，以及虽无明确远处进展但已失去局部根治机会等情形。就局部治疗决策而言，dCRT后的局部失败通常进一步分为持续性病灶（persistentdisease）与复发病灶（recurrentdisease）：前者指放化疗结束后首次再评估时仍有肿瘤残存，后者指达到临床完全缓解后再次出现病灶。在研究性定义中，常以3个月作为持续性病灶与复发病灶的时间分界[18-19]；而在临床实践中，通常于放化疗结束后4～8周进行首次再评估。SE则不是针对全部dCRT失败的治疗措施，而是针对其中局部残余或复发病灶所实施的挽救性外科手术[14,20]，其本质属于补救性局部治疗策略，需与“转化手术”（conversionsurgery）相区分；后者是针对初始不可切除肿瘤经诱导治疗后转为可切除而实施的手术。两者在治疗意图（补救性挽救vs.预设性转化）、时序逻辑及适应证人群上均存在显著差异[14]。结合现有指南、回顾性研究及常用研究定义，本共识将SE统一界定为：在以根治为目的的放化疗结束后，针对原发灶及/或区域淋巴结范围内经评估证实的持续性病灶或局部区域复发病灶，以实现R0切除为核心目标而实施的补救性食管切除术。其中，持续性病灶通常指放化疗结束后首次再评估时仍有肿瘤残存；局部区域复发通常指临床完全缓解后于原发灶或区域淋巴引流区再次出现病灶[21]。推荐1：SE是指在以根治为目的的放化疗后，针对经评估存在持续性病灶或局部区域复发、且无远处转移并有望实现R0切除的患者实施的补救性手术，其核心目标是获得R0切除。若术前评估仅能达到R1/R2切除或仅具姑息性减瘤意义，原则上不建议行SE［共识度：100.0%（23/23）；推荐等级：强推荐；证据等级：C］。3适应证在当前循证医学与临床实践背景下，SE的探讨重心已实现从“技术可行性”向“人群精准筛选”的范式转移。现有研究提示，SE并非dCRT后局部失败病例的普适性选择，其围术期安全性与远期肿瘤学获益高度依赖于对适应证的严苛把控。因此，除了食管癌根治切除术的一般适应证标准外，准确把握适应证是确保手术成功与改善预后的核心前提，临床决策需在多维度评价体系下实现综合评估后作出个体化决策：首先，影像学与内镜评估必须确认具备实现R0切除的肿瘤学解剖基础，以避免姑息性手术带来额外治疗负担。其次，患者须具备足以代偿高应激、高风险手术打击的生理储备与脏器耐受性，以对冲极高的围术期并发症风险；最后，手术应严格限制在具备成熟MDT协作机制与高水平围术期管理能力的中心开展，通过系统性的支撑力最大程度降低严重并发症相关不良结局风险，从而将技术挑战真正转化为患者的生存获益。详细的适应证标准见表2。现有研究一致提示，R0切除［手术切缘（切口边缘）呈阴性，即纵向和横向的手术切缘在显微镜下均完全没有肿瘤细胞］是SE获得长期生存获益的关键前提。Saeki等[19]回顾性纳入2002年4月—2023年3月在冈山大学医院接受SE的43例连续病例，多因素Cox回归分析显示，R0切除是总体生存的独立预后因素［HR=0.12，95%CI（0.04，0.33），P<0.001］。Booka等[22]指出，在初始不可切除T4ESCC人群中，凡能实现R0切除者均为较合适的SE候选者；Harada等[23]亦提示dCRT后淋巴结状态有助于判断SE指征；Kiyozumi等[24]和D'Journo等[25]均显示，R1/2切除几乎不带来长期获益。此外，能否R0切除还必须建立在严格再分期基础上。临床上通常需结合内镜及活检、增强CT、PET/CT，必要时辅以支气管镜或超声支气管镜评估气道侵犯，以判断病灶范围、邻近脏器侵犯及远处转移情况（具体可参考下文术前评估章节）。除肿瘤学因素外，前序治疗强度及其造成的组织损伤亦显著影响SE的适用性。既往研究提示，高剂量放疗与吻合口瘘、心肺并发症及早期死亡风险升高相关。D'Journo等[25]报道，>55Gy放疗后患者吻合相关并发症及早期死亡风险增加；近期微创SE队列[26]亦观察到dCRT≥60Gy患者吻合口瘘发生率高于≤50.4Gy患者（31%vs.6%），提示高剂量放疗可能增加吻合相关风险。故既往放疗剂量、放疗野范围、局部纤维化程度及既往治疗相关并发症，均应纳入SE适应证的综合评估。此外，SE的实施还高度依赖中心经验与多学科支持，而后者以手术量和MDT团队质量作为保证。RAMIE研究[27]通过分析不同规模中心开展补救性食管切除术的数据发现，尽管年手术量>40例与≤40例的中心在并发症发生率和根治率上表现相当，但低手术量中心的30d死亡率竟高达19%，远超高容量中心的9%。因此协作组建议，所有生理状态允许且存在局部区域持续/复发病灶的患者，应尽可能转诊至专业高容量食管中心接受评估与SE治疗。推荐2：既往较高剂量放疗（特别是>55Gy）是SE围术期风险升高的重要预警因素，可能增加围术期死亡、吻合口相关并发症及心肺并发症风险，术前MDT评估时应重点识别［共识度：100.0%（23/23）；推荐等级：强推荐；证据等级：B］。