儿科住院病历书写模板范文

儿科住院病历书写模板范文姓名：张某某性别：男年龄：[具体岁数]岁民族：汉族婚姻状况：未婚出生地：[具体省市]职业：散居儿童入院时间：202X年X月X日10:30记录时间：202X年X月X日11:00病史陈述者：患儿母亲（可靠）主诉发热伴咳嗽6天，加重伴气促2天。现病史患儿于6天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈不规则热型，无寒战及惊厥。伴阵发性连声咳嗽，非痉挛性，有痰不易咳出，无犬吠样及鸡鸣样回声。发病以来，曾于院外口服“布洛芬混悬液”及“阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂”（具体剂量不详）治疗3天，体温可暂时下降，但易反复，咳嗽无明显缓解。2天前，患儿上述症状加重，体温持续波动在38.5℃-39.0℃之间，咳嗽频次增加，出现气促，静息状态下可见呼吸急促，伴精神萎靡，纳差，偶有烦躁不安。无呕吐及腹泻，无皮疹，无关节肿痛。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊查血常规提示白细胞计数升高，中性粒细胞比例为主；CRP45mg/L；胸部X线片示右下肺大片高密度阴影。门诊以“重症肺炎”收住入院。自发病以来，患儿精神欠佳，食欲明显下降，近2日睡眠不安，大小便正常，体重无明显变化。既往史平素体质较弱，易患“上呼吸道感染”，每年约4-5次。既往无肺炎、哮喘、麻疹、百日咳、水痘等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种按国家规定进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等，近期未接种流感疫苗及肺炎链球菌疫苗。个人史出生史：G1P1，足月顺产，出生体重3.4kg，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，无产伤及窒息史，新生儿期体健。喂养史：生后母乳喂养，6个月开始添加辅食，辅食添加顺利，目前饮食结构为普食，无偏食、挑食习惯。生长发育史：3个月会抬头，6个月会独坐，8个月会爬，1岁2个月会走，现智力、体力发育同正常同龄儿童。生活居住环境：居住于城市，家中无吸烟者，近期无家中装修史，无禽畜、宠物接触史。家族史父母体健，非近亲婚配，家族中无结核、肝炎等传染病接触史，无遗传性及家族性疾病史。体格检查一般情况：T38.8℃，P140次/分，R48次/分，BP90/60mmHg，体重18kg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体欠合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，未见皮下气肿。腹壁皮下脂肪厚度约1.0cm。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，头发黑亮。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，外耳道无分泌物，鼻翼无扇动，副鼻窦区无压痛。口唇红润，咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，无畸形，可见三凹征（+），肋间隙无增宽或变窄。肺脏：视诊呼吸运动双侧对称，增快。触诊语颤右侧较左侧增强，未触及胸膜摩擦感。叩诊右下肺呈浊音，余肺呈清音。听诊右下肺呼吸音明显减低，可闻及密集的中细湿啰音及少量哮鸣音，左肺呼吸音粗，可闻及少量粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm处，搏动范围正常。未触及震颤。心界不大。心率140次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，肝右肋下2.5cm可触及，质软，边缘锐，表面光滑，无压痛；脾左肋下未触及。