课件：血液净化用中心静脉导管感染防控与护理-杨文君

新疆医科大学第一附属医院肾脏疾病中心护士长从事慢性肾脏病临床护理23年，护理管理17年自治区“天山英才”中青年骨干荣获新疆医科大学首届“新医护理之星”第28届中华护理学会血液净化专业委员会委员中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会第三届委员会委员新疆维吾尔自治区血液净化专业质控中心秘书新疆护理学会血液净化护理专业委员会主任委员荣获2023年自治区科技进步奖“三等奖”获批实用新型专利3项，发明专利1项；主编著作5部；主持国家级、自治区级科研基金研究4项、参与研究国家级自然科学基金研究7项；发表专业论文50余篇，其中SCI

1篇、核心期刊30篇杨文君新疆医科大学第一附属医院⑨19:55□1/26新疆医科大学第一附属医院The

First

Affiliated

Hospital

of

Xinjiang

Medical

University守护血管通路——血液净化用中心静脉导管感染防控主讲人

杨文君

职称

副主任护师长期首选AVF长期血管通路首选自体动静脉内瘘(AVF)次选AVGAVF无法建立时，选择移植物动静脉内瘘(AVG)最后选择TCCAVF无法建立时，选择移植物动静脉内瘘(AVG)现状与构想现状(超60%MHD患者，首次透析使用CVC)

构想AVF为主，但TCC占比过高，AVG比例低，推高感染风险

AVF>80%

TCC<10%建议：对无法建立AVF的患者，尽量使用AVG,

降低TCC使用率血管通路的临床目标⑨19:3103/26(中国血液近忻用血管通路专家共识(第2版))导管感染■

管

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管

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折导管脱出CVC并发症导管破裂导管相关血流感染(CLABSI),

是长期HD一种严重并发症，透析患者感染死亡率12%-22%,其中75%感染是导管相关血流感染。导管感染发病率在0.2%～44.8%,皮肤穿刺处(65%)

;导管连接处(30%)

;总之，70-85%

的导管感染由微生物进入导管导致。但是65%-70%

导管感染通过管理可以预防的。2021-2025年国家卫健委发布年度国家质量安全改进目标以“降低血管内导管相关血流感染发生率”为护理专业质控改进目标.CVC将成为透析患者最后或最佳生命线，感染井发症将成为临床最棘手的难题，导管相关血流感染危及生命，日益引起重视。CVC常见并发症⑨18:16G4/26病原菌株数

(n=26)构成比(%)革兰氏阳性菌1765.38%金黄色葡萄球菌1038.46表皮葡每球菌519.23纹带棒状杆菌13.85藤黄微球菌13.85革兰氏阴性菌830.77肺炎克雷伯菌311.54嗜麦芽寡养单胞菌27.69阴沟肠杆菌13.85聚团泛菌13.85洋葱伯克霍尔德菌13.85真菌13.85AdulitsonDialysisHaveHigherRates

ofStaphBloodstreamlnfectionsUse

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2022V=Sys4,840家透析机构向NHSN

报告了14,822例血液

感染，金黄色葡萄球菌占34.2%,2017-2020年期间血

液透析患者(100,000人年中有4,248人)的金黄色葡

萄球菌血流感染率是未接受血液透析的成年人(100,000人年中有42人)的100倍。血

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Transplantation

23(5),2023,676-681MMWR沈瑜等.中华医院感染学尕志.2024

;34

(4)508-511,⑨162405/26Adultsondialysis导管相关血流感染的定义指南与共识

名称

英文及缩写

定义导管相关感染防控最住护理实践专家共识中央导管相关血竞感染centrzl

line

aociated

bloodstream

infection

CLABSI指惠者在留宜中央导管期问或拔出中央导皆48小时内发生的原发性，且与其他部位存在的感染无关的血预感染。英因灰病预防与控制中心(DC)从2008年启用此定义为导管相关血琉务染的监测定义。血管导管相关染预防与拉制指南(2021年版)血管导管相关感染VeselCatheterAszocated