推荐3：SE属高难度、高风险手术，推荐在具备成熟MDT、麻醉重症支持及丰富食管外科经验的高容量中心（年SE手术量>40台）实施；对符合适应证的患者，建议尽早转诊至有经验中心评估和治疗［共识度：91.3%（21/23）；推荐等级：强推荐；证据等级：B］。4术前评估对于接受dCRT后出现局部复发或残留的食管癌患者，SE是一项高风险、高并发症的干预措施。因此，必须通过严格的术前评估来筛选真正能从手术中获益的患者。该术前评估可分为患者一般生理状态和精准再分期两个核心内容。在考虑进行挽救性手术之前，必须对患者的整体生理状态进行全面评估，以确认其是否具备承受高风险手术的生理机能。除常规食管癌切除术的评估项目外，鉴于患者曾接受高剂量放化疗[19]，以下预后相关因素应重点关注：低白蛋白血症及低体重指数是术后并发症的独立危险因素[15,28]；慢性阻塞性肺疾病和心脏合并症显著增加术后并发症风险[29]；肺功能检测［肺活量（VC）、第1秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1）、动脉血氧分压/动脉血二氧化碳分压（PaO2/PaCO2）］是评估单肺通气和术后拔管耐受能力的必要手段，一般要求FEV1>0.8L或>40%预计值方可考虑手术[28]。合并上述危险因素的患者应谨慎进行SE。推荐4：SE对患者整体生理储备要求较高。术前除常规评估外，应重点判断患者对高难度胸部手术、单肺通气及围术期肺部并发症的耐受能力，并结合既往放化疗相关损伤、心肺功能及全身状况综合评估手术可行性［共识度：91.3%（21/23）；推荐等级：强推荐；证据等级：B］。术前精准“再分期”是指在dCRT治疗后，基于ycTNM分期系统，重新对肿瘤的浸润深度（T）、区域淋巴结转移情况（N）以及远处转移情况（M）进行评估[19]。其核心目标是严格排除远处转移，并确认病灶为孤立的局部区域性复发，以确保手术能够达到R0（显微镜下切缘阴性）的根治性切除、实现长期生存[19]。放射性纤维化使CT和内镜超声（EUS）难以可靠区分增厚瘢痕与活性残留癌，加之区域淋巴结转移的评估难度也会成倍增加，构成了dCRT后再分期的核心难题[30]。因此，专家组综合现有循证证据和大中心的临床经验，推荐采用影像学和内镜综合评估体系；见表3。需要注意的是，对于胸段ESCC，锁骨上淋巴结（No.104）转移在《日本食管癌分类》第12版中被归为M1a，并与其他远处转移性的M1b相区分[31]。既往研究[32-33]亦提示，胸段食管癌锁骨上淋巴结转移患者仍可能从淋巴结清扫中生存获益，提示其肿瘤学意义更接近区域性淋巴结受累，而非典型脏器性远处转移。因此，此类病变虽不宜机械视为绝对手术禁忌证，但其是否纳入手术指征范围，当前仍存在一定争议，需结合全身肿瘤负荷、可切除性及MDT评估综合判断。推荐5：dCRT后局部再分期受放疗后纤维化影响，建议采用多模态综合评估，而不依赖单一检查。推荐结合增强CT、内镜及深部活检评估局部可切除性，并结合PET/CT、MRI、内镜超声引导下细针穿刺活检（EUS-FNA），必要时联合支气管内超声（EBUS），综合判断淋巴结转移及气道侵犯情况［共识度：100.0%（23/23）；推荐等级：强推荐；证据等级：B］。5手术方式选择随着微创食管切除术（minimallyinvasiveesophagectomy，MIE）在食管癌领域的应用日益成熟，其在减损、止血及提升围术期安全性方面的确切优势已得到充分证实[34-35]。然而，SE所处情境与计划性食管切除并不相同：dCRT后局部组织常伴明显纤维化、瘢痕形成、血供受损及解剖层次模糊，手术难度和围术期风险均显著增加，因此MIE在SE中能否安全实施、是否优于挽救性开放手术（salvageopenesophagectomy，S-OE）以及其肿瘤学充分性是否能够保证，长期以来一直是临床关注的核心问题[19,36]。目前直接比较挽救性微创食管切除术（salvageminimallyinvasiveesophagectomy，S-MIE）与S-OE的证据仍有限，但已有研究提供了较明确的积极信号。一项2022年日本单中心回顾性研究[37]纳入82例dCRT后接受SE的胸段食管癌患者，其中62例接受S-OE，20例接受S-MIE。结果显示，两组在手术时间、R0切除率及胸部淋巴结清扫数方面相近，但S-MIE的短期获益较为突出：术中失血量显著降低（150mLvs.395mL，P=0.003），术后肺炎发生率明显下降（20.0%vs.48.3%，P=0.02），总体并发症发生率亦由79.0%降至50.0%（P=0.01）；多因素分析进一步提示，S-MIE是降低术后肺炎［OR=0.29，95%CI（0.06，0.99）］和总体并发症［OR=0.26，95%CI（0.07，0.86）］的独立相关因素。