射血分数正常的心力衰竭流行病学和预后

射血分数正常的心力衰竭:流行病学和预后(全文)

临床实践中很早就发现，许多心力衰竭患者的左室射血分数(LVEF)

正常，这类患者的临床表现、发病机制、治疗措施及预后等都与左室射血

分数降低的心力衰竭(heartfailurewithreducedleftventricular

既有相似之处,但又有所不同。

ejectionfractionzHEREF)

1984年Dougherty等首次报道了一组左室收缩功能正常的充血性

心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)患者。当时将此类患者归为

舒张性心力衰竭(diastolicheartfailure,DHF)，此后DHF成为基础和临

床研究的热点。2001年中国第三届全国心力衰竭会议提出舒张性心力衰

竭的诊断标准，2007年的中国慢性心力衰竭诊治指南也对该问题进行了

详细阐述，但由于对心力衰竭机制的研究尚不充分，难以准确便捷地评估

心室舒张功能，DHF的诊断标准始终未能统一。

2005年欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病协会(ACC)的指南

均放弃了DHF的提法，改称为左室射血分数正常的心力衰竭(heart

failurewithnormalleftventricularejectionfraction,HFNEF)或左室

射血分数尚保留的心力衰竭(heartfailurewithpreservedleft

《射血分数正常心力衰竭诊治的

ventricularejectionfraction,HFPEF)o

中国专家共识》(2010年8月)采用了欧美指南中的术语,并对HFNEF

的研究做了阶段性的总结。本文拟通过对HFNEF的流行病学和预后的文

献复习，更全面地认识推动对心力衰竭的研究。

有关HFNEF的几个大型流行病学研究

1《左室射血分数正常与降低的充血性心力衰竭患者的研究》口］（1999

年）

该研究为基于人群的流行病学研究，目的是评估社区人群充血性心力

衰竭患者左室射血分数正常与左室功能受损患者的比例，以及随访期间二

者的远期死亡率。在该研究之前，已经有几项基于住院的调查，报告CHF

有不同比例的患者为HFNEF,其范围为（13%-75%），但在社区中HFNEF

的流行情况和预后尚不清楚。

该研究有很好的流行病学调查基础，其样本取之于始于1948年的

Framingham心脏研究（5209人）和1971年开始的Framingham子一

代研究（5124人）。研究设计为嵌套式（nested）病例对照研究,带有

预期随访成份。采用二维超声心动图评估了Framinghan心脏研究中的

73名CHF急性心衰发作患者（33名女性、40名男性，平均年龄73岁）

和146名年龄、性别配对的无CHF对照组患者，左心室收缩功能受损诊

断标准为LVEF<0.50。所有患者常规随访长达10年，主要终点为全因性

死亡。

结果：CHF急性心衰发作患者中37名（51%）LVEF正常，36名

（49%）LVEF降低。女性在LVEF正常组中占多数（65%）,而男性则

在LVEF降低组中占多数（75%）。随访中位数为6.2年，LVEF正常的

CHF患者死亡率为8.7%,配对的对照为3.0%（校正RR4.06,95%,

CI1.61-10.26）。LVEF降低的CHF年死亡率为18.9%,而配对的对照组

为4.1%（校正RR4.31,95%CI1.98-9.36）.由于样本较小，无法确定二

者间的差别是由于女性在该组中的比例较高或与左室收缩功能保留有关。

尽管HFNEF比HFREF的死亡风险较低，但与无CHF的对照组相比，死

亡风险高4倍，研究认为HFNEF在社区中常见,且女性患者多于男性。

2《射血分数保留的心力衰竭流行趋势和结果》[2]（2006年）

该研究为一项为期长达15年的单中心流行病学研究，研究对美国明

尼苏达州May。Clinic医院1987年1月1日至2001年12月31日的所

有因失代偿心力衰竭住院的连续患者进行了回顾性分析。所有资料由

Mayo医院电脑系统进行甄别。入选的患者必须同时符合国际疾病分类第

9版（ICD-9）编码428和相关诊断分类（DRG）编码127。研究将患者

分为HFNEF或HFREF二组。诊断标准HFNEF为EF20.50,HFREF＜0.50,

还再将患者分为社区患者（当地居民）或外地患者（根据居住地邮编号）。

结果：15年间总共有6076名心衰患者出院，97%为白人患者。30

天内用二维超声心动图进行检测，数据可用的有4596人（占76%）。其