InfectionVCAI是指留置血管导管期问及按除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他邸位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血琉感染中因血液透析用血管通路专家共识(第2版)导管相关血流牙染catheterrelatedbloodstream

infectionCRBSI由于导管腔内或血管内部分感染损散至血液内造成的面血在或败血在，导管匿道劈染严重时也可井发血贲感染第8版(输液治疗实践标准》导管相关的血疣步染catheter-relatedbloodstream

infectionCR-BST将导管确认为5染群的诊斯标准。从血液和导管尖端培养出相同生物，从导管夫矮分离出的生物大于15C8us,从外周静脉和管腔内培养出相同生物，导管阳性时间早Zh,导管相关性自流感染catheter-aociatedbloodstream

infectionCABSI源自外四静脉导管和/或中心静脉置管的血流男染(Bloodstream

Infection,BSI)中心静脉置管相关任血流感染central

line-asocated

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CLABSI通常用作报告的监测术语，并不是临床诊晰标准：是指患者在留置中心鲁脉导管期间或拔出导管48内发生的原发性且与其他部位存在的感染无关的血流5染适析通路中国指南(2024年版)导管相关性血流感染catheter-relatedbloodstream

infectionCRBSI·临床躬染表现和至少1次外周来源(适析管路或静脉)的血培养阳性并排除了其他明显来源，同时半定量(15CU/导管段，如接头或顶端)或定量(>102CU/导管段，如扳头或段买)阳性；·并且，相同的病原体(种类及耐药诺)在导管段(如接头或攻端)和外周(透析管路或静脉)血标本中被发现。·有条件的中心，发现以下结果则更支书QRSI

:血标本同时定量培养比例≥3:1

(导管段/外周)

;导管培养与外周血培养阳性的时问差为山等。⑨15:5306/26⑨15:22.

□7/26血液透析导管相关血流感染的诊断标准1.临床怀疑感染：发热>37.5℃,或寒颤，或精神状态改变，或出现新的透析前低血压(收缩压<90mmHg);2.确认菌血症：从血液透析导管，外周静脉或透析血路管中采集的血液标本培养出相同的致病菌；3.排除其他感染源(血管导管相关蜃染预防与控制指南(2021版)〉

(中国血液透析用血管通路专家共识》及血液透折导管相关原染饰床诊疗规范，结合透析患者临床特点整理股静脉置管左侧颈内静脉非隧道式导管留置时间≥14天置管次数/再插管15.04/1000导管日21.88/1000导管日1.25vs0.53/1000导管日OR

4.85OR

4.22~5.40最大危险因素：使用CVC本身，使用CVC的BSI风险是AVF的17倍以上可干预：手卫生、无菌操作、导管类型、置管部位、留置时间、辅料选择不可干预：年龄、基础疾病、既往感染史、居住地CVC相关血流感染的危险因素患者自身因素

操作及护理因素糖尿病(糖化血红蛋白>9.35%)既往导管感染史低蛋白血症贫血/血红蛋白年龄≥60岁肝硬化失代偿期OR

1.94~3.06OR

2.79~11.9OR2.12~2.26OR

1.48~1.82OR

1.52~2.38手卫生依从性差非无菌纱布覆盖非透析用途使用导管临时导管使用农村居住地核心结论抑制免疫功能感染风险增加削弱机体抵抗力组织灌注差免疫功能衰退危险因素基于循证证据总结的CVC相关血流感染的三大类危险因素Ge

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4.2显著增加rho=0.73

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1.92导管相关因素14:2008/26危害维度核心表现具体数据与文献依据临床后果致命性危害死亡率高，直接威胁生命·

感染相关3个月死亡率：15%(Seminars

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Dialysis.2025)·90天全因死亡率：14.1%(J.Clin.Med.2026)·感染是仅次于心血管病的第二大死因脓毒症、脓毒性休克、多器官衰竭治疗性危害血管通路丧失，治疗被迫中断·