因此，该研究首次为“在特定条件下以微创路径实施SE可能优于传统开放路径”提供了直接临床依据。近期京都大学团队[26]也报道了45例dCRT后接受S-MIE的回顾性队列，其中38例为亚全食管切除、7例为全咽喉食管切除。该研究显示，S-MIE可获得89%的R0切除率，且无30d及90d死亡；严重术后并发症（Clavien–Dindo分级≥Ⅲ级）为11%，总体并发症（≥Ⅱ级）为64%，吻合口瘘发生率为22%。肿瘤学方面，3年总生存率和无复发生存率分别为74%、56%，而病理淋巴结阳性患者3年无复发生存率明显低于阴性患者（20%vs.69%，P=0.003），提示S-MIE不仅在技术上具有可行性，其长期获益亦可能在经过严格选择的患者中得到体现，但其收益仍显著受肿瘤负荷和病理分期影响。从机制上看，S-MIE的优势并不只是“切口更小”。SE最大的技术难点在于dCRT后纵隔组织的纤维化、瘢痕粘连及正常解剖平面的消失，而胸腔镜放大视野和高分辨率成像有助于术者在狭窄复杂的“挽救”场景中辨认微细解剖、寻找相对安全的分离层面，并尽可能保护气管周围血供、神经及重要脏器邻近结构。机器人的3D放大视野和颤抖过滤功能，比传统2D腔镜更能帮助医生在纤维化严重、解剖层次不清的组织中，精准分离气管、支气管和主动脉。此外，胸腔镜俯卧位操作、人工气胸及对肺组织压迫较少等因素，可能共同减少肺不张和其他术后肺部并发症，这也与既往S-MIE较低肺炎发生率的观察结果相一致。需要强调的是，微创并不意味着缩小切除范围或降低肿瘤学要求；相反，在经验丰富团队中，MIE的优势恰恰在于其有可能在保证根治性切除目标的同时降低围术期创伤[30]。基于现有证据，协作组认为：对于符合SE适应证、经MDT充分评估后判断具备R0切除可能，且手术可在有经验的高容量中心完成的患者，S-MIE可作为优先考虑的手术路径之一；其潜在优势主要体现在减少术中创伤、降低肺部并发症发生率及改善短期围术期安全性。但鉴于现有S-MIE相关证据主要来自少数高容量中心的回顾性队列，其安全性和有效性高度依赖患者选择、术者经验及围术期救治能力，本共识中关于腔镜/机器人微创路径的意见应视为在特定中心和特定患者人群中的探索性推荐；对于局部解剖关系复杂、需扩大切除或联合脏器切除、以及术者判断微创路径可能影响安全性或根治性的病例，应选择开放手术或及时中转开放，以确保根治性与安全性优先[19]。推荐6：在经MDT评估后、且手术由高容量中心经验丰富团队实施的前提下，可优先考虑腔镜/机器人微创手术（S-MIE），以减少术中失血及肺部并发症［共识度：91.3%（21/23）；推荐等级：强推荐；证据等级：B］。6淋巴结清扫范围关于SE中淋巴结清扫范围的现有证据，整体上并不存在“必须常规广泛清扫”或“只能选择性清扫”的统一结论。在这一问题上，现有研究大体可分为两类观点。一类观点倾向支持限制性或选择性清扫。支持这一思路的背景逻辑也较为清楚。SE发生于高剂量放化疗之后，术野内广泛纤维化、局部血供受损，尤其气管支气管周围组织更易发生缺血损伤，因此预防性广泛清扫可能加重气道相关并发症风险。Mayanagi等[30]回顾性分析了52例dCRT≥50Gy后接受SE的ESCC患者，采用“仅清扫临床阳性淋巴结站”的策略，平均清扫淋巴结数仅12.9枚，而常规非挽救三野清扫对照组为48.1枚；尽管清扫范围显著缩小，但术后严重并发症并未明显增加，30d和90d死亡率均为0%，3年无复发生存率和总生存率分别为43.3%、46.3%。更重要的是，术后仅有5例出现单纯局部区域复发，其中只有1例发生在未做预防性纵隔清扫的隆突下淋巴结区域。作者据此认为，在SE这一高风险场景中，仅针对临床阳性淋巴结站实施选择性清扫，可能在降低手术创伤的同时维持可接受的局部控制与长期结局。此外，Hirose等[38]关于残余病灶与复发病灶SE策略差异的研究，也反映出当前日本临床实践中确有“根据病灶类型和风险水平调整清扫范围”的趋势。与此相对，另一类观点则强调充分淋巴结清扫可能具有肿瘤学价值。最具代表性的是Wang等[39]的SE预后分析研究，研究表明纵隔淋巴结清扫的充分程度与更好的生存相关，并将“纵隔淋巴结清扫的重要性”直接写入题名，提示在部分患者中，淋巴结清扫不仅是分期或局部控制问题，也可能直接影响长期生存。Ohkura等[40]在cT4食管癌的SE研究中也持相对积极的立场。他们并非简单主张越广越好，而是认为在追求R0切除和长期生存获益的前提下，仍需重视“适当的”淋巴结清扫范围，尤其对于局部晚期病例，不能因担心并发症而一概放弃区域淋巴结处理。