中，53%为HFREF（N=2429）,47%为HFNEF（N=2167）eHFNEF

组中冠心病和瓣膜病的比例均低于HFREF分别为52.9%vs.63.7%,2.6%

vs.6.5%,P值均＜0.001。入院时二组的血清肌肝水平和糖尿病患者比例

相似，P值均＞0.05。

HFNEF患者的二匕例在15年间呈增加趋势,以连续三个5年为一围

期，其平均比例为38%、48%和54%,这与入院的HFNEF患者增加，

而HFREF患者无明显变化有关。年龄校正后，这种远期趋势无实质性改

该研究为一大规模基于人群的队列研究对象为1999年4月1日至

2001年3月31日加拿大Ontario省103所医院的9945名住院患者。

最终入选2802名患者，出院均诊断为心力衰竭，并采用二维超声心动图

评估射血分数。患者分为三组，EF<40%为射血分数降低组(1570人，

占56%),EF40%-50%为临界射血分数心力衰竭组(352人，占13%),

EF>50%为射血分数保留的心力衰竭(HFPEF,880人，占31%)。对

其中EF<40%和EF>50%的二组进行了详细的研究。主要终点为心衰住

院后全因死亡，次整点包括30天内死亡和1年内因心衰再次住院。其

他次要终点为住院并发症发生率，包括心肌梗死、住ICU、肾脏衰竭、低

血压、休克和需器械通气治疗。

结果:31%患者EF>50%与HFREF相比,HFPEF患者年龄更大;75

岁vs.72岁,P=0.001),女性患者更多(66%vs.37%,P=0.001),高

血压发生率显著增高(55%vs.49%,P=0.005)，房颤发生率显著增高

(31.8%vs.23.6%,p=0.001)，慢性阻塞性肺部疾病也显著增高(17.7%

vs.13.2%,P=0.002)oHFPEF患者其他可控制的心脏危险因素明显较少,

包括吸烟、糖尿病和高脂血症。周围血管疾病、心绞痛、先前患心肌梗死

和做过冠脉搭桥的发生率也较低。

现病史和临床体征二组相似,HFPEF与HFREF相比，急性肺水肿、

突发性夜间呼吸困难的发生率较低，但S3心音和双下肢踝部水肿发生率

较高。

EF>50%组EF<40%组相比校正后30天死亡率无显著差别5.3%

vs.7.1%,P=0.08),1年死亡率亦无显著差别(25.5%vs.22.2%,P=0.07),

既使校正后也无显著差别(RR1.13,00.94-1.36^=0.18)。因心力衰竭

再次住院及住院期间的并发症二组间也无差别。

4《从欧洲心力衰竭调查看左室功能保留的心力衰竭与左室功能降低患者

间的差别》[4](2004年)

欧洲心力衰竭调查是在2000年3月至2001年5月期间进行的调查,

包括24个欧洲国家，115家医院心血管内外科的10701名连续出院和死

亡的心力衰竭患者。研究对欧洲心力衰竭患者的数据进行了再分析，入选

其中行左室功能测定的6806名患者，将他们分为左室收缩功能不全(left

ventricularsystolicdysfunction,LVSD)占54%,和左室功能保留

(preservedleftventricularfunction,PLVF),占46%O二组相比较,

PLVF比LVSD平均年龄大4岁(71±12vs.767±13p〈0.001)，女性更

多(55%vs.29%,p<0.001),高血压更多(59%vs.5O%,p<0.001),

房颤也更多(25%vs.23%,p<0.001),而心肌缺血性疾病LVSD更常

见16%vs.14%,p<0.02)，肾功能不全二组间无显著性差别(5%vs.6%,

p<0.001)o

多变量分析显示LVSD是死亡的独立预测因子，但没观察到PLVF和

LVSD之间治疗差别对死亡的影响。在药物治疗方面PLVF组患者除钙拮

抗剂使用比例比LVSD组明显高外(28%vs.16%,p<0.001),ACEI、

ARB、受体阻滞剂、硝酸酯、螺内酯、他汀等都显著较少。二组中的大

多数患者都接受利尿剂治疗(87%vs.85%,p=0.01),应用最多的是襟

利尿剂(91%vs,93%,p=0.01)。PLVF和LVSD的主要临床表现不同,

但死亡率和内科疾病发生率二组较高，随访12周时的全因死亡率，LVSD

患者比PLVF患者更高(12%vs.10%,OR135,95%,CFI.13-1.62)。

5《左室收缩功能保留的心力衰竭：流行病学、临床特点和预后》[5](2004

年)

该文章对多项有关HFNEF的流行病学和临床研究进行了汇总分析。

例如用二维超声心动图进行横断交叉研究，纳入的10项研究均在欧美国

家进行。尽管每项研究的人数多少、年龄大小、判断CHF的方法