复合不良结局发生率：50%(死亡或菌血症复发)·再感染率：46%(感染后3个月内)·

必须移除导管才能控制感染源中央静脉资源耗竭，永久失去有效透析通路全身播散性危害转移性感染，累及远隔脏器·感染性心内膜炎发生率：9.4%(J.Clin.Med.2026)·可导致骨髓炎、化脓性关节炎、椎间盘炎、脑膜炎、肝脓肿等瓣膜破坏、骨骼感染、中枢神经系统感染临床隐匿性与难治性症状不典型、易复发、病原菌耐药·

临床表现具欺骗性：仅透析时出现寒战/发热/低血压●细菌生物被膜形成，导致抗生素难以根除延误诊治、反复住院经验性治疗失败因此，如何有效防控CVC感染，是保障透析患者安全，提升长期预后的关键环节。血液透析用CVC导管感染的危害⑨11:22□9/26制度管理导管留置导管维护危险因素无菌屏障导管评估冲封管循证依据。方法

根据“6S”证据衩型，系统拉家数据早及网站中血没冲名用中心静脉导营相关血浪感染防控的临床实践指由，专雾共识，

系统评价、证据总结、最佳格床实残等，检素针限为建耳至2023年7月25日，由两名开究人员进行文最质量评价，

证据提取，

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医护人員在证据特化过程中应银据导营留置时闰和患者个体差异应用证据，并及时更新扫关证据，以降弧血液冲化用中心甘脉导营相关血液感染发生率，

血液冲化；中心静脉导管；导管相关血流感染：证据总站：指证扩理血液净化用中心静脉导管相关血流感染防控管理的

最佳证据总结*——刘彩飞

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聪共纳人16篇文献，其中指南8篇，专家共识25篇，系统评价3篇，总结了7个类别共41条最佳证据，为临床提供循证依据。血液透析患者CVC导管相关感染预防护理质量NursingQuality0321自

DE13a1G2H量541日【物目的

检索、评价井汇总血淡冲化用中心静脉导营相关血波感染纺控营理的证据，为血波透析护理授供⑨10:55□11/26中国卫生质里管理，2024,31(03):45-50.中国卫t

质量管花证秀别号内容字报危险因素1危险因素包括：年龄≥60岁、白蛋白<30g/L、股静脉置官、合并糖尿病、置营时间≥4w等，患者自身因素la制度管理2建立CRBSI相关工作制度，包括姐织管理、工作标准和流程、数据上报、质量控制等5b3以降低CRBSI发生率为目标，组建由院内多部门沟通协作的专项质量管理小组，明确各方职责，建立联合监圆及评价机制la4对留置和维护导管的医护人员开展培训le无菌屏障5在无菌操作室或手术室留置导官，并给予患者心电监5b6导管维护环境应符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构Ⅲ类环境要求5b7执行《医务人员手卫生规范》la8置人中心静脉导管时使用最大化无菌屏障预防措施le9清除鼻腔等隐匿部位的带笛状态5b10医护人员佩彭口平和手套进行导管相天操作，同时要求患者尽可能佩酸口罩le⑨10:12□12/2641条最佳证据内容及等级基于循证证据总结的CVC相关血流感染的三大类危险因素证委别编号证据内容证据等复导官留置因素11带睡道带涤纶套的透析导管优先医择的置管部位依次是：石颈内静脉、石颈外静脉、左颈内静脉、左强外静脉、使骨下静脉、股静脉5b12无睡道无涤纶套的运析导爸优先选择的查它部位依次是：右颈内静脉、左颈内静脉、股静脉(肾移植患者建议首送左股静脉)、使骨下静脉5b13如有必要留置导管，置管部位首选右颈内静脉Ic14