虽然SE淋巴结的清扫范围仍有争议，但反而说明这一问题正在被持续深入：即从“预防性淋巴结清扫在dCRT后SE中是否有效”，到进一步追问“预防性清扫到底值不值得做”，即无论是两野还是三野清扫应该在肿瘤学彻底性与手术安全性之间实行个体化平衡。因此，协作组认为现阶段较为稳妥的做法，不是支持某一种固定范式，而是强调SE中淋巴结清扫应个体化。对于高风险挽救病例，特别是既往接受高剂量dCRT、局部纤维化明显、气道血供受损风险高的患者，基于再分期影像所界定的临床阳性淋巴结站实施限制性或选择性清扫，具有明确的理论依据和一定临床证据支持。相反，对于结节负荷较高、局部区域病变较广、且中心经验充足、患者全身条件允许者，更积极的纵隔淋巴结清扫仍可能带来额外的肿瘤学获益。换言之，SE中淋巴结清扫范围的决定，不能简单照搬常规ESCC根治术中的三野清扫模式，也不能机械地一律缩小，而仍应围绕3个关键的问题展开：是否有助于实现真正的R0切除，是否会显著增加致命并发症风险，以及该中心是否具备安全实施相应清扫范围的经验与能力。推荐7:对于既往高剂量放疗、局部纤维化重、气道缺血风险高且无明确颈部淋巴结转移证据者，宜优先考虑两野或限制性清扫；对于上段胸食管病变或术前提示颈部/上纵隔淋巴结受累、且预计可安全实现R0切除者，可考虑三野清扫［共识度：95.7%（22/23）；推荐等级：强推荐；证据等级：C］。7消化道重建就SE的消化道重建而言，目前几乎缺乏高质量研究直接比较该人群中颈部吻合与胸内吻合、胸骨后路径与食管床路径的优劣，因此现阶段尚难形成基于直接证据的统一标准。现有间接证据提示，在经历放化疗的患者中，吻合位置本身并非决定吻合口瘘发生率或短期死亡率的绝对因素；Chidi等[41]认为，吻合类型并不显著影响吻合口瘘发生率或死亡率，更重要的是患者本身风险因素及术者经验。鉴于SE术后吻合口瘘、胃管坏死及气道坏死/瘘均可能导致灾难性后果[42]，SE的消化道重建策略应以降低吻合相关并发症风险及其后果为首要目标，而非单纯追求某一种固定术式。吻合位置方面，普通食管切除的Meta分析[43]提示，胸内吻合在吻合口瘘和喉返神经损伤方面可能具有一定优势；但这些证据并非来源于SE人群。对于SE而言，吻合位置的选择更应基于局部辐照范围、残端食管血供、吻合张力以及一旦发生瘘后的处理难度进行综合判断。换言之，SE中“吻合放在哪里”并非单纯技术偏好问题，而首先是风险控制问题。重建路径方面，目前国际上对于食管床路径与胸骨后路径亦未形成一致意见。尽管有Meta分析[43]显示，普通食管切除中食管床路径的吻合口瘘率低于胸骨后路径，但国内多中心经验[44]提示，通过胸骨后路径重建和其他优化操作，将管状胃和吻合口最大限度与胸腔隔离，吻合口瘘发生率5.3%（7/131）显著低于传统文献报道中吻合口瘘的发生率（4.2%～22.2%），尤其是瘘后均未出现全身感染或器官衰竭规避了吻合口瘘引发的全身感染。因此，在高辐照、低灌注、差愈合的背景下，对于高风险病例，可优先考虑胸骨后路线联合颈部吻合，以提高吻合口瘘的可控性；而且即便SE术后发生瘘，胸骨后重建路径通常更容易引流、处理和挽救。在SE的高风险重建中，除优化吻合位置与重建路径外，还应重视术中灌注评估、必要时行显微血管增强，以及在胃管条件欠佳时及时采用替代管道重建[45]。术中吲哚菁绿荧光灌注评估已被广泛用于判断胃管或替代管道的血流状态，并据此调整吻合位置，以避免将吻合建立在明显低灌注区域[46]。Sakuraba等[47]在SE后替代管道重建中、Takeda等[48]在更广泛的食管切除人群中均提示，显微血管增强有助于改善吻合区灌注并降低吻合相关并发症发生率。此外，当标准胃管重建的安全性存疑时，可考虑大网膜包裹等吻合保护措施；而对于胃管长度不足、血供不佳或胃管本身不可用者，则应及时采用结肠或空肠等替代管道重建。综上，目前仍缺乏SE特异性的直接比较证据，协作组倾向在充分MDT的基础上，可优先考虑胸骨后路径和颈部吻合，若残端灌注良好、吻合张力可控且中心具备丰富经验，其他重建路径和吻合位置亦可根据个体情况合理选择。推荐8：SE患者的消化道重建路径和吻合部位应以降低严重吻合口并发症发生率为原则。对于高风险病例，可优先考虑胸骨后路径及颈部吻合，以减少一旦发生吻合口瘘时胸腔内灾难性并发症的风险［共识度：87.0%（20/23）；推荐等级：强推荐；证据等级：C］。8围术期管理SE的围术期管理不同于一般计划性食管切除，其核心不只是处理常规并发症，而是围绕高剂量放化疗后“气道易缺血、吻合愈合慢、并发症后果更重”的特点进行前移性预防。具体而言，术中应强调支气管动脉及气道周围血供保护，以降低肺炎和气道坏死/瘘风险；术后对吻合口瘘应采取更谨慎的进食策略和更积极的营养、引流管理。气管支气管坏死/瘘是SE特有且最需警惕的灾难性并发症之一。既往研究[30]提示，该并发症在SE中虽不常见（发生率约为3%～7%），但一旦发生往往致死[42]，其机制与既往放疗导致的气道周围微血管损伤及术中进一步破坏血供密切相关。