肠鸣音正常，约4次/分，肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢活动自如，无杵状指（趾），双下肢无水肿。肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射存在（膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射），病理反射未引出（巴宾斯基征、克氏征、布氏征均阴性）。脑膜刺激征阴性。辅助检查1.血常规（202X-XX-XX，本院门诊）：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.5%，血红蛋白120g/L，血小板计数256×10^9/L。2.C反应蛋白（CRP）：45mg/L。3.肺炎支原体抗体（MP-IgM）：阴性（-）。4.胸部X线片（202X-XX-XX，本院门诊）：示右下肺野可见大片状高密度阴影，密度均匀，边缘模糊，右膈肌显示不清，心影大小形态正常。检查项目结果数值单位参考范围白细胞计数(WBC)14.5×10^9/L4.0-10.0中性粒细胞百分比(NEUT%)78.5%50-70淋巴细胞百分比(LYMPH%)18.5%20-40血红蛋白(HGB)120g/L110-160血小板计数(PLT)256×10^9/L100-300C反应蛋白(CRP)45mg/L0-8降钙素原(PCT)0.85ng/mL0-0.05初步诊断1.右侧细菌性肺炎（重症）2.轻度呼吸衰竭诊断依据1.病史：患儿为学龄前儿童，急性起病。病程6天，主要表现为发热、咳嗽，近2天出现气促、精神萎靡。院外抗生素治疗效果不佳。2.体格检查：T38.8℃，P140次/分，R48次/分。精神萎靡，呼吸急促，三凹征阳性（+）。右下肺叩诊浊音，呼吸音减低，可闻及密集中细湿啰音及哮鸣音。心率增快，肝右肋下2.5cm触及。3.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例明显升高；CRP及PCT升高，提示细菌感染。胸片示右下肺大片实变影。4.重症肺炎诊断依据：患儿除呼吸系统症状外，伴有气促（R>40次/分）、精神萎靡、三凹征、心率增快、肝脏肿大等全身中毒症状及缺氧表现，符合重症肺炎诊断标准。血气分析（待完善）可进一步明确呼吸衰竭类型及程度。鉴别诊断1.病毒性肺炎：如腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎等。病毒性肺炎白细胞计数常正常或偏低，淋巴细胞比例可升高。腺病毒肺炎起病急骤，全身中毒症状重，但肺部体征出现较晚，多表现为哮鸣音，X线表现亦与细菌性肺炎不同。本患儿血象高，CRP及PCT显著升高，胸片示大叶实变，更支持细菌感染，需结合病毒学检查进一步排除。2.肺结核：儿童肺结核常有结核接触史，起病较缓，病程长。常伴有低热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状。肺部体征不明显，而X线改变显著，且多位于肺尖或下叶背段。PPD试验或IGRA阳性有助于鉴别。本患儿急性起病，高热，血象高，无结核接触史，暂不考虑，必要时行PPD试验及痰涂片找抗酸杆菌排查。3.支原体肺炎：多见于年长儿，发热、咳嗽剧烈，肺部体征轻而X线改变明显，可呈游走性改变。婴幼儿支原体肺炎也可表现为重症。本患儿MP-IgM阴性，且血象及CRP显著升高，暂不考虑，但必要时可行支原体DNA检测进一步确诊。4.支气管异物：多有异物吸入史，突然起病，呛咳明显。若异物停留时间较长，可继发感染，出现发热、咳嗽、咳脓痰。胸部X线或CT检查可见肺气肿、肺不张或肺炎征象，透亮度不一。本患儿无异物吸入史，无突然呛咳史，暂不考虑，必要时行胸部CT三维重建排查。5.阿奇霉素耐药支原体肺炎：近期流行病学显示耐药菌株增多，临床表现类似细菌性肺炎，病情重，进展快。虽然MP-IgM阴性，但处于感染早期可能尚未产生抗体，需密切观察病情变化，必要时完善病原学测序。诊疗计划1.护理与一般治疗：儿科护理常规，一级护理，重症监护。嘱卧床休息，保持呼吸道通畅，给予半卧位。给予易消化、富含维生素的饮食。2.