旺道式导管用于中心静脉置管优于无隧道和无涤纶套的导世，前者思染风险低5b15颈部静脉无隧道无涤纶套的运析导巨原则上留置时间≤2wIb16

非必要不常规更换血液透析导Ib17不需要时应尽早拔除导营le导管评估18

应每天评估导管功能，观察导爸出口部位及周围皮肤有无红、肿、热、痛、渗血、渗液及脓性分出物等感染征象2a19当殿料出现潮湿、松动以及可见污染时应立即进行维护2a20血液运折治疗前，推荐使用预充式冲洗装置抽吸导官，一方面可以去除导管内残余封管液，另一方面能够判断导营内凝血情况5b21怀疑患者发生CRBSI,抜除导管时应进行导管培养Ib22日常应保持患者局部皮肤清洁、干燥Ib23非抢叙情形下，血液净化用中心静脉导管仅用于血液净化台疗，不用于输血、输液2a09:50013/2625应选择符合国家要求的皮肤消毒剂，宜首选>0.5%的需萄糖酸氯己定乙醇溶液(<2个月婆儿慎用)5b26以导管出口部位为中心，聚拭消毒皮肤(直径≥15cm)至少两恤，

自然待干5b27上机时严格消毒导管按头，尽量邂免将开放状态的导管长时间暴露于空气中5b28使用无菌纱布或无苗、运明、半医性的殿科质盖导管部位1a29建议使用氩己定殿料作为降低感染风险的一项策略1b30台疗中尽可能减少导管动/静脉端与血路爸的断开与连接操作5b31进行导管动/静脉端与血路管断开与连接探作时，除了正确执行手

卫

生

，还应采用无菌技术、假酸口互5b32每次断开和连按导管时，要对导管动/静脉场口锣纹进行消毒5b33使用抗菌屏障帽来降低高危患者CRBSI发生是合理的1a34ClearGuard

HD抗菌屏障帽被推荐作为预防CRBSI的一项节省成本的策略1a35不推荐预防性使用抗生素进行封管1a36不应常规进行导管培养2a护证

别编号证起内客证子段冲封管37应使用≥10mL管径的注射番冲封管1e38必须严格按照导管标记的管腔容量推注封官液5b39冲管液最小量为导巨内部容积的2倍，应冲净导管及附加装置内残留物5b40宜采用单剂童冲封管液3a41应采用脉冲式冲管、正压封管方法5c将41条循证证据融人临床操作流程，构建标准化防控体系。根据其中强推荐：15条；中等推荐：6条；弱推荐：19条；极弱推荐：1条，分别从：制度管理、无菌屏障、导管留置、导管维护、冲封管落实①08:24

15/26常见障碍具体表现知识遗忘41条证据难以全部记忆习惯惯性旧的操作习惯难以改变流程缺失缺乏执行查检表和质控机制资源限制氯己定敷料、抗菌帽等物资不足环境压力忙碌时简化操作(如缩短接头消毒时间)D41条最佳证据100%记忆保留有竞愿执行-40%√实际执行(做到)

25-

35%⑨07:59117/26为什么“知道”≠“做到”

制度、执行“知道”到“做到”的关键：不是增加知识总量，而是降低执行复杂度证据与执行之间存在的“知行鸿沟”策略1

:

化繁为简——集束化核心措施右颈内静脉+最大无菌屏障+氯己定消毒手卫生+口罩+接头擦5秒+氯己定敷料/抗菌帽≥10mL注射器+脉冲正压+单剂量+不抗生素封管每日评估功能+观察出口+怀疑即送检+尽早拔管口诀“右、大、氯”“手、口、擦、帽”“十、脉、单、无”“评、观、送、拔”冲管监测名称⑨06:08018/26置管维护B

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CLABSI发生率质量分析报告+问题根因分析PDCA循环针对性持续优化项目名路降低右争化用中心静导管相关血关感发生率头科空

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D随口现行的新疆医科大学第一附属医院《2026年国家医疗质量安全改进目标项目书》一、项目基本资料监测反馈改进执行环节培训二、项目监测指标通过人、机、料、法、环5个中原因，利用头脑风暴共查找出40条小原因，并通过要因打分表圈定13条要因，最终确定根本原因为专科防控流程执行不到位、培训督导闭环缺失、高风险部位与高危患者管控不严、物资保障不足。H

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