基于此，术中应尽量避免过度剥离气管支气管周围组织，减少不必要的纵隔广泛清扫，并重视支气管动脉及局部血供的保护。术前对于合并基础肺病、痰液潴留风险高或既往治疗后呼吸功能受限者，可联合呼吸内科开展呼吸道准备、排痰训练及感染风险评估。SE后吻合口瘘发生率普遍高于计划性手术，且放疗相关微血管损伤可使吻合口愈合明显延迟，住院时间显著长于非挽救性手术（54.4dvs.25.6d）；基于此，有研究者[30]将SE患者术后经口进食时间延后至第10天（常规手术为术后第8天）；对于高危瘘的患者进一步延长经口进食时间也是合理的。由此可见，SE后吻合口瘘的围术期管理宜强调延迟进食、强化肠内营养支持和保持充分引流，以应对其恢复慢、病程长的特点。呼吸系统并发症在SE中不仅更常见，而且对长期预后影响更大。系统评价[17]显示，SE后肺部并发症发生率约为30%；Kuriyama等[49]进一步发现，术后肺部并发症的发生与SE后较差的长期生存独立相关。这提示SE围术期呼吸管理不能仅停留于一般性肺部感染预防，而应前移到术中和早期术后阶段：术中尽可能保护气道血供、减少气道周围创伤；术后则应加强呼吸系统并发症监测、肺康复、感染早期干预和充分引流。推荐9：术中应尽量减少对气管支气管周围组织的过度剥离，注意保护支气管动脉及局部微循环，以降低气道坏死和气道瘘风险［共识度：100.0%（23/23）；推荐等级：强推荐；证据等级：C］。推荐10：SE术后应加强呼吸系统并发症监测与肺康复，保证引流充分通畅；对于高风险患者，宜推迟经口进食至术后约10d或更长，在确认无明显吻合口相关问题后再逐步恢复，在此期间强化肠内营养支持［共识度：100.0%（23/23）；推荐等级：强推荐；证据等级：B］。9局限性与展望本共识存在一定局限。现有食管癌dCRT失败后SE相关研究多为单中心、回顾性研究，样本量有限，循证证据级别总体偏低。由于该治疗方式围术期风险高、术后结局尚不确定，且适应证、术式选择及重建策略仍存在争议，本共识形成的推荐主要代表制定团队基于现有证据和专家投票后的阶段性意见，不能替代个体化临床决策。共识中提出的部分手术方式和管理策略应视为探索性意见，尚不宜作为统一临床标准执行。未来需开展多中心前瞻性研究和真实世界登记，进一步明确获益人群、技术路径及长期结局。参考文献1CooperJS,GuoMD,HerskovicA,etal.Chemoradiotherapyoflocallyadvancedesophagealcancer:long-termfollow-upofaprospectiverandomizedtrial(RTOG85-01).JAMA,1999,281(17):1623-1627.2SwisherSG,WynnP,PutnamJB,etal.Salvageesophagectomyforrecurrenttumorsafterdefinitivechemotherapyandradiotherapy.JThoracCardiovascSurg,2002,123(1):175-183.3KatanoA,YamashitaH,NakagawaK.Re-irradiationoflocoregionalesophagealcancerrecurrencefollowingdefinitivechemoradiotherapy:areportof6cases.MolClinOncol,2017,7(4):681-686.4JamelS,MarkarSR.Salvageesophagectomy:safetherapeuticstrategy?JThoracDis,2017,9(Suppl8):S799-S808.5NishimuraY,SuzukiM,NakamatsuK,etal.Prospectivetrialofconcurrentchemoradiotherapywithprotractedinfusionof5-fluorouracilandcisplatinforT4esophagealcancerwithorwithoutfistula.IntJRadiatOncolBiolPhys,2002,53(1):134-139.6IshidaK,AndoN,YamamotoS,etal.PhaseⅡstudyofcisplatinand5-fluorouracilwithconcurrentradiotherapyinadvancedsquamouscellcarcinomaoftheesophagus:aJapanEsophagealOncologyGroup(JEOG)/JapanClinicalOncologyGrouptrial(JCOG9516).JpnJClinOncol,2