2026年慢病随访规范记录公卫业务考核题库（附答案）

2026年慢病随访规范记录公卫业务考核题库（附答案）1.原发性高血压患者纳入规范管理后，血压连续控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重）的，随访频次要求为？A.每季度至少1次B.每半年至少1次C.每月至少1次D.每年至少1次答案：A2.2型糖尿病成年患者（非老年衰弱、无严重并发症）随访时空腹血糖控制满意的判定标准是？A.<6.1mmol/LB.<7.0mmol/LC.<7.8mmol/LD.<11.1mmol/L答案：B3.慢病随访时首次出现血压控制不满意，或者出现药物不良反应的，后续随访要求是？A.立即转诊，2周内随访转诊结果B.2周内随访C.1个月内随访D.3个月后随访答案：B4.对连续几次随访出现血压控制不满意的，建议转诊？A.2次B.3次C.4次D.5次答案：A5.糖尿病患者随访时发现足背动脉搏动消失，首选的处理措施是？A.增加降糖药剂量B.调整饮食方案C.建议转诊至上级医院做进一步血管评估D.指导增加运动频次答案：C6.慢病随访记录中，“服药依从性”项的“规律”判定标准是？A.按医嘱服药，每月漏服次数≤1次B.按医嘱服药，每月漏服次数≤2次C.按医嘱服药，每周漏服次数≤1次D.完全按医嘱服药，无任何漏服答案：A7.高血压患者随访时测量血压，应间隔多久重复测量，取平均值记录？A.1分钟B.2分钟C.5分钟D.10分钟答案：B8.65岁及以上老年高血压合并糖尿病患者，血压控制目标值应为？A.<130/80mmHgB.<140/90mmHgC.<150/90mmHgD.<155/90mmHg答案：A9.2型糖尿病患者每次随访必做的体格检查项目不包括？A.测量空腹血糖B.测量体重C.测量足背动脉搏动D.测量糖化血红蛋白答案：D10.慢病随访记录中“危险因素控制”项，要求男性吸烟患者戒烟目标的随访干预周期不超过？A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B11.高血压患者随访时需要询问的内容包括？A.疾病症状B.用药情况C.饮食运动情况D.吸烟饮酒情况E.并发症发生情况答案：ABCDE12.2型糖尿病患者随访中出现下列哪些情况需要转诊？A.连续2次血糖控制不满意B.出现新的严重并发症C.原有并发症加重D.药物不良反应难以控制E.空腹血糖>16.7mmol/L伴酮症答案：ABCDE13.慢病随访记录的填写要求，下列说法正确的是？A.所有项目不得空项，无内容填写填“/”B.血压值以mmHg为单位，保留整数C.血糖值以mmol/L为单位，保留1位小数D.随访日期精确到日E.用药情况需填写通用名，不得用商品名答案：ABCDE14.高血压患者随访评估中，属于危急情况需要立即转诊的是？A.收缩压≥180mmHgB.舒张压≥110mmHgC.意识改变D.胸痛喘憋E.妊娠期血压≥140/90mmHg答案：ABCDE15.下列关于慢病随访服务要求的说法，符合2026年国家基本公共卫生服务规范的是？A.对行动不便、卧床的慢病患者可提供上门随访服务B.随访方式包括面对面、电话、视频，其中控制不满意的必须采取面对面随访C.每年为管理的慢病患者至少进行1次较全面的健康体检D.随访时需同时对患者及家属进行健康指导E.流动人口中的慢病患者同等享受随访服务答案：ABCDE16.糖尿病患者随访时的健康指导内容包括？A.合理膳食B.规律运动C.血糖监测方法指导D.低血糖识别与自救E.足护理知识答案：ABCDE17.对连续2次血压控制不满意的高血压患者，应在2周内主动随访，若仍不满意，建议转诊至上级医院。（判断对错）答案：√18.2型糖尿病患者随访时空腹血糖<3.9mmol/L属于低血糖，需要立即处理并密切观察。（判断对错）答案：√19.慢病随访记录中，患者本次随访有新增并发症的，只需在本次记录中填写即可，无需更新居民健康档案的健康体检表相关内容。（判断对错）答案：×20.高血压患者随访时测量血压，应测量同侧上臂血压，首次就诊需测量双侧上臂血压。（判断对错）答案：√21.对已经放弃治疗、连续3次随访无法联系到的慢病患者，可直接标记为失访，不再纳入管理。（判断对错）答案：√22.2型糖尿病合并高血压的患者，随访时只需记录血糖值，无需记录血压值。（判断对错）答案：×23.慢病随访时开具的健康处方需一式两份，一份交给患者，一份存入居民健康档案。（判断对错）答案：√24.65岁及以上老年衰弱的2型糖尿病患者，空腹血糖控制目标可放宽至<8.5mmol/L。（判断对错）答案：√25.案例分析：某社区卫生服务中心责任医师王医生2026年3月12日对辖区56岁原发性高血压患者张某某进行季度随访，张某某既往无其他慢病，本次随访测得血压148/92mmHg，诉近1个月偶尔忘记服降压药，每月漏服约4次，无头晕头痛等不适，无药物不良反应，无新发并发症。问题1：张某某本次随访的血压控制是否满意？服药依从性属于哪一类？问题2：王医生本次随访应采取的处理措施有哪些？问题3：本次随访记录应重点完善哪些内容？答案：问题1：血压控制不满意（判定标准为收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）；服药依从性属于间断（判定标准为每月漏服次数≥2次）。问题2：对患者开展用药依从性专项健康教育，告知规律服用降压药对血压控制、并发症预防的重要性，可结合患者生活习惯给出设置服药闹钟、家属定点提醒等可操作的减少漏服的方法；本次暂不调整用药方案，预约2周后开展面对面随访复核血压控制情况；同步结合患者饮食、运动、吸烟饮酒情况开展个性化健康指导。问题3：本次随访记录需准确填写本次血压测量值、服药种类及频次、漏服情况，明确标注服药依从性判定结果、血压控制情况分类，详细记录本次开展的健康教育及干预措施，明确填写下次随访具体日期，所有项目无空项漏项。26.案例分析：李阿姨，62岁，患2型糖尿病8年，纳入社区规范管理5年，2026年5月8日随访时测得空腹血糖8.9mmol/L，诉上次随访（2026年2月10日）时空腹血糖8.7mmol/L，当时已调整降糖药剂量，后续一直按医嘱规律服药，无药物不良反应，本次测得足背动脉搏动对称存在，无胸闷、视物模糊、肢体麻木等不适。问题1：李阿姨本次随访是否需要转诊？请说明判定依据。问题2：本次随访及后续的管理要求是什么？答案：问题1：需要转诊。判定依据：李阿姨连续2次随访空腹血糖均≥7.0mmol/L，达到控制不满意标准，且上次随访已经调整过降糖药剂量，规律服药情况下仍未达到控制目标，符合2026年版国家基本公共卫生服务规范中糖尿病患者转诊指征。