呼吸道管理：持续低流量鼻导管吸氧（1-2L/min），监测血氧饱和度，维持在90%以上。定期翻身拍背，雾化吸入（布地奈德+特布他林）以解痉平喘、稀释痰液，必要时吸痰。3.病原学检查：完善血培养（在使用抗生素前）、痰培养及药敏试验、呼吸道病原体九项检测、肺炎支原体DNA检测、痰涂片革兰氏染色查找细菌。完善结核菌素试验（PPD）及γ-干扰素释放试验（IGRA）。4.实验室检查：急查动脉血气分析、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、凝血功能、血沉（ESR）。监测血糖变化。5.影像学检查：完善胸部CT检查（必要时），了解肺部实变范围及有无胸腔积液、肺脓肿等并发症。行心脏彩超检查评估心功能。6.液体疗法：建立静脉通道，保证液体入量及热卡供给。注意控制输液速度及总量，防止心衰加重。7.抗感染治疗：根据临床表现及辅助检查结果，初步考虑为细菌感染可能性大，且病情危重。在细菌培养结果回报前，给予经验性广谱强效抗生素治疗。选用头孢曲松钠（或头孢噻肟钠）联合阿奇霉素覆盖常见社区获得性肺炎致病菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等）及不典型病原体。待细菌培养及药敏结果回报后，根据药敏调整抗生素。8.对症支持治疗：若体温超过38.5℃，给予布洛芬或对乙酰氨基酚退热处理，防止高热惊厥。给予静脉注射人免疫球蛋白（IVIG）支持治疗，增强机体免疫力。9.病情观察：密切监测患儿生命体征（T、P、R、BP、SpO2）、神志状态、面色、口唇颜色、尿量等。注意观察有无心力衰竭（如心率突然增快、呼吸困难加重、肝脏短期内迅速增大）、中毒性脑病、脓胸、气胸等并发症发生。若出现呼吸衰竭加重，及时行机械通气治疗。10.向患儿家属告知病情：患儿目前诊断为重症肺炎，病情较重，可能出现呼吸衰竭、心力衰竭、脓胸等并发症，危及生命。需家属配合治疗，并签署知情同意书。首次病程记录时间：202X年X月X日11:30一、病例特点1.患儿张某某，男，[具体岁数]岁，因“发热伴咳嗽6天，加重伴气促2天”入院。2.急性起病，病程6天。院外抗生素治疗无效。近2天出现气促、精神萎靡、烦躁。3.查体：T38.8℃，R48次/分，P140次/分。精神萎靡，呼吸急促，三凹征阳性。右下肺叩诊浊音，呼吸音低，闻及密集中细湿啰音及哮鸣音。心率快，肝右肋下2.5cm触及。4.辅助检查：血象WBC及N%升高，CRP、PCT显著升高。胸片示右下肺大片实变影。二、拟诊讨论初步诊断：右侧细菌性肺炎（重症），轻度呼吸衰竭。诊断依据：同入院记录。鉴别诊断：1.病毒性肺炎：患儿虽发热、咳嗽重，但血象及炎症指标显著升高，胸片为大叶实变，不支持典型病毒性肺炎。但腺病毒肺炎早期也可有类似表现，需待病原学结果排除。2.肺结核：无结核接触史，急性起病，高热，不支持原发性肺结核，但需警惕血行播散型结核可能，需查PPD及IGRA。3.支气管异物：无异物吸入史，不支持，但若异物堵塞继发感染，亦可有类似表现，必要时行支气管镜检查。三、诊疗计划1.完善检查：急查血气分析、生化全项、凝血功能、病原学检查（血培养、痰培养、呼吸道病原体九项、MP-DNA）。2.一般治疗：告病重，心电监护，吸氧，吸痰，保持呼吸道通畅。3.抗感染：考虑社区获得性肺炎，重症，给予头孢曲松钠80mg/kg/d静滴qd，联合阿奇霉素10mg/kg/d静滴qd（用3天停4天）。4.对症处理：布地奈德+特布他林雾化吸入q6h解痉平喘；布洛芬混悬液口服退热；若血气分析提示呼吸衰竭加重，准备呼吸机支持。5.支持治疗：静脉补液，纠正水电解质紊乱；必要时应用丙种球蛋白支持。6.病情交待：患儿病情重，可能出现呼吸衰竭、心衰、多脏器功能损伤等风险，已向家属交代，家属表示理解并配合治疗。住院病历书写模板范文日常病程记录系列202X年X月X日09:00患儿入院第2天。夜间仍有发热，体温最高波动在38.5℃-39.2℃之间，经退热处理后可降至37.8℃，随后复升。咳嗽仍较频繁，阵发性连声，有痰不易咳出。气促稍改善，静息状态下R42次/分，SpO2维持在93%左右（鼻导管吸氧1L/min）。精神较入院时略好转，食欲差，夜间睡眠尚可。