004,34(10):615-619.7TomblynMB,GoldmanBH,ThomasCR,etal.Cetuximabpluscisplatin,irinotecan,andthoracicradiotherapyasdefinitivetreatmentforlocallyadvanced,unresectableesophagealcancer:aphase-ⅡstudyoftheSWOG(S0414).JThoracOncol,2012,7(5):906-912.8HiguchiK,KomoriS,TanabeS,etal.Definitivechemoradiationtherapywithdocetaxel,cisplatin,and5-fluorouracil(DCF-R)inadvancedesophagealcancer:aphase2trial(KDOG0501-P2).IntJRadiatOncolBiolPhys,2014,89(4):872-879.9SatakeH,TaharaM,MochizukiS,etal.Aprospective,multicenterphaseⅠ/Ⅱstudyofinductionchemotherapywithdocetaxel,cisplatinandfluorouracil(DCF)followedbychemoradiotherapyinpatientswithunresectablelocallyadvancedesophagealcarcinoma.CancerChemotherPharmacol,2016,78(1):91-99.10HiharaJ,HamaiY,EmiM,etal.Roleofdefinitivechemoradiotherapyusingdocetaxeland5-fluorouracilinpatientswithunresectablelocallyadvancedesophagealsquamouscellcarcinoma:aphase聂study.DisEsophagus,2016,29(8):1115-1120.11ParkS,OhD,ChoiYL,etal.Durvalumabandtremelimumabwithdefinitivechemoradiotherapyforlocallyadvancedesophagealsquamouscellcarcinoma.Cancer,2022,128(11):2148-2158.12YiQ,LiuC,CuiY,etal.Chemoradiotherapywithpaclitaxelliposomepluscisplatinforlocallyadvancedesophagealsquamouscellcarcinoma:aretrospectiveanalysis.CancerMed,2023,12(6):6477-6487.13MeunierB,RaoulJ,LePriséE,etal.Salvageesophagectomyafterunsuccessfulcurativechemoradiotherapyforsquamouscellcanceroftheesophagus.DigSurg,1998,15(3):224-226.14KitagawaY,IshiharaR,IshikawaH,etal.Esophagealcancerpracticeguidelines2022editedbytheJapanEsophagealSociety:part1.Esophagus,2023,20(3):343-372.15MarkarSR,KarthikesalingamA,PennaM,etal.Assessmentofshort-termclinicaloutcomesfollowingsalvageesophagectomyforthetreatmentofesophagealmalignancy:systematicreviewandpooledanalysis.AnnSurgOncol,2014,21(3):922-931.16KumagaiK,MariosaD,TsaiJA,etal.Systematicreviewandmeta-analysisonthesignificanceofsalvageesophagectomyforpersistentorrecurrentesophagealsquamouscellcarcinomaafterdefinitivechemoradiotherapy.DisEsophagus,2016,29(7):734-739.17FaizZ,DijksterhuisWPM,BurgerhofJGM,etal.Ameta-analysisonsalvagesurgeryasapotentiallycurativeprocedureinpatientswithisolatedlocalrecurrentorpersistentesophagealcancerafterchemoradiotherapy.EurJSurgOncol,2019,45(6):931-940.18MarkarS,GronnierC,DuhamelA,etal.Salvagesurgeryafterchemoradiotherapyinthemanagementofesophagealcancer:isitaviabletherapeuticoption?JClinOncol,2015,33(33):3866-3873.19SaekiH,SakaiM,WatanabeT,etal.Salvageesophagectomyforunresectablelocallyadvancedesophagealsquamouscellcarcinoma:significantornot?AnnGastroenterolSurg,2025,9(5):894-902.20SudoK,XiaoL,WadhwaR,etal.Importanceofsurveillanceandsuccessofsalvagestrategiesafterdefinitivechemoradiationinpatientswithesophagealcancer.JClinOncol,2014,32(30):3400-3405.21ZhouN,HofstetterWL,etal.Salvageesophagectomydefinitioninfluencescomparativeoutcomesinesophagealsquamouscellcancers.AnnThoracSurg,2022,114(6):2032-2040.22BookaE,HanedaR,IshiiK,etal.AppropriatecandidatesforsalvageesophagectomyofinitiallyunresectablelocallyadvancedT4esophagealsquamouscellcarcinoma.AnnSurgOncol,2020,27(9):3163-3170.23HaradaH,YamashitaK,KatadaC,etal.Patientselectionforsalvagesurgeryafterdefinitivechemoradiotherapyinesophagealsquamouscellcarcinoma.LangenbecksArchSurg,2020,405(6):767-776.24KiyozumiY,YoshidaN,IshimotoT,etal.Prognosticfactorsofsalvageesophagectomyforresidualorrecurrentesophagealsquamouscellcarcinomaafterdefinitivechemoradiotherapy.WorldJSurg,2018,42(9):2887-2893.25D'JournoXB,MicheletP,DahanL,etal.Indicationsandoutcomeofsalvagesurgeryforoesophagealcancer.EurJCardiothoracSurg,2008,33(6):1117-1123.26TsunodaS,NishigoriT,OkumuraS,etal.Minimallyinvasivesalvageesophagectomyfollowingdefinitivechemoradiotherapyforesophagealcancer.DisEsophagus,2026,39(2):doag026.27KingmaBF,GrimmingerPP,vanderSluisPC,etal.Worldwidetechniquesandoutcomesinrobot-assistedminimallyinvasiveesophagectomy(RAMIE):resultsfromthemulticenterinternationalregistry.AnnSurg,2022,276(5):e386-e392.28MitchellKG,NelsonDB,CorsiniEM,etal.Morbidityfollowingsalvageesophagectomyforsquamouscellcarcinoma:theMDAndersonexperience.DisEsophagus,2020,33