查体：T38.5℃，P130次/分，R42次/分，BP88/58mmHg。三凹征（+），口唇无发绀。右下肺叩诊仍呈浊音，呼吸音低，湿啰音较昨日稍密集，左肺闻及少量粗湿啰音。心率130次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝右肋下2.0cm触及，质软。辅助检查回报：1.动脉血气分析（未吸氧状态下）：pH7.42，PaCO238mmHg，PaO265mmHg，HCO324mmol/L，BE-1mmol/L，SaO292%。提示存在低氧血症，为I型呼吸衰竭。2.肝肾功能：ALT45U/L，AST52U/L，轻度升高，考虑感染所致；肌酐正常。电解质：K+3.8mmol/L，Na+138mmol/L，Cl100mmol/L，基本正常。3.凝血功能：PT、APTT正常，FIB4.5g/L（轻度升高）。4.痰培养（已送检），结果未回。诊疗计划：1.继续目前抗感染治疗（头孢曲松+阿奇霉素）。2.加强呼吸道管理，增加雾化吸入频次至q4h，震动排痰辅助拍背吸痰。3.监测生命体征及SpO2变化。4.今日复查血常规及CRP，观察炎症指标变化趋势。5.患儿肝功能轻度异常，考虑感染相关性，暂予保肝治疗（葡醛内酯片口服）。202X年X月X日10:30患儿入院第3天。今晨体温呈下降趋势，最高体温38.0℃。咳嗽次数较前减少，气促明显改善，R32次/分，SpO296%（未吸氧）。精神好转，开始进食少量流质饮食。查体：T37.8℃，P115次/分，R3232次/分。三凹征（-）。右下肺叩诊浊音范围较前略缩小，呼吸音稍低，湿啰音较昨日明显减少，左肺呼吸音粗，未闻及明显啰音。心率115次/分，律齐，肝右肋下1.5cm触及。辅助检查：1.今日复查血常规：WBC10.2×10^9/L，NEUT%65.5%，LYMPH%28.0%，HGB118g/L，PLT250×10^9/L。白细胞计数及中性粒细胞比例较入院时明显下降。2.CRP：25mg/L，较前（45mg/L）明显下降。3.PCT：0.35ng/mL，较前下降。诊疗计划：1.患儿体温高峰下降，气促改善，肺部啰音减少，炎症指标下降，提示目前抗感染治疗有效，继续原方案治疗。2.停止鼻导管吸氧，改为间断监测SpO2。3.鼓励患儿进食，加强营养支持。4.痰培养结果回报：示“肺炎链球菌生长”，对头孢曲松、左氧氟沙星敏感，对红霉素耐药。结合药敏结果，目前头孢曲松敏感，继续使用；阿奇霉素虽耐药，但考虑到其免疫调节作用及覆盖不典型病原体，可完成疗程（共3-5天）。5.复查胸部X线片，观察肺部炎症吸收情况。202X年X月X日09:00患儿入院第5天（主治医师查房）。患儿近2日体温已恢复正常，未再发热。咳嗽明显减轻，仅有单声轻咳，有痰易咳出。无气促，无发绀，精神食欲可，睡眠安。查体：T36.5℃，P100次/分，R26次/分。全身皮肤黏膜无黄染及皮疹。三凹征（-）。右下肺叩诊稍浊，呼吸音稍低，可闻及少量细湿啰音。心音有力，律齐，腹软，肝肋下未触及。辅助检查：1.胸部X线片（202X-XX-XX）：示右下肺大片高密度影较前明显吸收变淡，密度不均，可见支气管充气征。右侧膈肌显示清晰。主治医师查房指示：1.患儿经抗感染及对症治疗后，热退，咳嗽气促缓解，肺部啰音减少，胸片示炎症明显吸收，目前病情好转。2.诊断明确：右侧细菌性肺炎（肺炎链球菌），目前恢复期。3.治疗：继续头孢曲松抗感染治疗，总疗程预计7-10天。今日停用阿奇霉素。4.继续雾化吸入及拍背排痰，促进肺部啰音吸收。5.注意监测药物不良反应，复查肝肾功能。6.患儿一般情况好转，可由一级护理改为二级护理。202X年X月X日09:30患儿入院第7天。患儿一般情况良好，无发热，偶有轻咳，无气促及发绀。精神食欲正常，大小便正常。查体：T36.3℃，P98次/分，R24次/分。呼吸平稳，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿啰音。心音有力，律齐，腹软，肝脾肋下未触及。辅助检查：1.复查血常规：WBC8.5×10^9/L，NEUT%55.0%，HGB120g/L，PLT280×10^9/L。2.CRP：5mg/L，已恢复正常。3.肝肾功能：正常。诊疗计划：