(3):doz067.29WatanabeM,MineS,NishidaK,etal.Salvageesophagectomyafterdefinitivechemoradiotherapyforpatientswithesophagealsquamouscellcarcinoma:whoreallybenefitsfromthishigh-risksurgery?AnnSurgOncol,2015,22(13):4438-4444.30MayanagiS,HanedaR,InoueM,etal.Selectivelymphadenectomyforsalvageesophagectomyinpatientswithesophagealsquamouscellcarcinoma.AnnSurgOncol,2022,29(8):4863-4870.31MineS,TanakaK,KawachiH,etal.Japaneseclassificationofesophagealcancer,12thedition:partⅠ.Esophagus,2024,21(3):179-215.32MiyataH,YamasakiM,MiyazakiY,etal.Clinicalimportanceofsupraclavicularlymphnodemetastasisafterneoadjuvantchemotherapyforesophagealsquamouscellcarcinoma.AnnSurg,2015,262(2):280-285.33TachimoriY,OzawaS,NumasakiH,etal.Supraclavicularnodemetastasisfromthoracicesophagealcarcinoma:asurgicalseriesfromaJapanesemulti-institutionalnationwideregistryofesophagealcancer.JThoracCardiovascSurg,2014,148(4):1224-1229.34BiereSS,vanBergeHenegouwenMI,MaasKW,etal.Minimallyinvasiveversusopenoesophagectomyforpatientswithoesophagealcancer:amulticentre,open-label,randomisedcontrolledtrial.Lancet,2012,379(9829):1887-1892.35KalffMC,FransenLFC,deGrootEM,etal.Long-termsurvivalafterminimallyinvasiveversusopenesophagectomyforesophagealcancer:anationwidepropensity-scorematchedanalysis.AnnSurg,2022,276(6):e749-e757.36BoernerT,HarringtonC,TanKS,etal.Waitingtooperate:theriskofsalvageesophagectomy.AnnSurg,2023,277(5):781-788.37IshiyamaK,OgumaJ,KuboK,etal.Salvageminimallyinvasiveesophagectomyafterdefinitivechemoradiotherapyforesophagealcancercanimprovepostoperativecomplicationscomparedwithsalvageopenesophagectomy.SurgEndosc,2022,36(5):3504-3510.38HiroseW,TaniyamaY,FujishimaF,etal.Salvageesophagectomyforlocalrecurrentesophagealcancerafterdefinitivechemoradiotherapyfollowedbyphotodynamictherapy:acasereport.IntJSurgCaseRep,2021,80:105617.39WangS,TachimoriY,HokamuraN,etal.Prognosticanalysisofsalvageesophagectomyafterdefinitivechemoradiotherapyforesophagealsquamouscellcarcinoma:theimportanceoflymphadenectomy.JThoracCardiovascSurg,2014,147(6):1805-1811.4